腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的手术技巧

朱洪儒

【摘要】 目的：分析嵌顿性输尿管上段结石患者采用腹腔后腹腔镜输尿管切开取石术治疗的临床效果，总结手术技巧。方法：选取笔者所在医院36例嵌顿性输尿管上段结石患者，所有患者采用腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗，回顾性分析所有患者治疗效果。结果：本次36例患者均顺利完成手术，中途没有1例患者转为开放手术，平均手术时间（57.4±22.3）min，平均术中出血量为（37.3±8.9）ml。患者术后4 d将导尿管拔除，术后住院时间平均（10.7±0.9）d。术后常规留置双J管两个月，有1例患者留置F6双J管出现血尿、腰胀、尿频等症状，经过相应处理后临床症状得到缓解。术后经过4～12个月随访，通过静脉尿路造影检查、KUB检查以及B超检查表明无输尿管狭窄症状，也没有发现患者复发，有2例患者出现肾盂轻度扩张症状。结论：嵌顿性输尿管上段结石患者采用腹腔后腹腔镜输尿管切开取石术治疗可取得良好的临床效果，安全有效，患者手术成功的关键技巧就是术中精确定位结石，并且巧妙缝合输尿管壁。

【关键词】 嵌顿性输尿管上段结石； 腹膜后腔镜输尿管切开取石术； 手术技巧

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.067 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）02-0123-02

目前临床主要采用输尿管镜碎石术（URL）、腹腔镜输尿管切开取石术、体外震波碎石术（ESWL）及经皮肾碎石术（PCNL）等方法治疗输尿管上段结石[1]。但是临床如果采用ESWL治疗嵌顿性输尿管上段结石患者会有一定难度，而采用PCNL治疗很容易出血，而且主要是用来处理第四腰椎以上结石和肾内复杂结石；采用URL治疗，术中结石极易上移而使肾盂内残留结石[2]。后腹腔镜输尿管切开取石术是目前临床治疗嵌顿性输尿管上段结石患者的主要手段，成功率比较高，在嵌顿性输尿管上段结石治疗中具有明显优势[3]。为了进一步探讨分析嵌顿性输尿管上段结石患者采用腹腔后腹腔镜输尿管切开取石术治疗的临床效果，本文回顾性分析了笔者所在医院36例患者的相关临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的所有入选对象选自2014年1月-2016年1月在笔者所在医院就诊的36例嵌顿性输尿管上段结石患者，所有患者均表现出酸胀不适、腰部疼痛等症状，并没有肾绞痛病史或者明显的肉眼血尿。本次36例患者中男28例，女8例；患者年龄20～79岁，平均46.7岁。结石部位：左侧23例，右侧13例；患者病程最长10年，最短3个月，平均37.8个月。术前本次36例患者全部接受静脉尿路造影（IVU）、泌尿系B超、CT尿路成像等检查确诊。

1.2 方法

本次36例患者术中均采用全麻处理方式，待患者麻醉成功后取患者右/左侧卧位，适当垫高腰部，常规消毒铺巾。在患者腰三角腋后线处行一道2 cm左右的A孔，术者右手食指深入患者腹膜后间隙中进行分离，将自制气囊置入到腹膜内，注气600 ml，保留5～10 min左右将气囊取出。同时，在患者腋前线肋缘处行一道0.5 cm左右的切口（B孔），置入5 mm Trocar，以相同的方法在患者腋中线骼前上嵴上方2 cm左右置入10 mm Trocar（C孔）。在C孔的地方放置窥镜，然后建立人工气膜。通过A孔、B孔分别置入相应的操作器械，准确辨认腰大肌，将Geratas筋膜切开，在腰大肌前肾下极水平找到输尿管，游离输尿管至结石段，在结石段中上1/2处向近端切开输尿管，将结石取出。腹腔镜下经输尿管切口置入F6双J管，采用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，确保不会漏尿。检查手术野无活动性出血症状，后腹腔放置一根引流管，仔细清点手术器械、敷料等没有失误后，逐层缝合穿刺口，结束手术。

2 结果

本次36例患者均顺利完成手术，中途没有1例患者转为开放手术，平均手术时间（57.4±22.3）min，平均术中出血量为（37.3±8.9）ml。患者术后4 d将导尿管拔除，术后住院时间平均（10.7±0.9）d。术后常规留置双J管2个月，有1例患者留置F6双J管出现血尿、腰胀、尿频等症状，护理人员给予适量哈乐、舍尼亭口服，并且叮嘱患者平时多饮食，注意休息，都得到缓解。

术后经过4～12个月随访发现，通过静脉尿路造影检查、KUB检查及B超检查表明无输尿管狭窄症状，也没有发现患者复发，有2例患者出现肾盂轻度扩张症状。

3 讨论

现阶段，输尿管切开取石术已经成为临床治疗输尿管上段结石的首选，手术治疗方式比较多，采用腹腔镜输尿管切开取石术会有比较严格的适应证[4]。具体表现在以下几个方面：（1）结石的质地比较硬（CT值>1000 Hu）、体积比较大（直径>1.0 cm），停留或者嵌顿在输尿管内的时间在8周以上，附近包裹着炎性息肉。（2）经过URL治疗或者ESWL治疗失败。（3）伴有严重迂曲、输尿管上段狭窄、肾盂输尿管连接处先天性狭窄患者[5]。腹腔镜输尿管切开取石术主要包括后腹腔、经腹腔这两种不同的路径，其中经腹入路的主要优势是视野良好，而且操作空间比较大，但是术中会出现脓液，而且尿液也极易直接进入到腹腔中，这样会在很大程度上影响肠管、腹腔脏器，特别是如果术后并发尿漏非常不利于肠功能恢复[6]。虽然经后腹腔这种途径的操作空间比较小，但是可以不需要游离肠管的情况下将输尿管直接暴露出来，可以更快、更精确的对结石进行定位。为此，笔者个人观念提议嵌顿性输尿管上段结石患者最好是选择后腹腔路径。目前，临床已经有很多学者经过实验研究证实[7]，相对于传统腹腔镜手术来说，单孔腹腔镜输尿管切开取石术的切口更小，患者术后瘢痕并不明显，可以达到很好的美容效果。

腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术想要取得成功的关键两点就是精确定位结石以及缝合输尿管壁、置入双J管。（1）术前一定要指导患者接受IVU、B超等相关常规检查，找到结石的具体位置，明确结石和肾脏下极之间的关系。术中应该紧贴腰方肌外缘，将其和相连圆锥外侧筋膜切开，然后在患者腰大肌前将肾筋膜后层切开，找到输尿管，通常结石在的输尿管会有一定程度增粗，可能上段输尿管会有所扩张，但是下段输尿管管径是正常的。进行输尿管游离的过程中，应该在结石上方采用输尿管抓钳进行控制，避免结石偏移到腎盂处。假如不能直接找到结石段输尿管，可以向上顶起肾脏下极，或者向下游离肾脏下极，一直到准确找到结石段输尿管为止[8]。如果很难准确区别输尿管和同侧生殖血管，可以进行机械刺激，在输尿管观察下也可观察到蠕动现象。（2）输尿管壁缝合的过程中最好是采用剪断缝合方式，控制缝线长度在15～16 cm。采用间断缝合的方式更有利于使输尿管保持畅通，尽可能防止输尿管出现狭窄现象。如果缝线太长极易盘绕在狭小的后腹腔中，不利于术者进针、打结，如果缝线太短又需要经常更换缝线，这样会对手术速度造成很大的影响。通常第一针选择在输尿管切口近端，打结以后可以稍微将尾线留长，第二针可以将上一针尾线提起来，增强输尿管壁张力，更有助于缝合。缝合输尿管的过程中，应该尽可能使腹腔镜镜头向输尿管壁切口靠近，局部进行放大后在肉眼直视下进行缝合。其次，缝合输尿管壁切口的过程中，一定要合理控制针距、边距，千万不能太短、太长或者太密，不然极易导致术后狭窄。置入双J管的过程中，有单导丝法和双导丝法两种方法：（1）单导丝法，以双J管盲端为膀胱端，在体外自开口端放入金属导丝硬头使其伸直，由Trocar口放入腹膜后腔隙，两把分离钳交替钳夹下由输尿管切口向膀胱端放入，约25 cm后一边退导丝一边继续向膀胱端推管至仅露头端，后再调整双J管头端弯曲后向肾盂端置入约5 cm。（2）双导丝法，在体外分别将两段预先裁剪好的导丝由侧孔插入到F6双J管的膀胱端以及肾盂端，由Trocar口放入腹膜后腔隙后将双J管通过输尿管切口置入到输尿管中，近端应该直达肾盂，远端应该置入到膀胱内，然后将导丝拔除。因输尿管上段结石位置较高，向膀胱端置入较为困难，而向肾盂端放置相对简单，单导丝法操作简便，本组患者均采用单导丝法放置。

本次研究结果表明，所有患者都顺利完成手术，没有1例患者中途中转开放手术，而且患者术后并没有出现明显并发症，术后经过随访发现无输尿管狭窄症状，也没有发现患者复发。由此可见，嵌顿性输尿管上段结石患者采用腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗是安全、有效的。

综上所述，嵌顿性输尿管上段结石患者采用腹腔后腹腔镜输尿管切开取石术治疗可取得良好的临床效果，安全有效，患者手术成功的关键技巧就是术中精确定位结石，并且巧妙缝合输尿管壁。

参考文献

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[3]郝海峰，权昌益，李刚，等.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜肾盂输尿管切开取石术的对比研究[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（9）：648-651.

[4]田生平，许汉标，杨伟忠，等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗困难的输尿管中上段结石[J].中国微创外科杂志，2011，11（8）：715-717.

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[6]庞昆，李维国，邵怡，等.开放术与腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的比较[J].现代泌尿外科杂志，2012，17（4）：407-409.

[7]林国兵，陈军，吴忠标，等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石43例分析[J].现代实用医学，2012，24（4）：464-465.

[8]郑俊彪，李建辉，王峻，等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石[J].中国微创外科杂志，2015，6（6）：553-576.

（收稿日期：2016-09-24）