胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及其策略探讨

陈泉

【摘要】 目的：探究胫骨平台骨折术后高度丢失原因及其策略。方法：随机选取笔者所在医院2014年7月-2015年7月收治入院的胫骨骨折手术患者176例作为本次研究的观察对象，回顾性分析本组患者临床病例资料，分析总结术后胫骨平台高度丢失发生率，进一步分析导致该结果的原因，并探讨出针对性防治对策。结果：通过对本次研究选取的176例胫骨骨折患者术后随访观察1～2年，结果发现，其中有33例患者出現胫骨平台高度丢失，发生率为18.75%。通过进一步分析发现，导致胫骨骨折术后胫骨平台高度丢失的原因主要有内固定的方式不当、术后功能锻炼不当、负重过早、附膝结构损伤、合并其他内科疾病、植骨不当等，其中前三种是常见的原因。结论：临床在处理胫骨骨折患者时，应在软组织条件允许下满足解剖复位，并充分植骨，予以适合的内固定，同时在其在非负重的情况下进行功能锻炼，继而促进骨折恢复。

【关键词】 胫骨骨折术后； 胫骨平台； 高度丢失； 原因分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.051 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）02-0096-02

胫骨平台由于其解剖和生物力学的特点，其在受到直接及间接暴力伤后极易出现骨折、塌陷等情况，其是目前骨科临床中常见的关节内骨折[1]。并且随着社会经济的发展，交通事故发生率逐渐增加，胫骨骨折的发生率也逐年上升，病情严重者可导致半月板及韧带损伤，进一步导致膝关节功能受到严重的影响[2]。大多数患者需要接受手术治疗，有效切开，解剖复位及生物学固定等，但术后部分患者未达治疗合格的标准，如胫骨平台高度丢失就是胫骨骨折术后常见的情况，其严重影响患者膝关节的功能和稳定性，持续存在可出现膝关节强直、膝内外翻及其他并发症，导致患者的生活质量急剧下降，并给家庭造成沉重的经济负担和心理负担[3]。本次研究特针对胫骨平台骨折术后高度丢失原因进行分析，并提出有效处理对策，详细分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取笔者所在医院2014年7月-2015年7月收治入院的胫骨骨折手术患者176例作为本次研究的观察对象，回顾性分析本组患者临床病例资料，其中男145例，女31例，年龄20～79岁，平均（45.34±3.05）岁。致伤原因：交通事故伤119例，摔伤42例，高处坠落伤6例，其他9例。开放性骨折34例。按照Schatzker分型包括：Ⅰ型27例，Ⅱ型45例，Ⅲ型21例，Ⅳ型19例，Ⅴ型48例，Ⅵ型16例。所有患者均表示自愿参与研究。

1.2 方法

所有患者均采用手术治疗，针对短期内患肢肿胀较为明显的患者，以及合并有下肢血管损伤、小腿筋膜间室综合征、神经损伤等情况的患者，应实施急诊手术治疗。手术之前予以X线、MRI及下肢血管造影等检查，然后予以切开复位内固定治疗。针对择期手术的患者，在患者入院后进行止血、皮肤冰敷、脱水、激素等治疗，并予以石膏固定。优先处理对患者生命危害较大病症，待肿胀及患者的病情基本稳定后，实施切开复位内固定治疗。手术方式，（1）膝前外侧单切口单钢板法：患者平卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉，在患者大腿近端近腹股沟处采用气囊止血。胫骨外侧髁上缘做手术切口起点，作长约15 cm切口，后向外剥离胫骨平台，暴露外侧关节，进行平台复位。（2）膝内外侧双切口双钢板法：膝前外侧切口基础上，在膝内后侧缘作弧形切口，约10 cm，逐层切开，沿腓肠肌内侧与半膜肌之采用双钢板螺钉内固定。（3）膝前正中切口双钢板法：在膝前正中做一切口，髌上2 cm经髌骨正中和胫骨结节至胫骨干中上段，作约18 cm的切口，顺次切开，复位胫骨内侧平台，结合影像学结果，进行骨折复位内固定。注意在手术的同时还应注意韧带和半月板损伤的处理。

1.3 统计学处理

应用统计学软件SPSS 18.0对本次研究所得数据进行统计学分析处理；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同骨折分型胫骨平台高度丢失情况

通过1～2年的随访观察，平均（15.35±4.13）个月。本组患者中共有33例（18.75%）患者发生胫骨平台高度丢失，其中14例患者发生轴向对位不良，角度>5°，13例患者出现平台高度塌陷，3 mm以上，且6例患者出现轴向对位不良合并平台高度塌陷，见表1。

2.2 胫骨平台骨折术后高度丢失原因

通过对发生胫骨平台高度丢失患者进行进一步分析发现，导致高度丢失的原因有：内固定的方式不当、术后功能锻炼不当、负重过早、附膝结构损伤、合并其他内科疾病、植骨不当等，其中前三种是常见的原因，详细分析结果见表2。

3 讨论

胫骨平台骨折作为骨科临床中较为常见的一种骨折类型，同时还可能伴软组织损伤，所以大多数患者的病情较为复杂，该类骨折已经给患者造成较大的影响。虽然目前临床中针对不同类型的胫骨平台骨折均制定了相应的手术及骨折固定的方式，但鉴于其复杂的情况，临床尚未统一明确的标准[4]。目前临床用于该类骨折的治疗方法，如有限切开、直接复位、间接复位及生物学固定等。但有部分患者在术后发现并未达标，如出现骨折复位欠佳、力线偏歪、胫骨平台高度丢失等情况，继而导致患者的膝关节功能受到严重的影响，严重者出现膝关节强直及膝内外翻等并发症，无疑对患者的正常生活和工作造成影响。通过本次研究发现，导致胫骨平台高度丢失的原因有很多，其中最常见的有内固定的方式不当（27.27%）、术后功能锻炼不当（30.30%）、负重过早（21.21%），此外，附膝结构损伤、合并其他内科疾病、植骨不当等也可导致胫骨平台高度丢失。以下特针对上述原因及措施展开探讨。

3.1 内固定选择及位置不当

胫骨平台骨折属于关节内骨折，其受股骨双髁压力及腓肠肌、股四头肌、腘绳肌和韧带的收缩力，因此其需要坚固的内固定支撑。目前临床用于胫骨平台骨折内固定的方式很多（如T形钢板、空心加压螺钉以及近几年新出的锁定钢板和LISS钢板等）。临床认为Ⅰ型骨折可采用单纯拉力螺钉固定，Ⅱ型和Ⅲ型可采用外侧皮质支承钢板和螺钉固定；Ⅳ型可用内侧支撑钢板和螺钉固定；Ⅴ型可用双钢板固定；Ⅵ型可通过拉力螺钉联合支撑钢板固定。所以临床应根据患者骨折的具體情况选择合适的内固定方案。有研究者表示，Ⅱ型以上的骨折需要联合支持钢板和植骨，而Ⅴ型以上的骨折则需要采用双侧钢板固定联合植骨[5]。

3.2 术后功能锻炼不当

胫骨平台骨折手术患者，术后可能由于疼痛导致内心的恐惧，不愿进行关节功能的锻炼，长期不活动导致下关节粘连及僵硬，甚至可出现肌肉萎缩，最终导致患肢关节的功能受到严重的影响，所以固定坚固后，且伤口并未出现并发症的情况下，应鼓励患者早期进行活动，一般在术后2～3 d即可开始。通常情况下患者在术后1周膝关节可完全伸直，且屈曲的范围能够达到正常功能的90%。术后早期适当的功能锻炼能够促进肿胀消退，并有效避免膝关节粘连发生，同时还能防止僵硬。并且肌肉、关节囊及韧带收缩，能够促使骨折端新生血管以及骨痂的形成，继而促使骨折愈合[6]。

3.3 过早负重

胫骨平台骨折术后患者负重的时间不宜过早，临床要求必须在手术结束后14周之前不允许负重，主要是由于胫骨平台大多是由松质骨组成的，所以过早负重可能导致关节面再次塌陷，严重者甚至可能出现内固定断裂。胫骨骨折术后患者的康复治疗应根据患者骨折类型及骨折恢复的情况进行，术后早期主要通过牵引力下功能锻炼，而晚期开始负重锻炼。术后1～2周进行踝关节屈曲及股四头肌主动收缩锻炼，3～4周则开始手法膝关节屈曲锻炼，5周以后逐渐加大屈曲的角度，6～8周可使膝关节屈曲的高度在90°以上，并且在3个月以内进行拍片复查[7]。

3.4 附膝结构损伤

术后探查半月板及交叉韧带和副韧带等重要的结构，并在骨折内固定完成后再次检查。若出现术后不良导致术后关节不稳定，继而出现高度丢失的情况，针对半月板损伤以及副韧带损伤等均应采用一期修复，为早期关节功能锻炼提供有力条件[8]。

3.5 其他内科疾病

胫骨骨折患者中大多数为中老年人，骨质疏松是老年人常见的，也是导致胫骨平台高度丢失的重要原因，所以在实施治疗的过程中，还应针对除骨折以外的疾病进行规范性治疗，如糖尿病会导致患者营养不良，并能造成骨质大量丢失，此外，感染也是导致骨质丢失的重要原因之一，一旦发生感染，将会导致植骨吸收，继而导致内固定松动，最终导致平台高度丢失。所有处理手术治疗外，还应适当予以抗生素预防治疗[9]。

综上所述，径路平台骨折术后平台高度丢失的原因有很多，最常见的为内固定方式不当、术后关节功能锻炼不当及过早负重等，此外，还受附膝结构损伤、合并其他内科疾病、植骨不当等因素的影响。所以在对该类骨折患者实施治疗时，应根据患者骨折的具体类型和严重程度选择合适的内固定方式，并早期在非负重情况下实施功能锻炼，同时还应针对其他合并症进行处理，并预防感染。继而促进骨折愈合。

参考文献

[1]姜渤，吕晗，陈林林，等.胫骨平台骨折术后关节面高度丢失原因分析[J].中国冶金工业医学杂志，2011，28（3）：280-281.

[2] Ha K Y，Kim Y H.Risk factors affecting progressive collapse of acute osteoporotic spinal fractures[J].Osteoporosis International：a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA，2013，24（4）：1207-1213.

[3]余黎明，詹瑞森.影响胫骨平台骨折手术疗效的相关因素分析及其对策[J].医学临床研究，2008，25（9）：1585-1587.

[4] Song X，Wang W，Yan Y，et al.Clinical effect evaluation of percutaneous vertebroplasty combined with the spinal external fixator for the treatment of osteoporotic compressive fractures with posterior vertebral defect[J].European spine journal：official publication of the European Spine Society， the European Spinal Deformity Society， and the European Section of the Cervical Spine Research Society，2014，23（12）：2711-2717.

[5]李忠，刘雪涛，李振，等.胫骨平台骨折术后高度丢失的原因与防治[J].实用医药杂志，2012，29（12）：1078-1079.

[6]王秋根，王家林，陆晴友，等.胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及对策[A].第十届全国骨与关节损伤学术会议论文汇编[C].2004：117-121.

[7]范世革，杨青松，冯克高，等.胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及预防对策[J].中国医学导报，2008，8（2）：152-153.

[8]俞光荣，张世民，夏江，等.经后外侧入路治疗胫骨外侧平台单纯后侧、后外侧骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（3）：207-211.

[9]蒋国华，周富根，吴永发，等.纳米人工骨在SchaterzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折解剖形态重建中的应用[J].第二军医大学学报，2010，31（6）：646-649.

（收稿日期：2016-09-20）