结构性嵌入：医养结合在社区居家养老中的实践逻辑

杨嘉莹

（中国社会科学院研究生院，北京102488）

·社会理论与社会建设·

结构性嵌入：医养结合在社区居家养老中的实践逻辑

杨嘉莹

（中国社会科学院研究生院，北京102488）

以结构性嵌入作为理论视角，从嵌入过程、嵌入特点、嵌入效应方面分析了Q社区开展的医养结合实践。医养结合的社区实践是医疗卫生服务结构性嵌入于居家养老服务体系的过程。在结构性嵌入过程中，基层医疗卫生服务具有可及性与不可替代性。通过长期的交往互动，医护工作人员与社区居民形成了信任的社会关系，然而也出现了嵌入过程中的缝隙化，体现为护理的不足。在此基础上，应从浅层次嵌入向深层次嵌入发展。作为服务对象的老年人，应由被动的接受服务向主动的自身保健、表达诉求转变。通过整合资源实现无缝隙嵌入的空间拓展。

结构性嵌入；医养结合；社区居家养老

2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下简称《意见》）正式发布，其标志着今后我国养老服务进入新的发展阶段。探索医疗卫生与养老服务相结合的养老服务模式成为今后工作的重点。2016年5月，习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时再次强调，要推动老龄事业全面协调可持续发展，构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。在我国老龄化问题日益突出的背景下，医养结合新型养老服务模式是在健康老龄化的全球发展战略下的具有中国特色的实践探索［1］。其中，以社区为依托，开展社区层面的医养结合实践具有共识性，被认为是缓解机构养老压力、提高老年人生命质量的有益尝试。

关于医养结合的内涵，目前大部分学者将医养结合作为一种新型养老服务模式。例如，刘稳等人认为，医养结合养老服务模式区别于传统模式下单一生活照料服务，重新审视养老各项服务间的关系，将满足老年人医疗卫生服务需求放在更重要位置［2］。田珍都指出，医养结合就是将医疗和养老资源有机结合，为老年人提供医疗、护理、康复、养老等综合服务的新型养老模式［3］。鲍捷等人根据医养结合实践开展的不同平台，将医养结合分为家庭和社区中的医养结合、养老机构中的医养结合、医疗机构中的医养结合［4］。本研究也将医养结合视为一种新型养老服务模式，从结构性嵌入的视角出发，以Q社区的医养结合实践为例，来回答社区医养结合是如何实现的？社区医疗卫生服务与居家养老服务的结合点在哪里？社区医养结合的空间如何拓展？试图呈现出医养结合在社区居家养老中的实践逻辑。

一、结构性嵌入概念的解读

嵌入性的概念，最早由波兰尼在《大转型：我们时代的政治与经济起源》中提出。波兰尼的“嵌入性”理论主张，经济不是自足的，而是从属于政治、宗教和社会关系的［5］。在此之后，格兰诺维特对“嵌入性”进行了系统论述，他的嵌入性观点强调，具体的关系以及关系结构能产生信任、防止欺诈［6］。格兰诺维特的嵌入性观点被视为关系性嵌入与结构性嵌入。关系性嵌入主要强调网络的关系特征，结构性嵌入主要强调网络内主体的结构特征［7］。与以单一双边纽带为基础的关系性嵌入相比较，结构性嵌入扩展每一双边关联至结构中的个体或团体实现系统性的联结［8］。由此看来，结构性嵌入是在关系性嵌入的基础上，将经济行动嵌入于更为复杂的社会网络结构之中的。格兰诺维特之后，嵌入性的概念被广泛用于解释社会现象。亚力山德罗·波茨提出，嵌入者可以是理性，可以是结构（关系），可以是人，被嵌入者则可以指社会的经济社会文化结构，这样，嵌入者与被嵌入者概念具有相当大的弹性，从而使嵌入性的概念具有了理论迁移的潜力，为分析社会问题提供了新的扩展空间［9］。

在社会科学研究中，嵌入性更加具有结构特征。王思斌在《中国社会工作的嵌入性发展》一文中指出，嵌入是某一事物进入另一个事物之中的过程和状态，嵌入不能简单理解为在甲中有乙，嵌入强调了结构性［10］210。结构性嵌入的特点是一个事物（结构）进入另一个事物（结构）中时，不是简单的内置于另一事物（结构）之中，而是带有着这一事物（结构）复杂的社会关系［10］210。 基于此，本文用结构性嵌入的理论对社区中的医养结合实践进行解读。本文认为医疗卫生服务与居家养老服务是两个相互独立的事物（结构），因为医养结合的新提法而需要重新审视两者的关系，社区层面的医养结合实践具有结构嵌入性，医疗卫生服务结构性嵌入于社区居家养老服务体系之中，在嵌入的过程中，规范、制度以及文化等要素套嵌在一起，形成了复杂的关系系统，对行动者的社会行为产生直接或间接的影响。

二、结构性嵌入的过程分析

结构性嵌入的过程是一个事物（结构）进入另一个事物（结构）中去的过程。由于社区医疗卫生服务进入居家养老服务网络具有被动性与后置性，因此Q社区医养结合实践的过程，可以视为医疗卫生服务结构性嵌入于居家养老服务体系中的过程。

（一）“医”与“养”的结合过程

Q社区是一处兴建于20世纪50年代的老居民住宅小区。目前Q社区服务的1800多位65岁以上的老人分散居住在一平方公里范围内的38栋多层和高层楼房中，其中80岁以上高龄老人348人，不能自理和半自理老人30人。①资料来源：Q社区建设协会官网。Q社区的老龄化问题由来已久，早在20世纪80年代，Q社区的养老问题已经让社区居委会力不从心。随着改革开放，人们由单位人回到了社会人（社区人），社区承担了所在辖区范围内人们的养老、生活照料等任务。作为自治组织的社区居委会没有资质成立敬老院。为了可以成立社区内的敬老院，解决老人吃饭问题，Q社区居委会于1984年集中社区内50个服务单位，注册了Q社区建设协会，将招待所改造成了敬老院。Q社区建设协会的成立为社区开展居家养老服务奠定了基础。

Q社区卫生服务站于1997年成立，采取三级管理模式，F医院、Y街道社区卫生服务中心分别作为其一级与二级管理单位。Q社区卫生服务站的医疗卫生服务范围涵盖常住人口3 007户，共为8 800人提供健康管理。②资料来源：Q社区卫生服务站官网。目前Q社区卫生服务站有全科医师3名，全科护师3名，财务人员1名，针灸理疗师 1名，按摩师 1名，牙防医生、护士各1名，共11名工作人员。③资料来源：Q社区卫生服务站官网。Q社区卫生服务站与Q社区建设协会（Q社区居委会）最初是两个独立的组织，居委会是基层自治组织，接受街道的管理指导。社区卫生服务站属于基层医疗卫生服务机构，受到多级医疗部门的监督管理。社区卫生服务站与社区居委会开展工作不存在交集，双方是相对独立的结构系统。

Q社区的医养结合实践始于2004年，之所以是社区医疗卫生服务结构性嵌入于居家养老服务体系，原因在于Q社区居家养老服务成型较早，在“医”与“养”的结合过程中，Q社区医疗卫生服务嵌入于社区居家养老服务体系具有一定的被动性与时间置后性。2004年，Q社区建设协会发挥主导作用，整合社区内的医疗、家政、敬老院、志愿服务等资源，将社会居委会、社区卫生服务站、街道敬老院、社区培训部、社区同心物业、社区家政服务、社区服务站等串联起来，首创无围墙敬老院，由此形成了“普惠型”居家养老服务网络。“医”与“养”的结合发端于此。在居家养老服务网络中，Q社区建设协会处于网络的枢纽地位，它将社区中相对独立的资源点，以网络化的形式联结起来，建立了点与点之间的贯通、交错。社区医疗卫生服务作为其中的一个点，在社区建设协会的牵头下，与社区居家养老服务体系相联结，并将自身的关系系统（结构）带入其中，与其他的关系（结构）相互嵌套。在这个过程中，体现出了医疗卫生服务嵌入于居家养老服务体系的结构性特征。

（二）“医”与“养”的结合点

医疗卫生服务结构性嵌入于居家养老服务体系的过程中，“医”与“养”的结合点落在了Q社区卫生服务站为社区的居民开展家庭签约式服务、健康教育、老年健康管理等医疗卫生服务上。除此之外，Q社区卫生服务站也与社区内两所敬老院相对接，医疗卫生服务与机构养老有机结合。

赵护士长在接受访谈时具体介绍了社区服务站的工作内容。“Y街道社区卫生服务中心是我们的上级，其下面有9个站，但只有我们站带着两个敬老院”。“我们上午的工作主要是为老年人体检、及时出诊服务。有的老年人行动不便的，我们就得上门去服务。下午的时候，也会做老年体检，整理一些健康档案，新建档案。有时候每个月还做健康教育和一些计划生育的活动。”

关于家庭签约式服务，赵护士长这样说：“这个也叫家庭医生式服务。每个家庭每个人都要签家庭医生。签了以后，这个病人来看病的时候，医生会给他一个预约单。拿着预约单到窗口挂号，医生会优先给他治疗。家庭签约管的不仅是这一个人，还把这一个家庭都覆盖了。他家里的问题，都归这一个专门的医生和护士管，还有一个防保人员，三个人是一个团队。”

针对老年人的慢性病、高危人群的管理，赵护士长介绍说：“针对辖区老人，首先是慢性病管理。对于高危的老年人，我们定期举办健康教育和一些户外活动。我们还有家庭保健员的培训，在这个家庭找一个脑子清楚、文化层次高一点的人，作为这个家庭的家庭保健员，对他进行培训，让他把这个知识带回家里去。每年差不多培训9到10个，现在已经培训了100多人了。”

Q社区的医养结合实践历经10余年，社区卫生服务站由最初的开展基本医疗卫生服务延伸到家庭签约式服务、培养家庭保健员等多元化的居家医疗卫生服务。医疗卫生服务不再仅限于前来就医的患者，而是将触角扩展延伸到了社区的每个家庭。社区卫生服务站并非简单地与社区居委会开展合作，而是直接嵌入于居家养老服务体系之中。但这种结构性嵌入是浅层次的嵌入，因为在结构性嵌入过程中，依然存在护理欠缺、医疗资源不足等问题，需要以互惠为基础，通过政策环境推动医疗卫生服务结构性嵌入的主动性。

三、结构性嵌入的特点分析

（一）嵌入的本土化特征

在复杂的社会事实中，嵌入过程并非表现为同一种模式，而是由于受到嵌入对象所处的环境、文化、体制等因素的影响，嵌入过程呈现出具有本土化特征的不同方式。在Q社区医养结合的实践中，医疗卫生服务结构性嵌入于居家养老服务体系的过程，也与所在社区的文化传统、社会关系网络、社区资源相互勾连，呈现出不同于其他社区医养结合实践的独特特征。Q社区的医疗卫生服务实质上嵌入于一个较为成熟的居家养老服务体系中，在嵌入过程中，医疗卫生服务与社区中形成的人际关系网络、丰富的养老资源相联结，加之社区中敬老爱老的文化传统的渗入，医疗卫生服务更好地发挥出可及性、延伸性的特点。

Q社区自20世纪50年代起，敬老爱老的文化传统一直保留至今。从20世纪80年代开始，Q社区就成立了社区建设协会，兴办敬老院，解决老年人饮食、养老问题。2004年Q社区首创的无围墙敬老院将社区中可利用的爱老资源结合起来，成立爱心志愿者服务队，开展“小老人带老老人”的帮扶服务。社区内的医疗卫生服务嵌入于成熟的居家养老服务网络中，并受到敬老爱老的社区文化传统的影响，使得医疗卫生服务得以较为顺利的展开。

在对社区老人田阿姨的访谈中，田阿姨介绍了她在社区卫生服务站就医的经历。“2013年的一天，早上8点，卫生站开门了，侯大夫来了，我就挂号，我说胸这特疼，侯大夫给我做了个心电图，他说田阿姨你赶紧上医院住院吧，你可能是心梗。到了医院以后，医生给我做了检查，吃了药，也就不疼了。医生让我住院，我说我不住院，我要回家。结果这一路，我共歇了五次，浑身出汗，出不来气。回家后，我听说救我的那个侯大夫知道了我不住院，跑到我家好几趟，但是我没回来，一直联系不到我。后来侯大夫把这事告诉了我们那个‘门长’，‘门长’也跑我们家一趟，当时我也没回来。后来我正好回来了，门长到我家，把侯大夫让我住院的事情一说，赶紧打了120急救，在医院监护室住了一个月，把命保住了。所以我说这个卫生站的大夫是很负责任的。”

社区卫生站的医生与社区的“门长”间的合作救了田阿姨。Q社区针对老年人的需求，以每个住宅单元门作为一个居家养老服务点，通过楼门组长、党员、以及社区志愿者结成的爱心助老帮扶队伍，将整个社区的养老服务点连接在一起。借助于Q社区成型的居家养老服务网络，将医疗卫生服务延伸到了家庭、个人。

（二）熟人社会的双重监督

嵌入性关系一旦建立，双方之间的沟通协调就要比保持距离型关系深入得多，并且要考虑双方的共同利益，形成关系约束机制［11］。社区是一个由熟人关系构成的生活共同体，在社区中，医生与患者之间不再是保持着一定距离的陌生人关系，而是双方在长期的互动接触中互相了解、彼此熟悉，并对社区有着较强依赖的“熟人”关系。因此，当医疗卫生服务结构性嵌入于居家养老服务体系中时，社区卫生服务站开展医疗卫生服务的质量与态度，不仅受到来自层级间的行政性监督，同时也受到来自社区居民的人情约束。

在与赵护士长的访谈中，能够反映出相比于大医院，扎根于熟人社会中的社区卫生服务站在开展医疗卫生服务时受到了来自社区居民的监督。因为这一无形监督的存在，社区卫生服务站的工作人员也与社区居民建立了更好的医患关系。

访问员：“咱们这边有‘医闹’这种现象吗？”

赵护士长：“很少很少，基本遇不到。”

访问员：“您觉得为什么呢？”

赵护士长：“可能还是这个人际关系处的比较好。大医院可能觉得，我给你打完针，你下回不见得来了。我们这儿呢，大夫看病，看的特别细，很多人在大医院检查完了，拿着报告都没问他们，直接拿回来让侯大夫给看看体检报告。侯大夫给他一项一项地细讲，包括我们这个董大夫、边大夫都一样。这个在大医院不可能做到，不可能说得那么细致。”

Q社区卫生服务站接受街道社区卫生服务中心、卫生局、药监局、卫计委等的多级管理监督。与此同时，也接受来自熟人社会中的社区居民、社区建设协会等“抬头不见低头见”的无形监督。在社区这样的人情往来的熟人社会中，医护工作人员服务态度的优劣、医疗水平的高低、责任心的强弱，都将成为居民们议论的谈资。社区卫生服务站与社区居民实质上结成了相互依赖的关系纽带。只有敬业的诊疗与耐心的服务态度，才能够获得社区居民的认可，社区的医护工作人员才能够更好地在这样的环境中工作与生活。

四、结构性嵌入的效应分析

（一）基层医疗卫生服务的可及性与不可替代性

在我国三级医疗卫生服务系统中，社区卫生服务站发挥着基层医疗卫生服务的作用，主要以常见病和慢性病的诊疗、公共卫生服务、计划生育等为主要职责，满足社区内居民的生病就医需求，缓解大医院看病贵、看病难的压力。社区卫生服务站因其地缘性以及服务的特定覆盖范围，因而更贴近人们的生活，具有大医院无法替代的可及性与便利性。

Q社区建设协会的王会长介绍了家庭病床的便利性。“那些不能动，去不了卫生站的失能老人，就给他们设立家庭病床。我们社区有十多个老人长期卧床，卫生站的工作人员拿着医疗本到家里给打针，或者做透析。医生是20块钱的出诊费。”王会长接着说：“我们无围墙敬老院只要有活动，社区卫生站的医生都是保驾护航的，都到现场设医疗点，老人出去旅游，医生也跟着去。”

因为社区卫生服务的便利性以及医护工作人员敬业的态度，所以社区居民更愿意选择在社区卫生服务站就医。田阿姨这样说：“总的来说，甭管是大夫，还是那些护士，还有其他的后勤工作人员，确实都挺辛苦的。”“为什么大伙都愿意在这儿看病，一个是离家近，而且还及时，服务态度又好，各科室还都有。这老年人和病人最看重什么啊？就是服务态度。耐心、认真负责、责任心强，这是最主要的。你如果总是唬弄，谁也不愿意在你那看病，对不对？所以你看一般大部分人都是在这儿看病。”

Q社区卫生服务站，集医疗、预防、科普、计划生育、双向转诊、健康管理为一体，设立全科、中医、牙科等科室，实行了家庭签约式服务，将医疗卫生服务送到了老年人家庭。并利用新的通信技术，建立医患微信群，探索医患沟通的新方式。Q社区卫生服务站进入老年社区，结构性嵌入于居家养老服务体系之中，其医疗卫生服务的触角延伸至老年人的家庭，为老年人以及社区居民提供多元化的医疗卫生服务。社区医养结合的实践，“医”是“养”的保障，而“医”的实现，社区卫生服务站是后盾。

（二）社会关系中信任的形成

滕尼斯认为，人类社会生活有两种表现形式：社区（共同体）与社会。社会是建立在目的、利益、契约之上并保持一定距离的社会共同体。社会体现的人际关系是冷漠、不信任、相互独立以及功利性。而社区（共同体）是由具有共同价值观的同质人构成的社会共同体，所表现出的是一种亲密无间、守望相助、富有人情味的社会关系［12］。以社区为平台的医养结合实践，也融入了社区（共同体）的特质。自1997年建站以来，Q社区卫生服务站的医护工作人员长时间扎根于社区，在与社区居民长期深入的互动交往、共同生活过程中，双方在情感认同的基础上逐渐结成较强的关系纽带，并建立亲密的社会关系，双方之间的信任由此形成。

Q社区卫生服务站的医护工作人员与社区居民建立的信任关系，来自双方长期的互动。医护工作人员敬业的精神、较好的服务效能，使得社区居民对于医护工作人员充分的信任。在社区这样一个共同体中，医护工作人员与社区居民之间，不仅是身份上的医患关系，而且更多的是亲密的私人关系，在彼此信任的社区社会网络中，守望互助的良好传统得以充分地展现。

（三）嵌入中的缝隙：护理的不足

一事物（结构）嵌入于另一事物（结构）的过程中，由于文化、机制、行动要素等原因，会出现嵌入中无法“严丝合缝”的问题，从而出现嵌入中的缝隙。嵌入中的缝隙，使得双方难以协同发挥出更大的整合优势。医疗卫生服务结构性嵌入于居家养老服务体系的过程中，嵌入的缝隙主要表现为护理的不足。

Q社区建设协会的王会长谈道：“建设协会现在主要是管老年这一块。老人养老现在遇到一些新的问题，像这个护工啊，怎么去跟进解决，这是咱们需要反映的问题。”

护理的不足，体现的是医疗卫生资源与居家养老需求的不匹配。社区中居家养老服务对于专业性护工的需求较大，然而社区中的护理工作交由社区卫生服务站的大夫或护士完成，同时承担好两种角色对于社区卫生服务站的工作人员来说力不从心，从而出现嵌入过程中的缝隙。护工资源的匮乏成为社区医养结合实践中的突出问题。

五、结构性嵌入的空间拓展

（一）基层医疗卫生服务的延伸

以社区为依托，探索医养结合的养老服务模式，首先的前提条件是我国的医疗卫生服务向基层倾斜，触角向家庭延伸。基层医疗卫生服务能否延伸至社区，能否嵌入于社区居家养老服务模式，也是国家与社会的博弈。鼓励基层自治组织的发展，鼓励其探索本土化的医养结合模式，正是“小政府，大社会”的体现。因此，社区层面开展医养结合的实践，社区卫生服务站应作为有力的后盾。已经有社区卫生服务站的社区，社区居委会发挥带头作用，主动构建医养结合式居家养老的服务网络；未建立社区卫生服务站的社区，可以由有关医疗机构向上级部门申请建立社区卫生服务站。政府可以使更多的医疗资源向社区基层倾斜，并开拓社区居家养老服务与医疗卫生服务之间的资源互惠空间。

（二）浅层次嵌入向深层次嵌入发展

从结构性嵌入的程度来看，目前社区层面开展的医养结合实践仍是浅层次的结构性嵌入，深层次的结构性嵌入还未实现。总体来看，社区卫生服务站的医疗卫生服务与居家养老服务依然处于相对独立性的状态。如果没有社区居委会的牵头和主导作用，社区卫生服务站嵌入于居家养老服务体系中的主动性很弱，这样很容易导致医疗卫生服务工作的开展流于形式。社区医疗卫生服务与社区居家养老服务之间的深入结合，由于需求量大，还需要顶层设计的推动，仅依靠社区居委会的力量，往往较难实现。未来医疗卫生服务结构性嵌入于居家养老服务体系的深层次发展，应从被动式的嵌入向主动式的深层嵌入发展，在双方互惠互利的基础上，社区卫生服务站为社区老年人及社区养老机构提供必要的医疗卫生服务。

（三）发挥老年人的主体能动作用

吉登斯指出，结构具有双重性：一方面，社会结构对人们的行动产生约束；另一方面，作为具有能动性的行动者，其行动也维持或重塑着社会结构。医疗卫生服务结构性嵌入于居家养老服务体系的过程中，作为行动主体的老年人，也对社区内医养结合的居家养老服务模式进行着结构重构。老年人不仅作为被服务对象，还应发挥其主体性，由被动的接受服务向主动的自身保健转变，掌握医学常识、锻炼身体、合理饮食、作息规律、保持心情舒畅等。老年人积极地与社区卫生服务站、居委会等互动、反馈，表达诉求。这样可以重新构建社区的医养结合结构空间。

（四）通过资源整合实现无缝隙嵌入

针对结构性嵌入过程中出现的缝隙化问题，需要整合社区中的医疗卫生服务资源与可利用的养老资源。通过顶层设计的推动，培养具有医疗护理知识、资质好的专业护工，并将专业护工人才引向社区卫生服务站，以弥补社区居家养老中护理不足的问题。可探索社区居委会与社区卫生服务站在更广阔的领域内的合作，减少双方互相扯皮的问题。依靠居委会的力量，解决基层医疗卫生服务场地、空间不足等问题。依靠社区卫生服务站的力量，为社区居民提供更加多元化的医养结合式居家养老服务。

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Abstract： Based on structural embeddedness theory， the paper analyzes the practice of combination of medical and elderly care in Q community from the view of embeddedness procedure，embeddedness characteristics and embeddedness effect．According to the paper， the practice of combination of medical and elderly care in Q community is the process thatmedical and health services are structurally embedded in the system of community home-based care services．In the process of structural embeddedness， primarymedical and health services demonstrate accessibility and irreplaceability in Q community．Medical staffs and community residents build trust for long-term contact．However， there appears a gap， nursing deficiency， in the process of structural embeddedness．Therefore， the paper proposes that it is necessary to improve the degree of structural embeddedness from superficial embeddedness to deep embeddedness and the elderly， as service objects， should transform into subjects of self-care and rights claim．In the meanwhile， we should make up the gap in the process of structural embeddedness through resources integration．

Key words： structural embeddedness；combination ofmedical and elderly care；community home-based care services

［责任编辑：唐魁玉］

Structural Embeddedness：A Research of Combination of M edical and Elderly Care in Community Home-based Care Services

YANG Jia-ying
（Graduate School，Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 102488， China）

C913

A

1009-1971（2017）05-0060-06

2017-06-23

杨嘉莹（1990—），女，辽宁沈阳人，博士研究生，从事社会政策与社会保障研究。