肿瘤患者PICC相关性血栓发生的危险因素及预防研究进展

倪婷婷，何倩颖

（1.四川大学华西医院 麻醉手术中心，四川 成都 610041；2.成都市第一人民医院 心血管内科，四川 成都 610000）

肿瘤患者PICC相关性血栓发生的危险因素及预防研究进展

倪婷婷1，何倩颖2

（1.四川大学华西医院 麻醉手术中心，四川 成都 610041；2.成都市第一人民医院 心血管内科，四川 成都 610000）

综述了肿瘤患者PICC置管后相关血栓发生的危险因素及预防研究现状。从肿瘤患者本身、PICC置管因素、其它疾病因素等阐述PICC相关血栓发生的危险因素。为更有效地避免PICC相关血栓的发生，提高医护效率和患者生活质量，目前临床主要从置管时、置管后2方面进行预防。其中，置管后措施包括湿热敷与功能锻炼，空气压力波治疗，无症状性血栓筛查，风险预警评估、药物预防、传统医学预防、改善健康教育方式等。

肿瘤；PICC相关性血栓；无症状性血栓；空气压力波；风险预警评估；赋能健康教育

PICC为长期化疗患者提供了有效的静脉通道，减轻患者反复静脉穿刺的痛苦。但是肿瘤患者应用PICC存在较多并发症，其中以血栓最为严重。肿瘤本身是血栓发生的高危因素[1]，且肿瘤患者发生血栓的危险性是普通人群的4～7.5倍[2]。研究显示，肿瘤患者血栓的出现与PICC有关[3]。血栓的出现不仅增加肿瘤患者的痛苦，可能导致血栓后遗症、肺栓塞以及增加导管相关性感染，同时给患者带来心理及经济负担。因此，密切关注肿瘤患者PICC相关性血栓及做好预防工作尤为重要。笔者就肿瘤患者PICC相关性血栓的预防研究进行综述，以期为临床预防血栓提供一定的文献依据。

1 肿瘤患者PICC相关性血栓概述

PICC相关性血栓是指与PICC相关的血管内血凝块的形成。肿瘤患者由于其疾病因素更易发生PICC相关性血栓，根据其有无临床症状分为2类：有症状性血栓，无症状性血栓。有症状性血栓是指患者置管后血栓形成并出现临床症状及体征，主要表现为置管侧手臂疼痛、肿胀、皮肤增温、两臂皮肤颜色差异等，其中58.33%的血栓发生于置管后10 d内，最早发生在置管后第3 d[4]。国内部分研究显示肿瘤患者有症状性血栓发病率较低为3.4%[5]，国外研究显示5.6%[6]。此类血栓的诊断主要是在患者出现临床症状后进行静脉造影或彩色多普勒超声检查。一旦有症状性血栓发生，将增加患者经济及疾病负担。

有研究显示PICC相关血栓有较高的发病率，而其中大部分患者症状不明显[7]，研究者将这类尚未引起患者临床症状的血栓成为无症状性血栓。无症状性血栓的诊断主要是为患者进行定期彩超检查，判断患者血管内或PICC导管外是否存在微小血栓，或是否存在血管横断面狭窄等情况。部分学者采用前瞻性研究时发现患者无症状性血栓发生率高达61.9%[8]。因此，有学者建议患者，尤其合并感染者即使体格检查正常也应常规采用超声检查血栓[9]，将无症状性血栓纳入测量范围更能准确评估血栓发病率。但由于定期彩超检查将提高患者经济负担，一些患者在没有相关临床症状时不愿意进行定期筛查。

2 肿瘤患者PICC相关性血栓发生的危险因素

2.1 疾病本身 肿瘤患者PICC相关性血栓的发生不仅与肿瘤本身有关，还与肿瘤治疗因素有关。患者罹患肿瘤后，其凝血系统、血小板参数以及纤维蛋白溶解系统发生改变[10]，这些改变使患者血液处于高凝状态，因而更易发生血栓；此外由于肿瘤患者一般接受化疗，研究已证明部分肿瘤药物是血栓发生的危险因素[11]，一些化疗药物能够直接损伤血管内皮细胞，并且患者接受化疗所带来的一系列不良反应也会导致患者更易发生血栓，如恶心、呕吐不适等减少患者运动时间而增加卧床时间[11]。因此肿瘤患者本身便是PICC置管血栓形成的危险因素。

2.2 PICC置管 血栓的形成与PICC置管后感染密切相关，尤其合并金黄色葡萄球菌感染患者[9]；血栓的发生还与PICC管道的选择有关，管道型号以及管道腔的数目都是血栓发生的危险因素，研究显示相比4-Fr，5-Fr和6-Fr型号不仅有高危险性，并且更早发生血栓，而双腔4-Fr PICC管道从并发症预防方面来说可能是最佳选择[12]；置管后会对患者造成心理压力从而减少运动，这也是患者容易发生血栓的原因之一。

2.3 其他疾病 糖尿病是PICC置管患者血栓发生的危险因素之一[7]，其机制尚不明确，可能与患者高血糖状态相关的类固醇使用有关；COPD是已被证明与血栓形成有关的疾病；肥胖患者会增加置管难度，同时与血液高粘稠度有关[13]。

2.4 其他因素 PICC置管静脉的不同其血栓发生率也存在差异，其中以头静脉发生率最高，其次为贵要静脉和正中静脉，说明头静脉穿刺是血栓形成的危险因素[14]；此外PICC导管尖端位置未在上腔静脉也是血栓发生的高危因素，研究证实尖端位于上腔静脉下1/3时，PICC相关血栓发生率低[15]；缺少运动是指每天运动量低于日常生活需要的运动量，如自我喂养、洗浴、穿衣等。癌症患者由于恶心、呕吐、消瘦等原因导致日常运动量减少，卧床时间延长，此外置管患者由于害怕管道脱出移位等而刻意减少运动。这些原因都能导致血液流动缓慢、血液高凝以及血小板聚集而易使血栓形成。有研究显示，不同年龄患者PICC相关性血栓发生率存在差异，年龄越大发生率越高，这可能与老年人机体老化、血管弹性差、血浆黏度增高易致血液凝固和血栓性有关[16]。

3 肿瘤患者PICC相关血栓预防研究进展

3.1 置管控制及常规维护 PICC置管应为经验丰富、技术娴熟的护士完成，严格遵守置管操作流程，掌握PICC适应证和禁忌证，尽量选择贵要静脉或正中静脉，避免头静脉[14]；此外采用改良塞丁格技术可以降低相关性血栓的发生率[15]；置管后应对患者进行规范化的维护，及时更换置管处敷料，密切关注置管侧皮肤温度，有无肿胀、疼痛等；经PICC置管行治疗时注意药物之间的配伍禁忌，化疗药物按规定稀释后输注，治疗结束选用10 mL以上的注射器脉冲式冲管，使PICC管道内全是封管液，而非药液或者血液[16]。

3.2 置管后护理

3.2.1 湿热敷与功能锻炼 留置PICC导管后第2—第5天行热敷，热水袋温度40~45℃，热敷穿刺点上方肢体，2次/d，30 min/次。指导患者置管侧肢体每天进行功能锻炼，对于上肢置管患者，指导其进行握拳、旋腕活动，10 min/次，2次/d，随后伸屈肘关节20次，2次/d；对于下肢股静脉置管者进行足背伸曲运动，100次/d，10 s/次，可以有效预防置管侧肢体肿胀，同时降低血栓发生率[17]。目前对于置管后何时开始功能锻炼没有统一定论，一般是置管24 h后进行功能锻炼，但也有学者提出在置管后2 h即可开始进行功能锻炼[18]，有待进一步研究探讨。

3.2.2 空气波压力治疗 空气波压力治疗通过由远心端至近心端依次充气、放气的过程，加速肢体静脉血流速度、促进淤血排空、预防凝血因子聚集，是一种物理的、非接入性的治疗手段。PICC置管第2天使用空气波压力治疗仪进行治疗，患者取平卧位，将置管侧肢体放入压力套中，调节压力为40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以其耐受及舒适为宜，2 次/d，30 min/次。研究显示，采用空气波压力治疗的患者PICC相关性血栓发生率与对照组相比降低14%[19]。但目前临床上尚未普及此项治疗，一方面，该项治疗需要患者在住院期间甚至整个置管期间长期进行，费用较高。其次，一些患者对PICC相关性血栓重视程度不够，在没有出现症状前认为此种治疗作用不大。

3.2.3 置管后无症状性血栓的筛查 肿瘤患者进行PICC置管后是血栓发生的高危人群，提高彩超筛查频率，及时发现及控制无症状性血栓，可以有效提高患者治疗效率，促进康复。有研究显示，门诊肿瘤患者，在9个月随访过程中，患有无症状性血栓者其死亡率是未发现无症状性血栓患者的2.4倍[18]。国外众多研究者已将无症状性血栓纳入研究范围[8-9，18]，国内也开始这方面的研究[13，19]，在患者未出现临床表现前进行筛查及干预。但由于无症状性血栓的筛查经济成本高、患者意愿不强等问题尚未普及。

3.2.4 置管后血栓预警风险评估 对肿瘤置管患者进行血栓风险评估是筛选高危人群的有效方式。目前临床较为常用的有Autar血栓风险评估量表，Caprini血栓评估表[20]，但此2种量表针对性不强，常用于术后患者深静脉血栓评估。2010年Revel-vilk等[21]建立了预测中心静脉导管血栓性堵管发生的评分法则，目标人群癌症患者，评估指标包括导管类型、导管尖端位置、血栓家族史。当患者评分＞1分时，属于血栓发生高危人群。此外，血小板、D-Dimer水平、纤维蛋白原[22]等也用于肿瘤患者血栓高危的筛查。彩超引导下的PICC相关血栓分级评估可作为PICC置管患者高危筛查的指标[13]。

3.3 药物预防 尽管有众多研究显示预防性使用抗凝药物可以降低肿瘤患者PICC相关性血栓形成，但目前对抗凝药物的使用并没有统一定论，如是否应该预防性使用抗凝药物、不同抗凝药物使用效果差异、抗凝药物使用剂量以及使用方式等在不同的研究中有不同的结论[21]。对肿瘤置管患者使用达肝素钠（5 000 IU，1次/d，持续16周）与安慰剂组相比，在预防血栓发生上并没有明显差异，而1 mg/d华法令的使用不能明显降低血栓发生率[23]。然而在其他研究中，使用抗凝药物能使血栓发生率低，并且低分子肝素和1 mg/d的华法令在预防血栓效果上没有差异[24]。目前，美国、德国等对置管患者并不推荐使用预防性抗凝药物，而是建议进行肢体功能锻炼及定期彩超来达到预防与及时治疗血栓的目的[25]。这些研究结果的差异可能与其研究方法有关，因此目前对于抗凝药物的使用尚需要更多大样本的随机对照研究。

3.4 传统医学预防 抗凝药物的使用可能给患者带来潜在的危险，如血栓溶解、出血等，传统医学在预防肿瘤患者PICC相关性血栓方面有突出效果。置管后，在常规护理的基础下，中医康复师上午给予曲池＋少海电刺激30 min，下午给内关＋极泉穴电刺激30 min，持续3周，可以明显改善上肢的血液淤滞状况，加快静脉回流速度[26]。有研究显示[27]，PICC置管后第1天起，于常规治疗的基础上，采用茶黄膏外敷于置管静脉，能够有效修复血管内膜、减轻微血栓的形成，喜疗妥涂擦置管静脉亦能起到相似效果。有报道，静脉注射三七皂苷200 mg/d能够有效促进血液循环，预防血栓发生[28]。

3.5 健康教育 PICC置管后医护人员会对患者进行健康教育，置管后进行湿热敷、功能段，嘱患者适当活动置管侧肢体，但避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举等运动；置管后抬高患肢，避免长时间压迫等。如患肢出现酸胀、疼痛等不适及时报告。但临床研究显示患者依从性较差，效果甚微[10]。这可能与健康教育模式有关。

赋能[29]是从自我效能的角度，使个体自我效能增加的一个主动行为改变的过程。赋能健康教育的5个步骤为：确立问题、宣泄情感、设计目标、确认计划和行为评价。对于缺少功能锻炼的患者，责任护士与其交谈引导患者发现自身问题，激发患者的内在动机而促使其做出行为的改变。对于治疗过程中遇到的困难，鼓励患者及时提出，宣泄内心情感。通过将肿瘤置管患者建立小组讨论、专家答疑等方式增加其疾病相关知识。在整个实施过程中，责任护士不断与患者交流沟通，确定其实施的依从性，与其一起评估实施的有效性，既帮助患者提出问题，同时让患者感受到自我行为改变所带来的实际医疗效果，增进其信心。有研究显示，赋能健康教育方式不仅可以改变患者自我管理行为，同时可以提高患者治疗及自我管理的依从性[30]。

4 展望

PICC作为近年来广受欢迎的临床输液途径，其并发症的预防受到医护人员及研究者关注。目前对肿瘤患者PICC相关血栓的预防方面主要集中在置管控制、置管后护理及药物和传统医学的预防，而对于药物预防血栓目前尚无统一定论。笔者认为目前的研究尚存在一些问题：如在PICC相关血栓预防研究中，许多研究仅限于回顾性调查，前瞻性实验研究很少；PICC置管后相关血栓风险评估工具不完善；无症状性血栓的研究较少等。今后应该着重PICC相关血栓的前瞻性研究，重视无症状性血栓的筛查，完善风险评估工具研究等。同时将赋能理论加入到健康教育当中，调动患者自我管理积极心，提高治疗依从性，从患者及医护角度共同出发预防PICC相关性血栓的发生。

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[本文编辑：方玉桂 王 影]

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.044

2016-10-10

倪婷婷（1991-），女，四川金堂人，本科学历，护师。