过渡期护理的国内外研究现状

龚相丹，冯晓敏，郑红梅

（湖北医药学院，湖北 十堰 442000）

过渡期护理的国内外研究现状

龚相丹，冯晓敏，郑红梅

（湖北医药学院，湖北 十堰 442000）

结合当前国际背景与我国实情，阐述了过渡期护理实施的必要性。从过渡、过渡期护理的概念为出发点，介绍国外过渡期护理的应用现状，如过渡期护理模式、过渡期护理干预模式、BOOST项目、RED项目、慢性病护理模式等。目前我国的过渡期护理也处于不断探索实践的过程中，将过渡期护理应用于多个专业领域产生了日益多元的成果。然而，我国人口基数大，地域差别显著，基于我国实情进行针对性的改良和完善，从而使过渡期护理能够本土化，是今后的研究方向。

过渡；过渡期护理；现状

当前的医疗卫生体系中，普遍存在这样一种趋势，即医疗护理实践仅局限于单一机构[1-2]，割裂了连续性护理，使患者在各机构过渡期间发生给药错误、重复治疗、护理质量下降的风险增加[3-5]。最终，低质量的过渡护理导致临床疗效差、患者满意度低，以及各种公共医疗资源的浪费[3,6-7]。目前人口老龄化成为全球人口发展必然趋势，我国已经进入老龄化社会，在老年群体的精神需求中，最为突出的是生活安全需求[8]。1999年美国医学研究所 （Institute of Medicine，IOM）发布医疗卫生相关伤害的评估报告以来，在医疗卫生服务过程中，患者安全与医疗照护的质量得到越来越多的重视[9-10]。基于这一背景，国内外学者研究显示，实施全面的过渡期护理干预可以保障患者安全，显著改善患者临床结局，包括减少重返住院率及住院时间、降低医疗成本、延长生存时间[11]，另一方面，提升过渡期患者的护理管理，能够为弱势群体提供更多的护理选择[12]，在改善临床医疗现状和社会经济效益方面表现出极大的潜力。本文借鉴国外先进的过渡护理模式，对相关研究与实践现况予以综述，以期望对国内过渡护理的实践提供参考。

1 过渡期护理的概念

过渡（transition）是一个时期从一种状态、形式及活动转变到另外一种状态、形式和活动的过程[13]。2003年美国老年协会将过渡期护理定义为：提供一系列广泛的有时限的护理服务确保患者能及时安全地在不同层次的健康照护和不同健康照顾场所之间转移，并且确保其所接受的健康服务具有协调性和连续性，以预防或减少高危患者健康状况的恶化[14]。

1947年，美国宾夕法尼亚大学Forest Harriet等首次进行了过渡护理的研究，该研究尝试建立医院与社区之间的合作，将对患者的照护从医院延伸到家庭和社区[15]。过渡护理理念由此传播开来并受到护理学、社会学、卫生学、临床医学等多学科学者的关注，探索研究出多种实施方案，例如：出院计划模式（discharge planning）、个案管理模式（case management）、过渡期护理模式（transitional care model,TCM）等。

2 国外的过渡期护理应用现状

2.1 过渡期护理模式及应用 过渡期护理模式由美国学者Naylor于1994年首次提出。过渡期护理模式的定义为：当患者在疾病诊疗和康复阶段，护士采取一系列相关的护理行为以确保落实过渡期间护理工作的协调与连续性[16]。后期的研究中，Naylor指出[17-18]，过渡期护理模式应由高级实践护士（advanced practice nurse,APN）为主导，是医务工作者及时协助患者从疾病急性期过渡到亚急性期，或者平稳地由医院转移到家庭或社区的护理模式。过渡期护理模式的实施主要关注以下5点：患者转移前的准备与计划、不同机构间的双向沟通、实施高质量护理转移的政策支持、培训参与患者转移的全体人员、加强对过渡期护理过程的研究。

Endacott等[19]对澳大利亚某地区医院的ICU出科患者进行研究后发现，实施由联络护士为主导的过渡期护理模式，可以显著降低出科后不良事件的发生率。而在美国针对老年患者实施过渡期护理模式，则有效减少慢性疾病的急性发作，降低重返住院率及缩短住院天数，降低医疗费用，同时，可以有效减缓甚至预防出院后重返入院[20-23]。Casalinid等[24]对意大利比萨大学附属医院进行的1项回顾性研究发现，过渡期护理模式应用于出院患者可有效降低其30 d内重返住院率。过渡期护理模式可以满足不同患者的需求，降低医疗领域的总开支，对个体和社会都大有裨益。

2.2 过渡期护理干预模式及应用 过渡期护理干预模式(care transitions intervention,CTI)，又称为技能转换模式、Coleman过渡干预模式或Coleman模式，是指在为期4周的训练中，患者及家属向过渡期教练学习自我管理技巧，掌握必要的过渡期护理能力，确保从医院到家庭的顺利过渡。过渡期护理干预包括2部分：第1阶段是在医院召开讨论会议，制定患者在过渡期的护理计划，以及照顾者相关的护理干预措施；第2阶段是过渡期教练通过家庭随访、电话访问来帮助患者提高自我管理技巧，实现个人目标，提供持续性的过渡期护理[25]。该模型的核心是系统化的用药管理，对患者及其家庭进行面对面的健康宣教，通过医疗之家全面掌握患者住院情况及心理-社会状况，及时有效地进行出院后随访。基于社区护理信息中心构建区域网络系统，通过网络平台采集患者健康史、临床诊断及用药史。

Hoover等[26]将该模式应用于美国心力衰竭患者，进行过渡期教练随访、用药指导等干预措施后，患者对疾病的自我护理能力及应对能力有显著改善。Velligan等[27]在美国针对精神疾病患者实施出院后过渡护理干预，发现该项目能有效提高患者生活质量。Karapinarçarkit等[28]在荷兰阿姆斯特丹对出院患者实施过渡期护理干预项目后发现，与对照组相比，接受过渡期护理教练项目对节约医疗开支的效果并不显著，认为未来的研究应该集中在高风险患者，因为这才有可能会增加成本效益。由于过渡期的护理教练需通过专业判断决定患者参与干预计划的频率及时间，因此，高风险患者可能会接受更长时间、更高频次的院后过渡干预[29]，在一定范围内有针对性地进行综合干预措施能有效降低高危人群住院率[30]。

2.3 BOOST项目及应用 BOOST（better outcomes for older adults through safe transitions）项目的实施指导方案由美国医院医学学会 （Society of Hospital Medicine,SHM）首创，旨在提供高质量的过渡期护理，帮助患者完成出院后居家的顺利过渡。基于该项目构建 PMI模式 （physician mentored implementation）[31]，包含以下5点：医院自评工具、面对面培训、持续性质量改进、为期1年的单独指导、学习型社区资源中心。实施过程中，患者在过渡期接受专家指导和同伴帮助。医疗指导者与医院治疗团队共同分析患者身体状况，拟定出院后一系列的护理计划。它提供的基于循证基础的临床干预措施，可以很容易地适用并整合到每一个医疗环境中[32]，真正做到危险因素早识别、早干预，实现以患者为中心的安全过渡[33]。

Hansen[34]的研究发现，BOOST的参与者在出院后的重返住院率低于其他患者。而另1项研究也表明[35]，实施PMI模式能够有效推进BOOST项目，保障过渡期护理安全，减少患者重返入院的比例。该项目的特色在于它能够提供多途径、多渠道的培训方式，如：现场一对一培训指导、护理团队的整体培训以及电视直播和网络点播，真正做到不受时间空间限制的护理质量持续改进。

2.4 RED项目 RED(Re-engineered Discharge)项目由波士顿大学医学中心(Boston University Medical Center)针对出院患者设计，旨在加强出院流程指导、减少出院后不良事件例数的实施方案。它由12个子项目构成，分别是：确定患者的语言需求、预约随访及检查、针对检查结果进行出院后指导和计划、提供出院后技术支持、确定正确的给药方案、根据国家政策调整计划方案、恰当的健康宣教以确保患者能够真正理解出院计划及疾病诊断、在问题出现时及时访视并反馈给临床医务人员、持续的电话随访。

在美国波士顿，该项目的实施过程中，护士与临床药师共同合作进行出院指导、健康宣教和药物管理可以有效降低急诊就诊率和重返住院率[36]。另有研究证实[37-39]，该项目可以有效降低重返入院率，提高患者满意度。目前,通过该项目的不断普及,个性化的出院计划适应了不同医院及患者的需求,又兼顾特殊人群在过渡期的个体差异,真正实现了以患者为中心的干预[40]。

2.5 慢性病护理模式 慢性病护理模式(chronic care model，CCM)旨在提供高质量的慢性疾病护理，它确立了卫生保健系统的基本要素：社区护理、卫生系统、自我管理支持、疾病交接体系、决策支持和临床信息系统。基于循证基础，结合以上各要素在实施过程中的理论外延，促进患者与专业人士的有效互动和积极参与。该模型可应用于各种慢性疾病，医疗保健机构及其他目标人群。它的目的是保障患者健康、提高患者满意度、节省医疗开支[41]。

慢性病护理模式由Wagner于1998年创建[42]，在上世纪90年代中期，MacColl医学研究中心的工作人员通过借鉴文献中对慢性疾病的有效管理模式，加以改进及革新，创立了慢性病护理模式。1997年，在Robert Wood Johnson基金的支持下，该项目得到大型专家小组的修订完善。1998年，该模式在全国不同卫生保健机构中试用并创立了国家级慢性疾病护理改进计划。当Robert Wood Johnson基金授权改革慢性疾病护理时，规定必须对协同改进的过程进行严格独立评估，且由卫生系统实施慢性病护理模式[43]。2013年，某专家小组通过数值评分反映了慢性病护理研究领域的新进展，并对慢性病护理模式加以更新，纳入5个新增要素，分别是：患者安全、文化适应、护理协调、社区卫生政策、病情交接[41]。

3 国内过渡期护理

国内过渡期护理的开展主要依托医院平台，其服务对象是急性期入院经过一段时间的治疗后出院且仍有较高护理需求的患者。整个过程一般分为2个干预阶段,即出院前和出院后[44-45]。目前过渡期护理模式与不同专业领域相结合，产生日益多元的研究结果，丰富了过渡期护理的理论内涵与外延，具有一定的借鉴意义。针对老年患者的慢性疾病（如高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病），术后患者及特殊人群（如早产儿、产褥期妇女、腹膜透析患者、精神疾病患者、海洛因海绵状白质脑病患者、危重病患者、肿瘤患者）来说[46-60]，过渡期护理的引入能够提高患者的依从性，适应我国患者的自我管理特点，提高自我护理意识，重视自身护理行为，实现出院后至居家生活、工作学习的顺利过渡，保证最佳的躯体、角色、情绪、认知和社会功能，降低并发症的发生率，提高生活质量，减轻疾病负担，具有良好的社会价值和远期发展前景。

4 展望

随着我国医疗卫生事业的发展和卫生保健体系的不断完善，引进过渡期护理模式势在必行，它可以满足患者对出院后的护理需求，有一定的远期价值和社会效益。基于过渡期护理模式而进行多元化的实践应用，可以有效提高患者的满意度和康复期的依从性，减少并发症的发生。然而，我国人口基数大，地域差别显著，基于我国实情而进行针对性的改良和完善，从而使过渡期护理模式在国内普遍应用，是今后的研究方向。

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[本文编辑：陈伶俐]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.035

2017-04-08

湖北省教育厅科学研究计划指导性项目（B2016128）

龚相丹（1991-），女，湖北十堰人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

冯晓敏（1963-），女，湖北十堰人，硕士，主任护师。