56例慢性肾脏病营养不良患者个体化营养干预

卞凌云，徐 丽，马 金，张红娇

（聊城市第二人民医院 肾内科，山东 聊城 252601）

56例慢性肾脏病营养不良患者个体化营养干预

卞凌云，徐 丽，马 金，张红娇

（聊城市第二人民医院 肾内科，山东 聊城 252601）

目的总结个体化营养干预在56例存在营养风险的慢性肾脏病患者中的做法和体会。方法营养师根据56例患者年龄、体质量、劳动强度分别计算全天热量和蛋白需求，结合患者生化指标和临床症状对饮食中的脂肪、水、钠、磷实施个体化干预，适时进行动态调整。护士定期采用3 d回顾询问法，调查患者3 d早、中、晚及加餐所摄入的全部食物名称和量评估膳食摄入情况，及时与营养师和肾内科医师沟通。医护联合设计健康教育精细化内容，教育形式多样化、个性化，体现全程无缝隙管理。结果干预6个月时，患者营养风险的发生率由56例（100%）下降至22例（39%）；改良主观综合评估营养良好人次由6例（11%）上升至31例（55%）；轻-中度营养不良人次由35例（63%）下降至19例（34%）；重度营养不良人次由15例（27%）下降至6例（11%）；蛋白能量消耗发生人次由6例（11%）下降至1例（2%）。结论个体化营养干预能有效改善慢性肾脏病患者营养状况。

慢性肾脏病；营养干预；营养风险；肠内营养

营养不良对慢性肾脏病患者的心脏、肺脏、造血系统、内分泌系统和代谢等多方面都会造成危害，已经成为慢性肾脏病患者高住院率和高病死率的主要原因[1]。据报道[2]，对慢性肾脏病患者实施追踪护理模式，进行营养干预，可以改善血液透析患者和非血液透析患者的营养状况。自2014年10月开始，笔者对56例存在营养风险的慢性肾脏病患者实施个体化营养干预，取得了良好的效果，现报道如下。

1 一般资料

采取便利抽样方法，2015年1—9月抽取在聊城市第二人民医院（三级乙等综合医院）肾内科住院治疗的56例慢性肾脏病患者。纳入标准：符合慢性肾脏病诊断[3]且营养风险筛查（Nutritional Risk Screening，NRS）2002[4]评分≥3 分；意识清楚，生命体征平稳，可以经口或鼻喂养管进食；排除标准：严重胃肠道反应，恶性肿瘤。终点事件：死亡，严重营养不良。56例慢性肾脏病中，男性32例，女性24例；年龄 20～76 岁；病程：2～7 年；文化程度：小学及初中29例，高中及以上27例；门诊规律血液透析治疗32例，血液透析频次为3次/周，非血液透析患者24例。医护营养干预6个月时，NRS 2002评估≥3分患者数量由56例（100%）下降至22例（39%）；改良主观综合应用评估结果显示，营养良好患者由6例（11%）上升至 31例（55%）；轻-中度营养不良由35例（63%）下降至19例（34%）；重度营养不良由15例（27%）下降至6例（11%）。反映患者重要营养生化指标血清白蛋白和前白蛋白水平均高于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2 个体化营养干预

2.1 组建营养干预小组，明确工作职责 由从事肾内科护理工作5年以上的2名护师和1名营养师、2名肾内科医师组成医护营养干预小组。2名护师承担主要营养干预工作，包括营养风险筛查、营养档案管理、营养指标监测与记录、膳食情况调查和健康教育、肠内营养护理、电话随访等工作。营养师和肾内科医师主要负责营养方案制定，轻-中度营养不良患者以膳食营养管理为主，注重高热量和优质蛋白质饮食摄入，重度营养不良或通过饮食无法获得足够营养的患者实施肠内营养。

2.2 营养师制定个性化营养方案 营养师根据56例患者年龄、体质量、劳动强度分别计算全天热量和蛋白需求，结合患者生化指标和临床症状对饮食中的脂肪、水钠、磷实施个体化干预。（1）热量和蛋白的摄入：统计患者24 h的膳食情况，采用食物交换份法评估慢性肾病患者热卡及蛋白质摄入量，热卡摄入为 105～147 kJ/（kg·d）[5]。其中 32 例血液透析患者属于蛋白能量高消耗状态，给予 147 kJ/（kg·d）热卡。蛋白摄入量依据美国肾脏基金会制定的肾脏疾病预后质量指导指南，24例非透析慢性肾脏病患者 0.4～0.6 g/（kg·d），32 例血液透析慢性肾脏病患者1.0～1.2 g/（kg·d）[6]。评估患者通过饮食热量和蛋白达不到需求的，为阻止蛋白质和能量储备的减少，经营养师和肾内科医师会诊给予乳清蛋白和其他肠内营养制剂满足机体需要量。（2）脂肪的摄入：推荐使用烹调油为20～25 g/d。每日总热量摄人不足的患者适量增加油的使用量，监测患者血脂情况。限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，如巧克力、椰子油、动物脂肪、冰淇淋、奶油、薯片、蛋糕、曲奇饼干、蛋黄、动物内脏等。推荐患者食用健康的脂肪，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，如牛油果、橄榄油、花生油、玉米油、葵花籽油等，低密度脂蛋白较高和高密度脂蛋白较低的患者推荐摄入ω-3系脂肪酸食物，如三文鱼、鲱鱼、鲑鱼、亚麻籽和亚麻籽油等。高血脂患者遵医嘱应用降脂药物，做好用药指导。（3）水的摄入：教会患者量入为出的计算原则，即每日入液量=前24 h出量+500 mL。24例非透析患者出量统计尿量和大便含水量。32例血液透析患者出量统计尿量、大便含水量和超滤量，超滤量为一个透析间期的总量，平均到每天的出量。水肿患者限制入液量，每日入液量为为前1 d 24 h出量，不再另加500 mL，力求负平衡状态，减轻水肿。（4）盐的摄入：为患者发放盐勺，每日总的食盐摄入量为5～6 g，换算成酱油约为15 mL。由于每日不加盐的正常饮食中含盐约3 g，所以每日食盐的摄入量最多3 g。避免食用腌制食物、调味品等高钠食品。（5）磷的摄入：血磷水平高于正常时严格限制高磷食物摄入，由医师下达磷结合剂医嘱，护士告知患者用药目的和餐中服用磷结合剂方法，每月观察血磷指标，恢复正常后根据医嘱停用磷结合剂。

2.3 饮食回顾与膳食管理 护士定时调查患者膳食状况，采用3 d回顾询问法[7]，调查时查看患者前3 d的饮食记录，计算平均每天每公斤体质量的蛋白质及热能摄入量，纠正患者不合理的膳食习惯，发现问题及时通知营养师调整营养方案。膳食指导和饮食状况调查，营养状况良好和轻-中度营养不良患者每月进行1次，重度营养不良患者每月进行2～3次。

2.4 健康教育多样化、个性化，全程管理 2名护士各负责28例患者营养相关的健康教育，落实个体化营养干预方案，全程进行膳食指导和管理。（1）健康教育方法：包括口头讲解、电话随访、发放书面资料和微信平台营养知识分享等形式。口头讲解主要由护士利用患者门诊复查、血液透析和住院时进行面对面宣教和饮食咨询。同时根据患者知识接受程度个性化选择健康教育方法，老年和文化程度较低的患者以口头讲解为主，强调患者与家属同时参与宣教，宣教后发放纸质版宣教资料，每2周电话随访患者饮食状况和营养知识的知晓程度，及时补充宣教。对于年轻和高中以上文化程度的患者采用微信平台知识分享和微信群沟通交流的形式进行宣教，护士工作日9:00—10:00整理前1 d患者提出的问题，涉及治疗和营养方案时请示肾内科医师和营养医师后予以解答。（2）健康教育内容：由营养师和肾内科医师结合肾脏病特点和营养知识精心设计，从患者角度出发，图文并茂、通俗易懂，主要包括肾脏病与营养的关系、营养基础知识、食物类别、营养膳食成分表、高血脂患者饮食、高血磷患者饮食、饮食方法和技巧等。（3）规范使用量具：向患者发放盐勺和量杯，教会患者正确控制食盐入量和统计出入液量的方法，建议患者单独烹调蔬菜和食物，有效控制食盐量、食用油和入液量。（4）固定护士全程对分管患者进行健康教育管理：包括住院期间和非住院期间定期膳食教育和饮食咨询，以保证良好的宣教效果。

2.5 “五定法”做好患者营养指标监测和营养状况评估 （1）定时间：每月测量人体指标[8]和营养风险筛查，每2个月检测生化指标和评估营养状况。非透析患者在门诊测量和评估，血液透析患者在透析室血液透析前测量和评估，前1 d由护士电话通知患者时间和地点。（2）定测量部位和方法：每次均需测量双侧的三头肌皮褶厚度和上臂肌围，固定测量位置。连续测量3次，求平均值。（3）定测量工具：固定使用同一软尺和人体秤为测量工具，固定应用NRS 2002和改良主观综合营养评估法[9]进行营养风险筛查和营养状况评估。（4）定检测项目：人体指标包括身高、体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、体质量指数。生化指标包括总胆固醇、甘油三酯、血清白蛋白、前白蛋白和血磷。（5）定护士管理：56例入组患者随机分成2组，每名护士分管28例患者，包括患者随访、营养方案执行、膳食指导、健康教育、营养指标测量、数据统计与记录、医护沟通等。

3 体会

3.1 个体化营养干预的实施与优点 营养状况受患者年龄、体质量、劳动强度、饮食习惯、疾病状态、人体指标和生化指标等方面的影响，具有较大的个体差异，同一种营养干预方案无法解决多种营养问题。个体化营养干预可以根据患者营养状态和问题实施针对性的干预，既满足患者营养摄入的需求还避免增加肾脏负担。如透析患者与非透析患者在蛋白和热量摄入量方面就有不同的要求，且有部分患者无法通过饮食获取足够的营养物质，需要配合肠内营养治疗，这就需要增加肠内营养相关的健康教育和护理，在实施肠内营养治疗中为促进消化吸收还要增加含肠内益生菌的食物和药物，降低患者消化不良导致的腹胀、腹泻等症状。56例患者中分别存在高血脂、高血磷和钠水潴留，通过个体化营养干预达到了控制效果。对于高血脂患者应重视患者饮食习惯和食物类别的评估，干预患者不良的饮食习惯和高脂食物类别的选择，告知患者一些富含高油脂食物，如黄油面包、油炸方便面、奶黄包等，并配合医师应用降脂药物，达到良好的降脂效果。

3.2 教会患者正确饮食回顾与记录 饮食回顾是反映患者每日蛋白质和能量摄人情况的有效办法[10]。护士应教会患者正确记录3 d饮食的方法，并告知以下注意事项:（1）按食物种类分别计量，液体食物单位为毫升，固体食物单位为克，半固体食物分别按液体和固体计量。（2）准确记录每餐摄入油量，尽量应用量杯量取食用油单独烹饪，如与家人集体烹饪，应计算每份食物的含油量。（3）参照食物营养成分表正确计算生重和熟重食物的成分及含量，多种原料制作的食物应记录主要配料的含量。（4）使用标准量具，单独量取食物。部分患者文化程度较低，护士对其家属做好宣教，由家属协助完成饮食回顾与记录。

3.3 个体化营养干预需要医护良好的配合 营养师在医学营养治疗中发挥着巨大的作用，可以改善患者的饮食营养知识与行为[11]。营养师指的是能改善患者的饮食营养知识与行为的医务工作者，不能单纯的定义为营养医师。本研究中发现，我院肾内科护士在营养师的指导下，完全胜任营养干预中的饮食回顾、膳食管理、健康教育、营养风险筛查、营养指标监测和营养状况评估等工作。国外有系统评价认为护士在营养支持中有八大职责，其中包括：所有患者入院后应完成营养风险筛查、所有患者要有个体化的营养护理计划、每个病房应当有营养护理专职护士、护士应与医生和其他健康人员一起有效解决患者长期反复的禁食问题等内容[12]。而国内还没有明确规定护士在营养支持过程中应该承担的任务和职责。

3.4 健康教育应做到有评估、有计划、多样化、个性化、全程无缝隙管理 慢性肾脏病患者具有蛋白能量高消耗、脂质代谢紊乱和钙磷代谢紊乱的疾病特点，营养状态与饮食习惯、饮食种类和食物摄入量密切相关，因此我们将饮食管理作为营养干预的重要措施。在宣教前更要充分考虑患者的文化程度，选择适合的教育形式和频次。对于初学者，健康教育内容由简单到复杂，避免一次性讲解过多内容，同时发放图文并茂的宣教资料帮助患者加深理解。对老年患者应增加宣教时间和次数，个性化调整宣教内容和时机以保证健康教育效果。同时应将健康教育从医院扩大到家庭，为患者实施全程无缝隙的健康教育更有利于改善患者营养状况。

3.5 营养干预未来的发展趋势 目前国内营养干预多数还停留在住院期间营养干预的平面上，营养干预的人员组成也没有固定的模式，本研究发现医护联合营养干预更具有实用性、安全性和可操作性，比较适合当前营养师缺乏的医疗环境。未来有望在社区医疗人员增加的前提下，开展对营养风险慢性病患者的医护营养干预，实现营养干预在医院-社区-家庭的全程管理模式。

[1]Prasad N,Gupta A,Sinha A,el al.Impact of Stratification of Comorbidities on Nutrition Indices and Survival in Patients on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis[J].Pet Dial Int,2009,29(S2)：153-157.

[2]卞凌云,徐亚光,李杰云.追踪护理模式在血液透析病人营养状态全程管理中的应用[J].护理研究,2016,30(2B):581-582.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.020.

[3]National Kidney Fundation.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation,Classification,and Stratification[J].Am kidney dis,2002,39(2 suppl 1):1-266.

[4]Kondrup J,Allison S P,Elia M,et al.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.DOI:10.1016/S0261-5614(03)00098-0.

[5]Cano N,Fiaecadori E,Tesinsky P,et al.ESPEN Guidelines On Pareteral Nutrition:Adult Renal Failure[J].Clin Nutr,2006,25(2):295-310.DOI:10.1016/j.clnu.2009.05.016.

[6]Fouque D,Kalantar-Zadeh K,KoPPle J,et al.A Proposed Nomenclature and Diagnostic Criteria for Protein-energy Wasting in Acute and Chronic Kidney Disease[J].Kidney Int,2008,73(4):391-398.DOI:10.1038/sj.ki.5002585.

[7]史奎雄.医学营养学[M].上海:上海交通大学出版社,1998.

[8]Kalantar-Zadeh K,Kleiner M,Dunne E,et al.A Modified Quantitative Subjective Global Assessment of Nutrition for Dialysis Patients[J].Nephrol Dial Transplant,1999,14(7)：1732.DOI:10.1088/0305-4470/28/6/022.

[9]何夏阳.改良版微型营养评估表的研制和评价[D].广州：南方医科大学,2008.

[10]美国NKF-KIDOQI工作组.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].王海燕,王 梅,译.北京：人民卫生出版社,2003：351-353.

[11]朱慧敏,张 宁,计 成.2型糖尿病患者医学营养治疗教育现状及依从性调查[J].护理学报,2015,22(12)：50-52.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.050.

[12]Lochs H,Allison S P,Meier R,et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitions,and General Topics[J].Clin Nutr,2006,25(2):180-186.

[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.07.055

2016-07-11

卞凌云（1972-），女，山东临清人，本科学历，主管护师。