辅助生殖中反复种植失败相关对策研究进展

江晓玲 李桂荣 樊桂玲 韩宝生 刘英杰

华北理工大学研究生院 河北唐山 063000；①唐山市妇幼保健院

辅助生殖中反复种植失败相关对策研究进展

江晓玲 李桂荣①樊桂玲①韩宝生①刘英杰

华北理工大学研究生院 河北唐山 063000；①唐山市妇幼保健院

反复种植失败 子宫内膜容受性 胚胎发育 高凝倾向 免疫因素

现代社会由于生活压力增大、饮食方式及质量改变、环境污染、生育观念改变等原因，不孕症发病率日趋升高。人类辅助生殖技术(AssistedReproductionTechnology，ART)如体外受精胚胎移植(IVF-ET)过程中，虽然妊娠率逐年升高，累积成功率达40%左右[1]，但约5%～11.1%[2]患者表现为多次优质胚胎植入宫腔却最终妊娠失败，即反复种植失败(RIF)，成为ART中的难题，也给患者带来巨大的经济负担及精神压力。现将相关文献针对RIF的对策综述如下。

1 RIF的定义

反复种植失败(RepeatedImplantationFailure，RIF) 目前尚无统一定义，主要参考以下两种：一指连续≥3个周期(含冷冻周期)的体外受精(IVF)治疗，均有优质胚胎移植，但未获得妊娠[3]；二指接受2～6个IVF周期的治疗，其中累积≥10个优质胚胎被移植到子宫，结果未获得妊娠。近年来为预防多胎妊娠等并发症，各生殖中心控制单次移植的胚胎数目(一般≤3个)，使RIF的定义多趋于前者。

2 RIF的相关影响因素

在体外受精胚胎移植后，植入失败是未获得妊娠的最主要原因。胚胎植入需要有种植潜

能的胚胎和具有容受性的子宫内膜，2/3种植失败的原因可归结于子宫内膜容受性，其他则是胚胎自身因素为主。具体包括以下几方面：①子宫内膜容受性:母体方面如子宫内膜薄、内膜息肉、宫腔异形或粘连、宫内炎症、黏附分子及免疫因子表达的改变等都可能降低子宫内膜的容受性，文献指出行IVF患者中11%～45%有上述异常[4]，而RIF患者内膜异常检出率更高。此外高凝倾向、免疫因素、子宫内膜异位症或输卵管积水等引起内膜局部微环境的改变等均可干扰胚胎种植。②胚胎发育缺陷:双方的遗传学异常、胚胎非整倍体、精子缺陷及透明带硬化等是种植失败中胚胎方面的因素。胚胎染色体核型异常是种植失败或流产的最主要原因。KohnTP等[5]指出RIF患者胚胎染色体异常的发生率增高，表现为易位、嵌合体、转位、缺失及染色体断裂等。此外精子DNA损伤、透明带硬化、不恰当的胚胎培养环境等[6]均可降低胚胎正常发育潜能。③血液高凝倾向:文献报道RIF与获得性易栓症有一定关联[7]，其机制与易栓症诱发反复流产类似，即引起子宫胎盘血流障碍、微循环受损导致胚胎植入受阻。多项研究显示易栓症、抗磷脂抗体及其他自身抗体引起的血液高凝状态及母体免疫失调与RIF亦有关。④免疫因素:胚胎是半异体抗原，正常妊娠时母体Th1型免疫反应被抑制而Th2型免疫反应增强，使胚胎免受母体排斥。RIF患者Thl/Th2免疫应答失去平衡，向Th1偏移[8]，导致排斥反应增强，胚胎着床障碍。一项新研究指出维他命D缺乏或与着床失败者体内NK细胞、Thl/Th2免疫失平衡[9]有关。⑤多因素[10]:最新研究发现氨基酸、脂质代谢在RIF患者与多次种植成功患者对比时存在显著性差异，指出能量代谢、脂质代谢及精氨酸代谢途径改变与RIF的发生相关。子宫内膜异位症、输卵管积水等释放的某些介质可干扰胚胎着床，男方畸精症、胚胎移植技术不成熟、高龄等亦可造成胚胎种植失败。以上多种因素综合作用，导致胚胎反复种植失败现象的发生。

3 RIF的临床应对策略

3.1 改善子宫内膜容受性

3.1.1 宫腔镜检查。宫腔镜可直观查看宫腔，安全、微创，可准确有效的评价子宫内膜功能状态。RIF者宫腔异常比例可达20%～50%[5]。研究表明，宫腔镜诊治，即对伴有宫腔异常RIF者行宫腔镜下子宫纵隔切除、宫腔粘连松解、子宫内膜息肉摘除、子宫内膜增生诊刮、肌瘤切除尤其是黏膜下肌瘤切除和积水输卵管切除可改善子宫内膜容受性，提高RIF患者的临床妊娠率[11,12]。对于宫腔正常的患者宫腔镜检查的同时行宫腔搔刮术与单纯宫腔镜检查比较或并不提高妊娠率[13]。但同时有研究指出，RIF患者子宫内膜炎常见，而宫腔镜下活检对于其诊断具有重要意义[14]。目前推荐RIF患者常规行宫腔镜检查。

3.1.2 子宫内膜机械性刺激。对于曾行IVF周期失败的患者，有研究指出在非移植月经周期行内膜搔刮，其种植率、临床妊娠率和出生率显著高于未行刮宫者，其机制可能为激发内膜炎症反应，提高子宫内膜局部相关因子的表达[15]，从而提高RIF妇女的临床妊娠率，但内膜活检的时机及具体意义还有待更深入的研究。

3.1.3 药物调理 基于对子宫内膜容受性的影响因素、调控过程、评估方法的研究，认为通过改善子宫内膜容受性、提高胚胎种植成功概率的药物主要有以下几种：①阿司匹林：大部分RIF患者存在子宫血流微循环障碍，而阿司匹林抑制血小板聚集，改善子宫血流灌注。虽然DentaliF等[16]的Meta分析指出阿司匹林不提高临床妊娠率、活产率,亦不降低流产率，但阿司匹林的应用可减少卵巢过度刺激等副反应[17]。②生长激素：刘风华等[18]对RIF患者加用生长激素，提示其可提高卵子成熟度，促进子宫内膜发育，提高胚胎种植率。另有报道[19]认为生长激素尤其适于卵巢低反应者。③宫腔灌注粒细胞集落刺激因子(GCS-F)：子宫内膜异常或过薄的RIF患者宫腔内注射GCS-F可改善IVF中胚胎植入概率及妊娠率[20]，机制可能为调节自然杀伤细胞及免疫状态，增加内膜对胚胎的接纳。④胚胎植入前宫腔灌注入绒毛膜促性腺激素(hCG)：研究提示解冻[21]或新鲜胚胎[22]移植当日行宫腔内灌注hCG均可提高RIF者的临床妊娠率，可能与增强相关生长因子表达、诱导产生更多的前列腺素E2(PGE2)、延迟蜕膜化等有关。⑤阿托西班:LanVT等[23]研究指出RIF患者移植前应用阿托西班可减少子宫收缩，增加子宫内膜血流，从而改善RIF妊娠结局。⑥雌孕激素调节：可监测生殖激素水平、子宫内膜状态及卵泡发育情况,考虑适时补充雌激素促进内膜增殖；黄体功能不足的适当补充孕激素，促进子宫内膜发育同步化，接纳胚胎着床。

3.2 改善血液高凝倾向 ①阿司匹林及激素：诊断为抗磷脂抗体综合征的复发性流产或已知具有免疫因素的RIF患者可考虑应用小剂量阿司匹林和/或激素进行伴随治疗,可改善妊娠结局。②低分子肝素：有研究指出一旦出现血栓形成倾向，应用预防剂量的低分子量肝素似可改善IVF结局[24]，且这一改善与是否为遗传性血栓形成无关。另有研究指出，高龄及高凝状态的RIF患者应用低分子肝素可提高妊娠率，改善临床妊娠结局[25]。提示低分子肝素对遗传性血栓形成、高凝倾向患者，甚至是全部的ART患者的妊娠结局具有潜在性改善作用。

3.3 调节自身免疫 免疫治疗对复发性流产及RIF患者可改善其妊娠结局，其机制可能为对调节性T细胞如CD4+、CD25+等表达产生上调影响，调控母婴耐受。OkitsuO等[26]的研究提出宫腔内注入自体新鲜外周单核细胞(PBMC)对于冷冻/解冻周期均可提高RIF患者的临床妊娠率及种植率。另有一项研究基于促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的促内膜蜕膜化和调节母婴免疫平衡理论，指出加入CRH后的PBMC注入宫腔内可更好的提高RIF患者的妊娠率[27]。

3.4 改进移植技术 ①轻柔和无损伤的移植技术：移植时损伤最低化是必须的。有研究指出在移植前，搔刮子宫内膜，妊娠率可增高[28]。②超声引导下移植：超声下可测量宫体-宫颈的角度、观察到移植导管尖部及胚胎沉积位点，对应地调整导管以降低损伤。③宫腔内胚胎沉积的位置选择:多项研究提出胚胎沉积的最佳位点在子宫腔的中部时，将有更高的着床率和妊娠率。

4 RIF的实验室应对策略

4.1 辅助孵化 辅助孵化(assistedhatching，AH)是指人为在透明带上开口或者使其削薄，使胚胎突破厚而硬的透明带，消除机械障碍，降低胚胎孵出时所需能耗。透明带打孔法是目前最主要的方法。有分析认为辅助孵化可明显提高临床妊娠率[29]，故对于多次移植失败的患者或可推行胚胎辅助孵化。

4.2 植入前胚胎遗传学筛查 植入前胚胎遗传学筛查(preimplantationgeneticscreening，PGS)是对植入宫腔前的胚胎卵裂球、极体或者囊胚阶段的滋养外胚层细胞检验是否其为二倍体。MastenbroekS等[30]的分析表明PGS可以显著提高RIF患者的活产率。RIF夫妇胚胎染色体异常比例增加，>40岁的患者其卵子的非整倍体发生率更是超过50%，因此可通过PGS获取高妊娠潜能的胚胎。

4.3 选择性囊胚移植 囊胚形成时部分胚胎优胜劣汰，发育潜能差及染色体异常的胚胎大多发育阻滞，优质胚胎则顺利发育至囊胚期。基于囊胚已经具有更高成活概率，囊胚移植可以显著提高RIF患者的种植率和活产率。Walsh等[31]的研究认为对RIF患者采用囊胚移植可以提高临床妊娠率。

4.4 卵浆内形态选择后单精子注射(IMSI) 男方畸精症患者着床率、妊娠率均降低而流产率增加。对于已知男性因素所致的RIF患者，精液碎片分析显示精液形态学或完整性异常发生率高，而卵浆内形态选择后单精子注射可提高胚胎发育潜能而增加临床妊娠率[32]。

RIF目前尚无统一定义及确切病因，治疗亦无统一章法可循。目前，母体方面对RIF患者给予药物或者宫、腹腔镜检查或诊治以提高子宫内膜容受性。各类药物具体疗效、剂量及适应证需要更多研究结果证实，行宫、腹腔镜检查可排除宫腔及盆腔病变以改善胚胎种植环境。胚胎因素方面通过辅助孵化、选择性囊胚移植、植入前胚胎遗传学筛查等技术进行胚胎优选、提高胚胎着床能力。此外规范移植操作、增强医患沟通互信、减轻患者负担，亦是使RIF患者种植率提高并获得妊娠不可缺少的部分。

[1]ZeynelogluHB，OnalanG.Remediesforrecurrentimplantationfailure[J].SeminReprodMed，2014 ，32(4):297-305

[2] 李 元，龚 斐.反复着床失败的原因与对策[J].生殖医学杂志，2013，22(8):636-641

[3]SimonA，LauferN.Repeatedimplantationfailure:clinicalapproach[J].FertilSteril， 2012，97(5):1039-1043

[4]CicinelliE，MatteoM，TinelliR，etal.PrevalenceofchronicendometritisinrepeatedunexplainedimplantationfailureandtheIVFsuccessrateafterantibiotictherapy[J].HumReprod，2015，30(2):323-30

[5]KohnTP，KohnJR，DarilekS，etal.Geneticcounselingformenwithrecurrentpregnancylossorrecurrentimplantationfailureduetoabnormalspermchromosomalaneuploidy[J].JAssistReprodGenet，2016，33(5):571-6

[6] 林 慧，段金良.反复着床失败与配子胚胎因素的研究进展[J].中华男科学杂志，2014，20(6):544-547

[7]GulinoFA，CapriglioneS，FauziaM，etal.WhicharethemostcommonthrombophilicgeneticnucleotidepolymorphismsininfertilewomenundergoinganIVFcycle?[J].GynecolEndocrinol， 2016，25:1-4

[8]LédéeN，PetitbaratM，ChevrierL，etal.TheuterineimmuneprofilemayhelpwomenwithrepeatedunexplainedembryoimplantationfailureafterInvitrofertilization[J].AmJReprodImmunol，2016，75(3):388-401

[9]Kwak-KimJ，SkariahA，WuL，etal.Humoralandcellularautoimmunityinwomenwithrecurrentpregnancylossesandrepeatedimplantationfailures:ApossibleroleofvitaminD[J].AutoimmunRev，2016，S1568-9972(16):30160-30164

[10]RoyChoudhuryS，SinghA，GuptaNJ，etal.Repeatedimplantationfailureversusrepeatedimplantationsuccess:discriminationatametabolomiclevel[J].HumReprod，2016，31(6):1265-1274

[11]HosseiniMA，EbrahimiN，MahdaviA，etal.Hysteroscopyinpatientswithrepeatedimplantationfailureimprovestheoutcomeofassistedreproductivetechnologyinfreshandfrozencycles[J].JObstetGynaecolRes，2014，40(5):1324-1330

[12] 徐千花，陈奥博，徐玉萍,等.宫腔镜诊治在反复种植失败患者中的临床疗效[J].生殖医学杂志，2016，25(5):406-410

[13]DainL，OjhaK，BiderD，etal.Effectoflocalendomometrialinjuryonpregnancyoutcomesinovumdonationcycles[J]．FertilSteril，2014，10(2):1048-1054

[14]BouetPE，ElHachemH，MonceauE，etal.Chronicendometritisinwomenwithrecurrentpregnancylossandrecurrentimplantationfailure:prevalenceandroleofofficehysteroscopyandimmunohistochemistryindiagnosis[J].FertilSteril，2016，105(1):106-110

[15]GnainskyY，GranotI，AldoP，etal.Biopsy-inducedinflammatoryconditionsimproveendometrialreceptivity:themechanismofaction[J].Reproduction，2015，149(1):75-85

[16]DentaliF，AgenoW，RezoagliE，etal.Low-doseaspirinforinvitrofertilizationorintracytoplasmicsperminjection:asystematicreviewandameta-analysisoftheliterature[J].JThrombHaemost，2012，10(10):2075-2085

[17]GroeneveldE，LambersMJ，LambalkCB，etal.Preconceptionallow-doseaspirinforthepreventionofhypertensivepregnancycomplicationsandpretermdeliveryafterIVF:ameta-analysiswithindividualpatientdata[J].HumReprod，2013，28(6):1480-1488

[18] 刘风华，陈 洋，李 玲，等.生长激素对体外受精-胚胎移植反复种植失败患者疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27(8):609-612

[19]LattesK，BrassescoM，GomezM，etal.Low-dosegrowthhormonesupplementationincreasesclinicalpregnancyrateinpoorrespondersundergoinginvitrofertilisation[J].GynecolEndocrinol，2015，31(7):565-568

[20]BaradDH，YuY，KushnirVA，etal.Arandomizedclinicaltrialofendometrialperfusionwithgranulocytecolony-stimulatingfactorininvitrofertilizationcycles:impactonendometrialthicknessandclinicalpregnancyrates[J].FertilSteril，2014，101(3):710-715

[21] 文 娅，李 予，倪仁敏，等.宫腔灌注绒毛膜促性腺激素对反复着床失败后冻融胚胎移植妊娠结局的作用[J].生殖与避孕，2015，38(2):91-94

[22]SantibanezA，GarcíaJ，PashkovaO，etal.Effectofintrauterineinjectionofhumanchorionicgonadotropinbeforeembryotransferonclinicalpregnancyratesfrominvitrofertilisationcycles:aprospectivestudy[J].ReprodBiolEndocrinol，2014，12(1):9

[23]LanVT，KhangVN，NhuGH，etal.Atosibanimproveimplantationandpregnancyratesinpatientswithrepeatedimplantantionfailure[J].ReprodBiomedOnline，2012，25：254-260

[24]AkhtarMA，Raine-FenningN.Heparinforassistedreproduction:summaryofaCochranereview[J].FertilSteril， 2015，103(1):33-34

[25] 熊正方，党小红，李 冰，等. 低分子肝素钙在多次着床失败患者中的应用[J].实用妇产科杂志，2015，31(8):614-617

[26]OkitsuO，KiyokawaM，OdaT，etal.Intrauterineadministrationofautologousperipheralbloodmononuclearcellsincreasesclinicalpregnancyratesinfrozen/thawedembryotransfercyclesofpatientswithrepeatedimplantationfailure[J].JReprodImmunol， 2011，92(1-2):82-87

[27]RMakrigiannakisA，BenKhalifaM，VrekoussisTetal.Repeatedimplantationfailure:anewpotentialtreatmentoption[J].EurJClinInvest，2015，45(4):380-384

[28]KitayaK，MatsubayashiH，TakayaY，etal.Clinicalbackgroundaffectingpregnancyoutcomefollowinglocalendometrialinjuryininfertilepatientswithrepeatedimplantationfailure[J].GynecolEndocrinol，2016，32(7):587-590

[29]LiD，YangDL，JiaoJ，etal.Effectofassistedhatchingonpregnancyoutcomes:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].SciRep，2016，9(6):31228

[30]MastenbroekS，TwiskM，vanderVeenF，etal．Preimplantationgeneticscreening:Asystematicreviewandmeta-analysisofRCTs[J]．HumReprodUpdate，2011，17(4):454-466

[31]WalshAP，ShkrobotLV，CoullGD，etal.BlastocysttransferformultiplepriorIVFfailure:afiveyeardescriptivestudy[J].IrMedJ，2009，102(9):282-285

[32]LunaD，HilarioR，Dueas-ChacónJ，etal.TheIMSIprocedureimproveslaboratoryandclinicaloutcomeswithoutcompromisingtheaneuploidyratewhencomparedtotheclassicalICSIprocedure[J].ClinMedInsightsReprodHealth，2015，9:29-37

(2016-08-26 收稿)(张爱国 编辑)

江晓玲(1989-),女，硕士研究生。研究方向：生殖内分泌。

李桂荣。

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A

2095-2694(2017)01-075-5