悟透寒热说辨证——医案连载（六）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

悟透寒热说辨证
——医案连载（六）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

肌肉痛；瘙痒；无汗

本文引用：潘远根.悟透寒热说辨证——医案连载（六）[J].湖南中医药大学学报，2017，37（1）：42-44.

病案18臂腿结块疼痛

邓某某，女，47岁。

2015年4月29日初诊：一身痛，感觉手臂、大腿常有一处处结成块垒疼痛，揉搓后慢慢消散；膝关节上下楼时痛重，按摩后可以缓解；晚上有点口苦，怕冷，手心发热；月经去年开始不规则。脉微滑，舌极浅淡，胖，齿痕深，苔少。处温阳化湿汤加减：炙黄芪40 g,红参10 g,麻黄6 g,附子15 g,羌活10 g,砂仁10 g,干姜10 g,细辛3 g,炒白术30 g,茯苓20 g,当归15 g,川芎25 g,黄连3 g,威灵仙10 g,薏苡仁30 g。

5月6日：感觉不明显，近来睡不太好，下半晚胸背出汗，矢气多，喉中如有物梗。继上方加减：炙黄芪40 g,红参10 g,麻黄6 g,附子15 g,羌活10 g,防风10 g,干姜10 g,细辛3 g,桂枝15 g,炒白术30 g,茯苓20 g,当归15 g,川芎25 g,黄连3 g,青蒿10 g,甘草10 g。

5月13日：感觉见好，出汗减轻，身痛缓和一些，手臂、大腿处的块垒已经不再出现。睡眠仍然不太好。近几年来看过很多医生，越来越差，两脚发冷，夏天不能受风，别人吹电扇、开空调时得躲很远，夏天脚还得穿棉鞋，已经没有信心治疗了，以为治不好。上次的药吃过以后感觉身体暖和一些，人就感到好过得多，吃药后有了信心。继上方加减：炙黄芪40 g,红参10 g,麻黄5 g,附子15 g,防风10 g,干姜15 g,细辛4 g,桂枝15 g,炒白术30 g,茯苓30 g,当归30 g,川芎30 g,黄连3 g,青蒿10 g,磁石30 g,炙甘草10 g。

6月10日：上方服14剂，现在睡眠可以了，没有原来那样畏冷。继上方加减：炙黄芪50 g,红参10 g,麻黄5 g,附子25 g,防风10 g,干姜25 g,细辛6 g,桂枝15 g,苍术30 g,炒白术30 g,茯苓30 g,当归20 g,川芎30 g,黄连3 g,青蒿10 g,通草6 g,滑石粉10 g,甘草10 g。

按：这个病就是个寒湿身痛，并不特别复杂，但何以经过很多医生的治疗未见好转，反倒越治越重，导致病人几乎丧失了治疗的信心？这病唯一具有特征的是，病情发作时臂和腿会发生一个个硬块样东西，疼痛不已，需要揉搓才能消散，这也不过就是寒湿之气结聚不散而已，待阳旺气充自可消散，也不至于成为久治不愈，越来越重的理由。不过，病人对药物的敏感性似乎不是很强，用温阳化湿方药，且药力应当也较强的情况下，第一个7剂服下来竟然也全无效验，病人没有什么感觉。好在我对病人的病情认准了，不变更治疗思路，稍加调整药味，继续再服7剂。药后这才见到疗效，病人感觉到了希望。这时她才把多年来就医的结果告诉我，觉得现在有信心了。

这个病人治疗期间诉说过失眠、下半晚胸背部出汗的问题，只这个病人的身上，睡眠不好仍然是阴盛于下，格阳于上，虚阳扰动引起来的。出汗只见于后半夜，也是阳虚生发受阻的结果。这个时候的治疗放心去温阳散寒，不要因为出汗又想到盗汗阴虚方面去了。药后复诊诉睡眠改善不大，加磁石后睡眠转安。

病案19热浴后瘙痒

陈某，女，55岁。

2013年7月4日初诊：三四年来双下肢特别畏寒发冷，热天要穿内裤防寒，用热水洗后下肢虽觉好点，但马上会有一团东西堵在胃里面；无汗，如果洗热水澡出汗后就浑身发痒，起皮疹，现在皮肤瘙痒，小腿、手臂红疹，腰痛。脉沉细缓，舌浅淡，苔薄白。处温阳建中汤：黄芪30 g,红参10 g,附子20 g,砂仁20 g,干姜20 g,细辛3 g,桂枝10 g,炒白术30 g,麻黄10 g,白芥子10 g,黄连3 g,吴茱萸6 g,枳实10 g,甘草10 g。

7月15日：没那么怕冷了，胃部的冰冷感减轻，尿稍多，但睡眠差些。小腿和前臂仍然还有痒感，有红疹。检查有脂肪肝，血液粘稠。继上方加减：黄芪30 g,红参10 g,附子20 g,砂仁20 g,干姜20 g,细辛3 g,桂枝10 g,炒白术30 g,麻黄10 g,白芥子10 g,黄连3 g,吴茱萸6 g,蝉衣10 g,竹茹10 g,枳实10 g,甘草10 g。

9月9日因他病就诊，谓怕冷好转，手臂小腿已经不痒了，洗热水也不再发。

按：病人阳虚的表现很明显，从症状到舌象脉象都证实这个观点，问题在如何温阳驱寒。遵从“寒者热之”的原则，病人自己用热水泡洗下肢，应该是对的，但何以洗后会有气团堵住胃口？因无汗而洗热水澡发汗，出汗后发有浑身皮肤起疹瘙痒？病起三、四年治疗未效，估计就纠结在这个地方。

病人应当是寒盛于下，而且寒气很重，就必然伴随阳虚，阴寒盛于下会产生格热格阳的后果，阴阳不能交通，虚阳或浮于上，或浮于外。单纯温阳补阳，若不予沟通阴阳的药物反佐，通常会引起浮阳扰动。这个病人用热水泡脚驱寒，虽然腿脚稍感缓和而气团梗于胃口；洗热水澡发汗，汗出而浑身瘙痒，都是浮阳不能下潜，或扰动脾胃，或扰动肌肤的结局。我认为这个病一是必须大力温阳，阳盛才能驱散寒气；而是需用反佐，引导阳气下潜阴中，以使阴阳和调，达到阴平阳秘的内环境。所以处方中在一派温阳药里，以3 g黄连作引导，药后症状大为改观。复诊虽然还有点腿痒臂痒，已不为大害了。仍以潜阳丹、阳和汤为基础，加强补养阳气、温里逐寒。差不多两个月后病人因感冒就诊时，说怕冷的感觉已经大为好转，对其感冒，处以麻黄附子细辛汤加味，数剂即愈。

病案20久站大腿皮肤发热

向某某，男，60岁。

2016年2月5日初诊：右腿站久了大腿皮肤发烧，稍久感觉腹股沟堵，皮肤不红，触摸没有感觉，早起舌子也有热感。脉沉细微滑，舌浅淡，苔薄白微腻。当归四逆汤加味：黄芪30 g,参须10 g,麻黄10 g,杏仁10 g,当归15 g,川芎15 g,白芍15 g,桂枝10 g,细辛3 g,青蒿10 g,地骨皮15 g,通草6 g,干姜15 g,黄连3 g,大枣5 g,甘草6 g。

2月24日：大腿皮肤发烧程度减轻，多在下午5～6点钟发，站久了超过半小时就发；腿部有沉重感，有点口干。上方加减：黄芪40 g,参须10 g,麻黄10 g,附子10 g,细辛3 g,当归15 g,川芎25 g,炒白术25 g,知母10 g,青蒿10 g,地骨皮15 g,干姜15 g,黄连3 g,黄柏15 g,甘草10 g。

3月7日：大腿已经没有发烧感了，但感觉皮肤肌肉僵硬，有堵住的感觉，影响走路，四肢关节在天变时极不舒服，口唇还有点发干。上方加减：黄芪60 g,红参10 g,麻黄10 g,附子15 g,细辛3 g,桂枝10 g,当归30 g,川芎30 g,苍术30 g,威灵仙15 g,白芥子15 g,升麻6 g,黄连5 g,吴茱萸6 g,枳实10 g,炙甘草10 g。

3月21日：这个周日室外活动时间较长，病发得较重，现感觉腰沉重，腿堵，走路时腿抬起90度症状减轻，但大腿麻如虫行，不能久站。下午5～7点最容易发作，上午轻。上方加减：黄芪50 g,红参15 g,麻黄10 g,附子25 g,细辛5 g,桂枝30 g,当归15 g,川芎30 g,红花10 g,炒白术30 g,威灵仙15 g,白芥子15 g,青蒿6 g,黄连5 g,吴茱萸6 g,枳实10 g,炙甘草10 g。

4月11日：已经好了90%，大概每隔3～4 d会小发一次（原来每天发），但发热很轻；腰部还有沉重感。上方加减：黄芪50 g,红参15 g,麻黄10 g,附子20 g,细辛5 g,藿香10 g,干姜30 g,茯苓20 g,当归15 g,川芎30 g,红花10 g,苍术30 g,白芥子15 g,柴胡6 g,黄连5 g,吴茱萸6 g,炙甘草10 g。

按:病人因站久后感觉大腿皮肤发热，连带右腹股沟有堵塞感，但仅有发烧的感觉，触摸并无热感，再加腰部觉沉重，从舌脉象看，绝非阴虚发热，而是阳虚气弱，内环境阴寒偏重，经脉气血运行不畅，阳气郁聚于局部，导致热感，其实并非虚热虚火，治疗给予温壮阳气，通畅经脉，可期病证消散。间断服药两个多月，病人感觉很兴奋，从每天要发作几次，到现在3～4 d才有一次很轻的发作，认为已经好了90%。

病案21大腿外侧一块皮肤发冷无汗

王某某，男，50岁。

2015年3月24日初诊：头痛半个月，从后颈部到头顶，可能是感冒导致，不是很痛，但很重，昏昏沉沉；大腿外侧皮肤有一块发冷，不出汗，左侧重；双膝盖好像水湿了一样难受、怕冷，大便稀溏时症状加重。脉濡缓，舌浅淡，苔薄白。处温阳散寒汤加减：炙黄芪30 g,麻黄6 g,附子10 g,参须10 g,干姜10 g,细辛5 g,桂枝10 g,炒白术30 g,当归30 g,柴胡6 g,白芍30 g,川芎30 g,黄连4 g,吴茱萸6 g,滑石粉10 g,甘草10 g。

4月7日：各方面症状均好转。但药后感觉口干，睡眠不好。继上方加减：炙黄芪30 g,麻黄6 g,附子12 g,参须10 g,干姜10 g,细辛3 g,桂枝10 g,苍术30 g,炒白术30 g,当归30 g,麦冬15 g,白芍30 g,川芎30 g,黄连4 g,薏苡仁30 g,甘草6 g。

5月5日：药后腿有点汗了，汗后感觉很舒服，头汗多。继上方加减：炙黄芪30 g,麻黄6 g,附子15 g,参须10 g,干姜10 g,细辛5 g,桂枝10 g,苍术30 g,黄柏15 g,炒白术30 g,独活15 g,当归30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黄连4 g,炙甘草10 g。

5月26日：症状继续减轻，出汗后舒服些，仍然还有畏寒怕冷，在冷气环境里畏寒感会游走。上方加减：炙黄芪50 g,麻黄10 g,附子30 g,参须10 g,藿香10 g,干姜20 g,细辛5 g,苍术30 g,炒白术30 g,独活15 g,青蒿10 g,当归30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黄连4 g,吴茱萸6 g。

6月9日：感觉好很多了，冷的地方出汗后有小坨坨，坐冷凳子还有不舒服的感觉，现在如果头上出汗则大腿不太舒服，一起出汗就感觉很好。上方加减：炙黄芪80 g,麻黄8 g,附子30 g,红参10 g,干姜20 g,细辛5 g,苍术30 g,炒白术30 g,独活20 g,青蒿10 g,当归30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黄连4 g,黄柏10 g,炙甘草10 g。

按：这个病人的情况分两部分，头痛半个月，可视为新病；大腿外侧皮肤发冷不出汗、双膝如浸水中则是痼疾。无论是新病还是痼疾，病人的内环境基础则是一个：阴寒内盛。这从症状的冷痛、怕冷、双膝如浸水中，脉舌的表现，可以肯定这个基础。所以，治疗就直接温阳散寒，不单在头痛上做文章，但川芎用到30 g还是在针对头痛。病人对药物很敏感，7剂药后就有明显症状减轻的感受。

这个病的奇特地方是两大腿外侧皮肤冰冷无汗，病人感觉特难受，看了很多地方，药力总是到不了这两块地方。没有考察过其他医生的遣方用药，这种阴盛于下的病证，不去温散阴寒，笔者真不知道还有其他什么更捷径的方法来对付这病了。

（本文编辑 李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory

Serialized Medical Records(VI) PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

muscle pain;pruritus;adiapneustia

R249

B

2015-11-18

潘远根，男，教授，主要从事中医理论、临床和文献研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。