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悟透寒热说辨证
——医案连载(六)

2017-02-23潘远根

湖南中医药大学学报 2017年1期
关键词:干姜麻黄附子

潘远根

(湖南中医药大学,湖南长沙410208)

悟透寒热说辨证
——医案连载(六)

潘远根

(湖南中医药大学,湖南长沙410208)

肌肉痛;瘙痒;无汗

本文引用:潘远根.悟透寒热说辨证——医案连载(六)[J].湖南中医药大学学报,2017,37(1):42-44.

病案18臂腿结块疼痛

邓某某,女,47岁。

2015年4月29日初诊:一身痛,感觉手臂、大腿常有一处处结成块垒疼痛,揉搓后慢慢消散;膝关节上下楼时痛重,按摩后可以缓解;晚上有点口苦,怕冷,手心发热;月经去年开始不规则。脉微滑,舌极浅淡,胖,齿痕深,苔少。处温阳化湿汤加减:炙黄芪40 g,红参10 g,麻黄6 g,附子15 g,羌活10 g,砂仁10 g,干姜10 g,细辛3 g,炒白术30 g,茯苓20 g,当归15 g,川芎25 g,黄连3 g,威灵仙10 g,薏苡仁30 g。

5月6日:感觉不明显,近来睡不太好,下半晚胸背出汗,矢气多,喉中如有物梗。继上方加减:炙黄芪40 g,红参10 g,麻黄6 g,附子15 g,羌活10 g,防风10 g,干姜10 g,细辛3 g,桂枝15 g,炒白术30 g,茯苓20 g,当归15 g,川芎25 g,黄连3 g,青蒿10 g,甘草10 g。

5月13日:感觉见好,出汗减轻,身痛缓和一些,手臂、大腿处的块垒已经不再出现。睡眠仍然不太好。近几年来看过很多医生,越来越差,两脚发冷,夏天不能受风,别人吹电扇、开空调时得躲很远,夏天脚还得穿棉鞋,已经没有信心治疗了,以为治不好。上次的药吃过以后感觉身体暖和一些,人就感到好过得多,吃药后有了信心。继上方加减:炙黄芪40 g,红参10 g,麻黄5 g,附子15 g,防风10 g,干姜15 g,细辛4 g,桂枝15 g,炒白术30 g,茯苓30 g,当归30 g,川芎30 g,黄连3 g,青蒿10 g,磁石30 g,炙甘草10 g。

6月10日:上方服14剂,现在睡眠可以了,没有原来那样畏冷。继上方加减:炙黄芪50 g,红参10 g,麻黄5 g,附子25 g,防风10 g,干姜25 g,细辛6 g,桂枝15 g,苍术30 g,炒白术30 g,茯苓30 g,当归20 g,川芎30 g,黄连3 g,青蒿10 g,通草6 g,滑石粉10 g,甘草10 g。

按:这个病就是个寒湿身痛,并不特别复杂,但何以经过很多医生的治疗未见好转,反倒越治越重,导致病人几乎丧失了治疗的信心?这病唯一具有特征的是,病情发作时臂和腿会发生一个个硬块样东西,疼痛不已,需要揉搓才能消散,这也不过就是寒湿之气结聚不散而已,待阳旺气充自可消散,也不至于成为久治不愈,越来越重的理由。不过,病人对药物的敏感性似乎不是很强,用温阳化湿方药,且药力应当也较强的情况下,第一个7剂服下来竟然也全无效验,病人没有什么感觉。好在我对病人的病情认准了,不变更治疗思路,稍加调整药味,继续再服7剂。药后这才见到疗效,病人感觉到了希望。这时她才把多年来就医的结果告诉我,觉得现在有信心了。

这个病人治疗期间诉说过失眠、下半晚胸背部出汗的问题,只这个病人的身上,睡眠不好仍然是阴盛于下,格阳于上,虚阳扰动引起来的。出汗只见于后半夜,也是阳虚生发受阻的结果。这个时候的治疗放心去温阳散寒,不要因为出汗又想到盗汗阴虚方面去了。药后复诊诉睡眠改善不大,加磁石后睡眠转安。

病案19热浴后瘙痒

陈某,女,55岁。

2013年7月4日初诊:三四年来双下肢特别畏寒发冷,热天要穿内裤防寒,用热水洗后下肢虽觉好点,但马上会有一团东西堵在胃里面;无汗,如果洗热水澡出汗后就浑身发痒,起皮疹,现在皮肤瘙痒,小腿、手臂红疹,腰痛。脉沉细缓,舌浅淡,苔薄白。处温阳建中汤:黄芪30 g,红参10 g,附子20 g,砂仁20 g,干姜20 g,细辛3 g,桂枝10 g,炒白术30 g,麻黄10 g,白芥子10 g,黄连3 g,吴茱萸6 g,枳实10 g,甘草10 g。

7月15日:没那么怕冷了,胃部的冰冷感减轻,尿稍多,但睡眠差些。小腿和前臂仍然还有痒感,有红疹。检查有脂肪肝,血液粘稠。继上方加减:黄芪30 g,红参10 g,附子20 g,砂仁20 g,干姜20 g,细辛3 g,桂枝10 g,炒白术30 g,麻黄10 g,白芥子10 g,黄连3 g,吴茱萸6 g,蝉衣10 g,竹茹10 g,枳实10 g,甘草10 g。

9月9日因他病就诊,谓怕冷好转,手臂小腿已经不痒了,洗热水也不再发。

按:病人阳虚的表现很明显,从症状到舌象脉象都证实这个观点,问题在如何温阳驱寒。遵从“寒者热之”的原则,病人自己用热水泡洗下肢,应该是对的,但何以洗后会有气团堵住胃口?因无汗而洗热水澡发汗,出汗后发有浑身皮肤起疹瘙痒?病起三、四年治疗未效,估计就纠结在这个地方。

病人应当是寒盛于下,而且寒气很重,就必然伴随阳虚,阴寒盛于下会产生格热格阳的后果,阴阳不能交通,虚阳或浮于上,或浮于外。单纯温阳补阳,若不予沟通阴阳的药物反佐,通常会引起浮阳扰动。这个病人用热水泡脚驱寒,虽然腿脚稍感缓和而气团梗于胃口;洗热水澡发汗,汗出而浑身瘙痒,都是浮阳不能下潜,或扰动脾胃,或扰动肌肤的结局。我认为这个病一是必须大力温阳,阳盛才能驱散寒气;而是需用反佐,引导阳气下潜阴中,以使阴阳和调,达到阴平阳秘的内环境。所以处方中在一派温阳药里,以3 g黄连作引导,药后症状大为改观。复诊虽然还有点腿痒臂痒,已不为大害了。仍以潜阳丹、阳和汤为基础,加强补养阳气、温里逐寒。差不多两个月后病人因感冒就诊时,说怕冷的感觉已经大为好转,对其感冒,处以麻黄附子细辛汤加味,数剂即愈。

病案20久站大腿皮肤发热

向某某,男,60岁。

2016年2月5日初诊:右腿站久了大腿皮肤发烧,稍久感觉腹股沟堵,皮肤不红,触摸没有感觉,早起舌子也有热感。脉沉细微滑,舌浅淡,苔薄白微腻。当归四逆汤加味:黄芪30 g,参须10 g,麻黄10 g,杏仁10 g,当归15 g,川芎15 g,白芍15 g,桂枝10 g,细辛3 g,青蒿10 g,地骨皮15 g,通草6 g,干姜15 g,黄连3 g,大枣5 g,甘草6 g。

2月24日:大腿皮肤发烧程度减轻,多在下午5~6点钟发,站久了超过半小时就发;腿部有沉重感,有点口干。上方加减:黄芪40 g,参须10 g,麻黄10 g,附子10 g,细辛3 g,当归15 g,川芎25 g,炒白术25 g,知母10 g,青蒿10 g,地骨皮15 g,干姜15 g,黄连3 g,黄柏15 g,甘草10 g。

3月7日:大腿已经没有发烧感了,但感觉皮肤肌肉僵硬,有堵住的感觉,影响走路,四肢关节在天变时极不舒服,口唇还有点发干。上方加减:黄芪60 g,红参10 g,麻黄10 g,附子15 g,细辛3 g,桂枝10 g,当归30 g,川芎30 g,苍术30 g,威灵仙15 g,白芥子15 g,升麻6 g,黄连5 g,吴茱萸6 g,枳实10 g,炙甘草10 g。

3月21日:这个周日室外活动时间较长,病发得较重,现感觉腰沉重,腿堵,走路时腿抬起90度症状减轻,但大腿麻如虫行,不能久站。下午5~7点最容易发作,上午轻。上方加减:黄芪50 g,红参15 g,麻黄10 g,附子25 g,细辛5 g,桂枝30 g,当归15 g,川芎30 g,红花10 g,炒白术30 g,威灵仙15 g,白芥子15 g,青蒿6 g,黄连5 g,吴茱萸6 g,枳实10 g,炙甘草10 g。

4月11日:已经好了90%,大概每隔3~4 d会小发一次(原来每天发),但发热很轻;腰部还有沉重感。上方加减:黄芪50 g,红参15 g,麻黄10 g,附子20 g,细辛5 g,藿香10 g,干姜30 g,茯苓20 g,当归15 g,川芎30 g,红花10 g,苍术30 g,白芥子15 g,柴胡6 g,黄连5 g,吴茱萸6 g,炙甘草10 g。

按:病人因站久后感觉大腿皮肤发热,连带右腹股沟有堵塞感,但仅有发烧的感觉,触摸并无热感,再加腰部觉沉重,从舌脉象看,绝非阴虚发热,而是阳虚气弱,内环境阴寒偏重,经脉气血运行不畅,阳气郁聚于局部,导致热感,其实并非虚热虚火,治疗给予温壮阳气,通畅经脉,可期病证消散。间断服药两个多月,病人感觉很兴奋,从每天要发作几次,到现在3~4 d才有一次很轻的发作,认为已经好了90%。

病案21大腿外侧一块皮肤发冷无汗

王某某,男,50岁。

2015年3月24日初诊:头痛半个月,从后颈部到头顶,可能是感冒导致,不是很痛,但很重,昏昏沉沉;大腿外侧皮肤有一块发冷,不出汗,左侧重;双膝盖好像水湿了一样难受、怕冷,大便稀溏时症状加重。脉濡缓,舌浅淡,苔薄白。处温阳散寒汤加减:炙黄芪30 g,麻黄6 g,附子10 g,参须10 g,干姜10 g,细辛5 g,桂枝10 g,炒白术30 g,当归30 g,柴胡6 g,白芍30 g,川芎30 g,黄连4 g,吴茱萸6 g,滑石粉10 g,甘草10 g。

4月7日:各方面症状均好转。但药后感觉口干,睡眠不好。继上方加减:炙黄芪30 g,麻黄6 g,附子12 g,参须10 g,干姜10 g,细辛3 g,桂枝10 g,苍术30 g,炒白术30 g,当归30 g,麦冬15 g,白芍30 g,川芎30 g,黄连4 g,薏苡仁30 g,甘草6 g。

5月5日:药后腿有点汗了,汗后感觉很舒服,头汗多。继上方加减:炙黄芪30 g,麻黄6 g,附子15 g,参须10 g,干姜10 g,细辛5 g,桂枝10 g,苍术30 g,黄柏15 g,炒白术30 g,独活15 g,当归30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黄连4 g,炙甘草10 g。

5月26日:症状继续减轻,出汗后舒服些,仍然还有畏寒怕冷,在冷气环境里畏寒感会游走。上方加减:炙黄芪50 g,麻黄10 g,附子30 g,参须10 g,藿香10 g,干姜20 g,细辛5 g,苍术30 g,炒白术30 g,独活15 g,青蒿10 g,当归30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黄连4 g,吴茱萸6 g。

6月9日:感觉好很多了,冷的地方出汗后有小坨坨,坐冷凳子还有不舒服的感觉,现在如果头上出汗则大腿不太舒服,一起出汗就感觉很好。上方加减:炙黄芪80 g,麻黄8 g,附子30 g,红参10 g,干姜20 g,细辛5 g,苍术30 g,炒白术30 g,独活20 g,青蒿10 g,当归30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黄连4 g,黄柏10 g,炙甘草10 g。

按:这个病人的情况分两部分,头痛半个月,可视为新病;大腿外侧皮肤发冷不出汗、双膝如浸水中则是痼疾。无论是新病还是痼疾,病人的内环境基础则是一个:阴寒内盛。这从症状的冷痛、怕冷、双膝如浸水中,脉舌的表现,可以肯定这个基础。所以,治疗就直接温阳散寒,不单在头痛上做文章,但川芎用到30 g还是在针对头痛。病人对药物很敏感,7剂药后就有明显症状减轻的感受。

这个病的奇特地方是两大腿外侧皮肤冰冷无汗,病人感觉特难受,看了很多地方,药力总是到不了这两块地方。没有考察过其他医生的遣方用药,这种阴盛于下的病证,不去温散阴寒,笔者真不知道还有其他什么更捷径的方法来对付这病了。

(本文编辑 李路丹)

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory

Serialized Medical Records(VI) PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

muscle pain;pruritus;adiapneustia

R249

B

2015-11-18

潘远根,男,教授,主要从事中医理论、临床和文献研究工作,E-mail:ygpan1550@163.com。

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