1例结肠癌肝转移合并肠梗阻术后并发肠瘘的护理

赵 洁 范文娟

第二军医大学东方肝胆外科医院胆道二科 上海 200438

1例结肠癌肝转移合并肠梗阻术后并发肠瘘的护理

赵 洁 范文娟

第二军医大学东方肝胆外科医院胆道二科 上海 200438

肠梗阻 肠瘘 护理

结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，肝脏是结肠癌最易发生血行转移的靶器官之一，临床上非常多见。结肠癌并发肠梗阻是一种特殊类型的肠梗阻，一旦确诊合并肠梗阻时，须及时进行治疗，缓解梗阻症状。肠瘘是胃肠道手术后的一种严重并发症，其主要表现为胃肠道内容物，如消化液、粪渣等渗漏至腹腔引起一系列临床症状。肠液溢漏至腹腔,常常并发腹腔内感染，病源微生物及其代谢产物和毒素经吸收进入血循环，造成局部或全身生理及病理功能紊乱，如不及时纠正常常致感染性休克，甚至会导致患者死亡。我院发生1例结肠癌肝转移合并肠梗阻患者手术后4天并发横结肠瘘，经及时发现及有效处理后，患者获得成功救治，术后24天顺利康复出院护理体会，报告如下。

1 临床资料

患者，女，44岁，因“右下腹胀痛4月，便秘10天”，门诊拟“结肠癌肝转移”收住入院。入院完善相关检查，腹部立位X片提示中度肠梗阻，MRI检查提示肝占位，结肠脾区占位，考虑结肠癌可能。予禁食，胃肠减压，肠道准备及全胃肠外营养支持等术前准备后。在全麻下行“右肝转移瘤切除+横结肠肿瘤切除+小肠系膜结节活检+腹腔化疗管置入术”。术中完整切除右肝转移瘤及横结肠左中(4.0×3.0)cm肿瘤并予吻合。术中给予大量新霉素溶液及蒸馏水冲洗术区，中人氟安600mg置入小网膜囊，丝裂霉素10mg注入网膜静脉，中心静脉导管1根置入腹腔以备术后腹腔化疗。患者手术顺利，术后安返病房，给予一级护理，禁食，全胃肠外营养支持，抗炎、保肝等治疗。术后4天患者自行排便3次，盆腔引流管引出黄色浑浊并伴有粪臭味样液体280mL，疑有吻合口瘘存在。急会诊：横结肠瘘，漏出物污染严重。遂行“剖腹探查+回肠末端双腔造瘘+腹腔冲洗引流术”，术后经医护人员的精心治疗与护理，患者恢复顺利康复于2016年9月21日出院，目前状态良好。

2 护理措施

2.1 心理护理 患者家属的关心支持对稳定患者情绪、改善患者病情起着非常重要的作用，医护人员无法代替。在心理护理时，首先应及时安抚患者家属不安、自责等不良情绪，给予安慰理解，建立良好的护患关系；其次，执行各项治疗操作时，详细解释说明其作用和注意事项，态度和蔼，操作稳重熟练，取得患者及家属的信任和配合;另外，医护人员主动加强与患者及家属沟通交流，也能产生积极效果。由于该患者短时间内经受二次手术打击，患者及其家属心理难以接受，一度情绪低落。医护人员更应充分给予包容和理解，态度亲切，以诚相待，及时做好患者及家属解释工作，操作时注意保护患者隐私，尽量满足患者的合理需求，树立战胜疾病的信心。

2.2 肠梗阻的护理

2.2.1 胃肠减压相关护理 患者入院时即有肠梗阻症状。肠梗阻致患者腹内压增高，胃肠壁张力增高刺激肠壁交感神经，肠蠕动加快进而引起呕吐。有效的胃肠减压可吸出积聚的气体与液体，减轻呕吐及腹胀症状，减少肠腔内细菌与毒素吸收，改善患者呼吸及循环功能，提高手术成功率，减少术后并发症。患者入院后，半卧位留置胃管并予持续胃肠减压，观察引流液及呕吐物的性状并做好相应记录。腹痛时遵医嘱给予抗胆碱药物，缓解胃肠道平滑肌痉挛，抑制胃肠道腺体分泌，以改善腹痛症状。呕吐时嘱头偏向一侧，防止误吸。定时巡视病房，发现异常及时报告医生予以处理。

2.2.2 维持水、电解质及酸碱平衡相关护理 肠梗阻肠腔内压力增加，使肠壁静脉回流受阻，毛细血管及淋巴管淤积，从而导致肠壁充血水肿，炎性渗出，造成水、电解质和酸碱平衡紊乱。纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡是治疗肠梗阻的重要措施。应准确记录患者的尿量、胃液量及呕吐液量，结合检验结果，综合分析，调整输入液量、速度和种类。合理安排患者输液顺序，遵循先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾的补液原则，维持患者水、电解质及酸碱平衡。

2.3 全胃肠外营养治疗护理 营养不良和术后并发症的关系已得到多项前瞻性研究证实，采取积极的营养支持改善患者的营养状况，能降低术后并发症，尤其是术后感染并发症的发生率[1]。外科重症患者处于高分解代谢状态，常伴发全身炎性反应，营养物质需求显著增加。施行合理的营养支持有助于改善机体免疫功能，缩短住院时间。该患者术前肠梗阻严重，术后发生肠外瘘，身体处于负氮平衡状态，营养支持至关重要。要给予患者全胃肠外营养支持，营养液由静脉配置中心统一配置，在配置和输注营养液过程中，首先严格无菌技术原则，认真做好中心静脉导管护理，妥善固定，每天更换穿刺处敷料及无菌输液密闭接头，定时测量深静脉导管长度，防止脱出；其次，输液速度不宜过快，采用持续输注法，24小时持续匀速输入，营养液输完后，用10U肝素钠封管，防止导管堵塞。遵医嘱监测肝、肾功能及体质量变化，每周进行营养状况的评估，及时调整营养方案。该患者入院时体质量为56千克，出院时体质量为55千克，营养管理有效。

2.4 肠道准备 术前肠道准备是手术治疗的重要环节[2]。结肠内细菌种类繁多，数量惊人，手术后最常见的感染并发症来自肠腔内细菌的污染。术前若能将肠腔内细菌的数量减少到最低，便可有效降低手术后的感染率。该患者术前合并肠梗阻为结肠癌所致的机械性肠梗阻。癌肿所在部位上方肠管扩张，肠腔内积聚大量排泄物，术前无法进行彻底的肠道准备，术中容易造成腹腔污染、切口感染[3]。肠道准备非常复杂，针对该患者病情，给予清洁灌肠1次/晚，石蜡油60mL，胃管注入，1次/晚。口服抗生素：甲硝唑200mg，口服，3次/天，头孢拉定0.5g,口服，3次/天。观察患者肛门排便及排气情况。

2.5 肠外瘘的护理

2.5.1 造瘘口的护理 密切观察造瘘口情况，造口袋积满1/3时需及时倾倒、更换。正常造瘘口黏膜柔软、光滑、颜色红润，各班注意观察造口肠黏膜的色泽，观察造口肠段有无回缩、出血等情况。使用透明集粪袋能方便观察黏膜情况，造口底盘圈稍大些，每次更换时，用温水毛巾将造瘘口周围皮肤进行擦拭，同时用生理盐水对瘘口进行冲洗，待干后，在瘘口周围涂锌氧油膏[4]，以保护瘘口周围皮肤，再将造口袋对准造瘘口贴好，不留空隙，并用掌腹轻轻按压造口袋周边10～30秒，确保与皮肤无缝隙，以防肠液渗漏刺激皮肤。根据该患者病情，做好造瘘口护理的同时需保护切口，避免切口二次污染。积极帮助患者及家属掌握造瘘口护理知识与方法。

2.5.2 充分引流 肠外瘘是外科手术后严重的并发症，早期彻底的腹腔内冲洗和充分有效的引流是治疗和护理的关键。该患者术后第4天发现肠外瘘，及时报告医生，给予了自制的腹腔双套管持续负压引流。用输液器作为冲洗管，可以根据漏出液的性质和量来调节冲洗速度，如果有大量的粪块或者粘液堵塞管道，可以调节最大冲洗速度，彻底冲洗干净。持续双套管负压引流并冲洗，冲洗液为生理盐水500mL+硫酸庆大霉素16万U，庆大霉素能直接作用于肠管移行到腹腔的菌群[5]。负压保持在0.02～0.04Mpa之间，持续有效。每0.5小时巡视1次，及时清除内套管堵塞物，保持通畅及有效引流。

2.6 抗感染治疗 合理的抗感染治疗，有助于减少术后感染的发生率。一旦发生肠外瘘，要做到早发现，早处理。遵医嘱重视抗生素的合理应用，配合医生抽取腹液送检细菌培养，根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素治疗。遵医嘱按时正确使用抗生素，做好交接班，及时记录及评估患者用药后反应，如有异常及时报告医生。

2.7 基础护理 该患者术前并发肠梗阻，术后发生肠外瘘，禁食时间长，做好营养支持的同时应加强基础护理，且患者在短时间内经受二次手术打击，身体虚弱，术后引流管较多，需卧床休息。动态Braden评分最低为30分，因此皮肤护理非常重要，每2小时给予患者翻身拍背，及时更换潮湿衣被，保持床单位清洁、干燥，做到勤擦洗、勤更换、勤整理。密切监测体温变化，每4小时测量并记录。患者出现高热时，做好高热护理，保持皮肤清洁干燥。严格交接班制度，病情发生变化时，动态评估Braden评分，根据评分采取护理措施，该患者在住院期间未发生皮肤损害。

2.8 出院指导 做好出院前指导及院外延续护理知识指导，帮助患者及家属树立健康观念。嘱患者日常生活中衣服宜宽松柔软，注意劳动强度适当，3个月内避免重体力劳动，以免因腹压过大引起肠管脱出。帮助患者掌握造瘘口护理知识和方法。指导患者定时排放排泄物并清洁造口袋。日常洗澡以淋浴为主，可用防水胶布贴在造口袋底盘的四周，或在更换造口袋前淋浴。嘱注意后续治疗，定时复查，如有不适及时就诊处理。

3 展望

该患者为结肠癌合并肠梗阻并有肝脏转移，根据患者病情，治疗方法首选手术。治疗上既要解除梗阻，又要兼顾肿瘤治疗，让患者最大获益[6]，提高患者生活质量。做好患者围术期护理，充分完善术前准备，加强患者及家属的心理护理，给予积极的心理支持与安慰，加快患者角色功能转换。严密观察患者生命体征及病情变化，发生肠瘘时及时采取有效治疗方法与护理措施，是患者得以尽快康复的重要保证。

[1] 张 亮，龚剑锋，倪 玲，等. 术前营养支持对慢性放射性肠炎并肠根阻患者手术治疗效果的影响[J].中华胃肠外科杂志,2013,4(16):340-344

[2] 钟晓红.半日法肠道准备在结肠癌择期手术前的临床应用[J].解放军护理杂志,2014,31(2):69-72

[3] 许 超，池 畔.结直肠癌根治术后肠梗阻的影响因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2014,4(17)：361-364

[4] 钟小锋.1例严重多发伤术后并发肠瘘患者的护理[J].护理学杂志(外科版),2011,26(10):40-41

[5] 范文娟，赵 洁，俞文隆. 胆肠吻合术后肠瘘合并感染性休克1例的观察与护理[J].齐鲁护理杂志,2013,19(22):122-124

[6] 周总光，尹 源，于永扬，等.癌性肠梗阻个体化治疗策唯[J].中国实用外科杂志，2014,34(1)：41

(2016-12-06 收稿)(王一伊 编辑)

赵 洁(1963-)，女，本科，副主任护师。研究方向：肝胆外科临床护理管理与研究。

R

B

2095-2694(2017)03-250-03