乳腺癌患者益处发现影响因素及干预研究进展

肖 婷，李惠萍，杨娅娟，苏 丹，张 婷

（安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230031）

乳腺癌患者益处发现影响因素及干预研究进展

肖 婷，李惠萍，杨娅娟，苏 丹，张 婷

（安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230031）

介绍乳腺癌患者益处发现的概念，分析乳腺癌患者益处发现的影响因素，包括患者年龄、受教育程度、婚姻状况、个体心理因素、应对方式、社会支持、病理分期、诊断时间间隔。乳腺癌患者益处发现干预方法主要包括认知行为压力管理、书写表达、瑜伽及团体心理干预。旨在为提高乳腺癌患者益处发现，采取有针对性的促进患者积极心理调适措施提供依据和借鉴。

乳腺癌；益处发现；影响因素；干预

乳腺癌是我国女性最常见的肿瘤，且发病率逐年上升，发病年龄呈年轻化的趋势[1]。手术所造成的体型改变及放疗、化疗不良反应使患者承受心理和生理的双重痛苦，易使患者产生负性心理反应，导致生活质量的下降，影响预后[2-3]。随着积极心理学的发展，越来越多的研究证明，乳腺癌患者从疾病经历中也会产生积极的心理体验，称之为益处发现（benefit finding,BF）[4-5]。国外研究显示对乳腺癌患者进行相关干预，能够提高患者益处发现的水平，对患者的身心健康及生活质量带来积极影响。而国内对益处发现的研究起步晚，研究较少，更是缺乏益处发现的干预研究。笔者综述了乳腺癌患者益处发现的概念、影响因素及干预措施，为促进我国乳腺癌患者的心理调适提供依据。

1 益处发现的概念

以往关于癌症患者心理的相关研究多集中于焦虑抑郁、心理困扰等消极心理，但是近年来随着积极心理学的兴起，研究者们从积极的角度来探讨癌症事件给患者带来的影响。研究表明乳腺癌患者能够从患病过程中重新发现生活中积极的意义并且做出积极的改变，有学者将这种体验和改变称之为益处发现或疾病获益感[4，6]。Taylor[7]基于认知适应理论提出益处发现，该理论认为个体在认知应对应激事件过程中，个体会重新从事件中探究生活的积极意义，提高对事件的掌控感以及自尊。目前益处发现在国内外尚未有统一的概念阐释。国外有学者指出益处发现是指个体从创伤等逆境中寻求个人、社会、心理以及精神上的积极影响和益处[8-9]，我国研究者刘谆谆等[6]采用概念分析法对乳腺癌患者益处发现的概念进行了定义，即患者将患病视为严重压力事件，并从患病经历中感知到多方面有益于自身的积极改变。虽然概念定义不尽相同，但都是指个体从应激事件中所获得的益处。乳腺癌患者癌症相关的益处发现具体包括：个人成长，社会关系改善 ，感恩生活，生活优先权改变，有益的精神改变等[4，10-12]。益处发现水平高的个体，所体验到的焦虑抑郁更少，从而拥有更好的生活质量和健康结局[4，13-14]。益处发现的概念可以帮助研究者以积极的心理角度去了解和阐述癌症患者对患病事件的认知应对。

2 乳腺癌患者益处发现的影响因素

2.1 社会人口学因素

2.1.1 年龄 乳腺癌患者的年龄与益处发现呈负相关，即患者的年龄越小所感知到的益处发现越多[15]。但也有研究结果与之相反，王瑜萍[16]对404例乳腺癌患者的研究发现，年龄与益处发现呈正相关，且患者的年龄越大，其益处发现的发展轨迹呈现高稳定型。导致研究结果的差异可能是由于所研究的患者处于不同的疾病时期，这提示我们处于治疗期与康复期的患者其益处发现与年龄的关系存在差异性。

2.1.2 受教育程度 既往有研究者对于乳腺癌患者的益处发现与文化程度进行了研究，受教育程度与益处发现的关系尚未有一致结论。有学者对康复期乳腺癌患者研究发现受教育程度与益处发现呈负相关[17]，但Cordova等的研究结果却相反[18]。我国研究者对治疗期与康复早期的乳腺癌患者研究发现受教育程度与益处发现呈正相关[19]，即患者的文化程度越高从疾病中所获得的益处发现水平也越高。这说明在患者患病过程不同时间点所测得的受教育程度与益处发现水平的关系会有所不同。

2.1.3 婚姻状况 良好婚姻状况对乳腺癌患者的益处发现有着积极的促进作用，相较于未婚的女性，已婚或有伴侣的乳腺癌患者所感知到的家庭关系和世界观维度上益处发现水平更高[20]，由此可看出夫妻关系对患者的益处发现有着重要影响。婚姻家庭是乳腺癌患者最主要的社会支持来源，伴侣提供了重要的情感支持，能够有利于患者寻求积极的应对方式并保持较高的希望水平。

2.2 个体心理因素 Herold等[21]研究发现，乐观是乳腺癌患者益处发现的积极预测因素。乐观是一种相对稳定的人格特质，是个体对未来事件的积极期待。梅雅琪等[22]对260名乳腺癌患者研究发现，乐观倾向与益处发现呈正相关。乐观对癌症患者有重要意义，性格越乐观开朗的个体倾向于采用积极应对策略来减轻应激事件所带来的不利影响，以积极的态度和行为看待生活中的问题，往往看到的是有利的和建设性的一面，领悟到的社会支持越高，对于癌症患者从疾病中感知益处有重要促进作用。

2.3 应对方式 应对方式是个体在处理应激事件为保持心理平衡所采取的策略手段，包括回避应对、宗教应对、适应性应对等，Bussell等[23]发现高水平益处发现的乳腺癌患者倾向于使用较多适应性应对方式。有研究结果显示面对应对、回避应对能正向预测乳腺癌患者的益处发现，而屈服应对与益处发现呈负相关[24]，这与Wen等[25]的研究结果相一致，积极的应对策略对益处发现有正向预测作用。王瑜萍[16]从应对过程的认知角度研究发现认知情绪调节策略对乳腺癌患者的益处发现有积极的预测因素，益处发现水平越高的患者，越倾向于采取接受、积极重新评价的应对策略。采用积极应对策略的个体能够对应激事件做出积极的认知评价，重新构建生活事件的意义，促进发现有益的一面。这说明在临床护理工作中要重视教会患者积极的应对策略来进行心理调适。

2.4 社会支持 社会支持是指个体从社会网络所获得的物质和精神上的支持。良好的社会支持对患者的益处发现有积极的影响[26]，尤其是来自家庭的支持最为重要[19]，个体所领悟到的来自家庭的社会支持越多，其益处发现水平呈现高稳定的状态[16]。Weiss等[27]对早期乳腺癌康复者的研究显示患者感受到来自丈夫支持越多其益处发现水平越高。这提示来自配偶的支持对乳腺癌患者益处发现起着重要作用，而国内关于配偶对乳腺癌患者心理影响的研究较少，因此，探讨配偶对乳腺癌患者的积极心理影响具有重要意义。

2.5 疾病相关因素

2.5.1 癌症分期 癌症分期是判断乳腺癌发展预后的重要指标，疾病分期越高表示病情越严重。已有研究发现，乳腺癌患者的癌症分期与益处发现存在相关性，但研究结果缺乏一致。Urcuyo等[12]的研究结果发现乳腺癌患者癌症分期与益处发现呈正相关，Tomich等对361名乳腺癌患者调查发现Ⅱ期乳腺癌患者比Ⅰ期患者感知到更多的益处发现[4]，但Mols等[14]对无病生存10年的乳腺癌幸存者调查发现癌症分期与益处发现呈负相关，诊断时的肿瘤分期越高所体验到的益处发现越少。也有研究者发现乳腺癌患者癌症分期与益处发现并不是简单的线性相关，Lechner等[15]对癌症患者益处发现调查发现，Ⅱ期患者的益处发现水平比Ⅰ期和Ⅳ期的患者高。

2.5.2 诊断时间 评估益处发现的时间点与乳腺癌患者确诊时间点的时间间隔与益处发现有关。Sears等[28]对早期乳腺癌患者进行了纵向随访，12个月后获知诊断的时间间隔与益处发现呈正相关，即时间间隔越长，益处发现水平越高。王瑜萍[16]对413例乳腺癌患者随访6个月发现并不是所有患者的益处发现水平随着时间的推移而增加，有部分患者的益处发现与时间间隔是呈正相关，但也有部分患者的益处发现水平在随访期间一直处于较低的水平，并未有明显的上升，甚至有部分患者在基线测量时益处发现处于较高水平，反而随着时间的推移呈现下降的趋势，因此乳腺癌患者的益处发现随着时间的进展其发展轨迹也不尽相同。明确乳腺癌患者益处发现发展趋势的预测因素，有针对性的对患者实施干预具有重要意义。

3 乳腺癌患者益处发现的干预方法

3.1 认知行为压力管理 认知行为压力管理（cognitive-behavioral stress management，CBSM）是由Antoni及其团队针对乳腺癌女性患者设计的一种“压力管理程序”，是认知行为理论和放松技巧相结合的心理治疗方法，在积极的团体环境中指导压力管理技巧，减轻焦虑，提高对压力源和压力指标的意识，注意和替换消极想法，认知人际关系应对技能的训练，旨在改善患者压力源管理和维持社会支持系统[29]。Antoni等[30]将乳腺癌术后8周内的100例Ⅰ-Ⅱ期患者随机分成认知行为压力管理组和对照组，干预组患者参加每周2 h，一共10周的小组培训，包括以说教形式为主的认知行为压力管理方法教学，结合放松训练的实践练习。对照组只参加为期1 d的5～6 h的压力管理会。结果表明，与对照组相比，认知行为压力管理组的益处发现水平和乐观都有所提高，抑郁得分降低。且干预组在随访12个月时其益处发现仍处于较高水平[31]。Cruess等[32]和McGregor等[33]发现认知行为压力管理能够降低血清皮质醇，增强淋巴细胞增殖反应，提高免疫功能，其中益处发现发挥了中介作用。认知行为压力管理可能通过益处发现来对个体的免疫功能产生影响。益处发现不仅对心理产生影响，也与生理指标相关，后续研究需要更加全面了解益处发现对生理的影响及作用机制。

3.2 书写表达 书写表达 （expressive writing，EW）是自我表露的形式之一，个体通过书写来表露对重要经历的感受和想法，可促进身心健康[34]。Stanton等[35]将60例Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌患者随机分成3组：情感表达组书写关于癌症经历最深的想法和感受；益处发现组只书写关于癌症经历积极的想法和感受；对照组书写关于癌症及治疗的事实。在3周内共完成4个阶段的书写，每次20 min。研究发现，同对照组相比，情感表达组和益处发现组的癌症生理症状缓解，就医次数减少，但在抑郁、活力等心理指标上无差异。癌症相关逃避低的女性，情感表达对心理抑郁更有效果，而益处发现表达对癌症相关逃避高的女性效果更好。1项对乳腺癌患者积极心理干预措施的系统评价中也指出，书面表达积极情绪能够增强患者的益处发现[36]。Creswell等[37]发现自我肯定在益处发现表达和情感表达对减少生理症状间起中介作用，这可能与自我肯定提高了个体应对癌症的自尊和自我效能有关。在对癌症患者进行表露干预促进积极改变时，不能忽视消极情感表达的重要性，而对创伤经历积极结果表达的最适合的形式及干预时间点需进一步研究。

3.3 瑜伽 瑜伽是古印度一种科学的生活方式，能够帮助达到平衡，引导一个健康的心灵和身体。Chandwani等[38]将接受放疗的0-Ⅲ期的乳腺癌患者随机分成瑜伽组和对照组。瑜伽组患者在接受放疗的6周内，每周要完成2次60 min的瑜伽课。课程内容包括配合呼吸的准备热身运动、维持瑜伽姿势、深度放松技术、冥想等。在课程外，给予患者60 min的瑜伽课程视频及带有图片的指导手册供患者在家中练习。收集疲乏、睡眠等相关的生理指标和抑郁、益处发现等相关的心理指标。结果表明，相比于对照组，瑜伽组健康观念和生理功能得分较高，有更高水平的侵入性沉思和益处发现，且侵入性沉思与益处发现呈正相关。这提示个体的认知加工可能与益处发现有关。Ratcliff等[39]在对乳腺癌患者实施瑜伽训练干预结果中发现，益处发现在瑜伽和生理功能之间起部分中介作用。瑜伽干预对于不同患病时期患者的适用性及长期的效果监测需要进一步研究。

3.4 团体心理干预 Cameron等[40]以常识模型的疾病自我调节为理论框架，根据其中改变情绪激发、表达情绪、认知改变或重评的情绪调节策略制定了干预措施，对近6周内诊断为乳腺癌患者实施了为期12周的每组8～11例患者的团体心理干预，每周2 h会议。每周的会议由治疗师提供关于情绪和癌症的教育；训练放松、想象、冥想、设定优先权和目标、通过书写进行情绪表露、愤怒管理、小组讨论。干预组患者根据发放的手册和包含有放松、想象、冥想练习指导的录音带在家中进行练习，并记录作业日志。对照组患者会在社区中获得有关服务的信息，与临床心理专家进行咨询，阅读材料和诊所的患者进行社交聚会。结果显示，相比于对照组，干预可提高个体的感知控制，情绪健康，应对效能及益处发现，降低癌症焦虑和抑郁。而且在干预后6个月和12个月的时间点上，干预组患者比拒绝参加实验的患者报告了更高的益处发现水平。由此可看出情绪调节与益处发现存在关系，对内在的作用机制可进一步研究。

4 展望

随着积极心理学的深入探索，乳腺癌患者在经历癌症创伤事件后可产生积极的改变，从中发现益处，这是多数研究者所认同的，但大部分研究都只停留在横断面调查，而干预研究开展较少。目前已有的关于乳腺癌患者益处发现的干预研究重点在提高患者的应对技巧，教会患者放松方法，鼓励情感表达等。干预对益处发现的作用可能与情绪调节过程和认知重建有关，但内在具体的机制还尚未阐明，另外，已有干预研究的结局指标大多集中在心理方面，对生理指标的影响研究较少，而生理指标的变化也可能是干预产生积极效果的内在机制之一。国内未来的研究需对乳腺癌患者益处发现的影响因素进行深入探讨，针对影响因素制定适合我国文化背景的益处发现干预模式，思考以何种方法在何时干预效果最佳，形成人员多元化的干预团队，从生理、心理以及外界环境因素多角度去探讨内在的作用机制，制定系统规范的评价指标，增大样本量及追踪时间，将干预模式应用到不同人群，提高干预流程的普适性及灵活性。

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[本文编辑：谢文鸿]

R473.56

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.20.025

2017-07-13

安徽省高校自然科学研究项目（KJ2017A165）

肖 婷（1992-），女，安徽安庆人，本科学历，硕士研究生在读。

李惠萍（1962-），女，安徽合肥人，硕士，教授。