叙事护理教学的研究进展

岳慧娟，段思柳，刘芳娥

（西安培华学院，陕西 西安 710000）

叙事护理教学的研究进展

岳慧娟，段思柳，刘芳娥

（西安培华学院，陕西 西安 710000）

介绍了叙事护理教学程序及实施步骤，包括选择故事、呈现故事、展开讨论、记录感悟、师生交流，分析了叙事护理教学效果，有助于提高学生兴趣、人文素质和专业素养，综述了叙事护理教学效果评估形式和内容，并结合既往研究提出了今后研究的方向，主要任务在于强化自主开发叙事素材力度，完善叙事护理教学效果评估方法、指标体系。

叙事教学；护理教育；心理

叙事教学（narrative pedagogy）是指教师通过教师本人、学生、临床护士、患者或借助各种信息媒介（如影视、文 学、艺术作品等）讲述故事，在对话、讨论中解释、分析、重构故事背后的深层意义，达到教育目的的一种教学方法，美国著名护理教育家Diekelman于1993年首次将此方法引入护理教育领域[1]。叙事护理教学通过丰富授课形式，注重教学体验，有利于激发学生学习兴趣，产生同理心，帮助学生树立正确的职业道德观、产生职业认同感、增强职业爱心与信心，同时能够帮助教师提升自身素质，达到教学相长。以叙事教学为主的教学改革在国外护理教学中已成为一种新的趋势，目前多应用于探讨临床护理实践、护理人际关系、跨文化护理、护理理论构建等领域，但我国仍处于起步探索阶段[2]。笔者对叙事护理教学程序及实施步骤、叙事护理教学效果及评估进行综述，以期为我国叙事护理教学的进一步发展提供参考。

1 叙事护理教学程序

叙事护理教学程序为教师运用叙事教学方法构建了规范的教学程序和方法论指导，对教师运用叙事素材实施教学具有重要指导意义。

2002年，英国护理教育者McDrury[3]提出了“讲故事形式的反思性学习模式”。我国姜安丽课题组在借鉴国外叙事教学程序的基础上，进行了本土化改进，提出叙事护理教学程序5阶段，即（1）选择故事：教师根据本节课教学目标和任务，立足学生的生活经验，选择适宜的叙事故事。（2）呈现故事：教师通过直接叙述或播放录音等形式，选择合适的叙事方式呈现故事。（3）展开讨论：教师提出问题，引导学生在反思的基础上进行讨论，挖掘故事中的价值观等内容。（4）记录感悟：教师引导学生进一步反思、感悟，结合自己的生活经验做好记录。（5）师生交流：依据记录的内容，教师与学生交流心得,探讨疑点问题[4]。

2 叙事护理教学程序实施步骤

2.1 选择故事 故事即叙事素材，它是开展叙事教学的基本条件，好的素材有助于吸引学生融入故事情境，引起共鸣，同时具有良好的价值示范作用和行为导向功能。目前叙事护理素材主要来源于2种途径。

2.1.1 收集现有的叙事护理素材 现有的与护理有关的电子故事、影音、图片、文学作品等多被教师用来当作叙事护理教学的素材。Teresa[5]在本科生的“护理心理导论”课上，通过儿童绘本向学生揭示故事蕴含的深层含义，提高学生的批判和创造性思维。董永泽等[6]在“护士人文修养”课上，通过展示反映东西方不同文化的系列图片，帮助学生理解不同文化对护理的影响；郭瑜洁等[7]在“护理学基础”课上，通过给学生播放歌颂护士的歌曲《白衣姑娘》，让大家在哼唱间领悟护理工作的内涵。

2.1.2 自主开发叙事护理素材 现有的叙事护理素材存在质量不高、不成体系的问题，而临床护理实践中蕴含着丰富的叙事素材，是叙事护理教学的有效资源。Nadine[8]在进行叙事护理教学中使用的素材都是源自历届护理本科生、研究生书写的亲身临床经历。姜安丽等学者依据生命周期，采用参与式观察法、行为事件访谈法自主开发了“生命伊始的相迎”“成长途中的相伴”“流金岁月的相依”“桑榆到晚的相守”和“临别之际的相送”5个主题的叙事护理素材[9]。

黄辉等[10]认为，收集现有的叙事护理素材、自主开发叙事护理素材2种方法不分伯仲，但值得注意的是，在收集叙事素材或开发叙事素材时，应运用护理专业思维对素材进行评价和审核，以保证其较好地为叙事护理教学服务。

2.2 呈现故事 以什么样的形式呈现故事，即叙事护理教学的应用形式。随着叙事教学的深入开展，其应用形式也得到不断丰富，总体可概括为叙事者叙事、欣赏艺术作品、角色扮演3种形式。

2.2.1 叙事者叙事 叙事者可为教师、学生或患者，通过故事重构的方式，将理论知识巧妙地“蕴含”于故事中，即以故事为载体，讲授疾病知识[11]。Kirkpatrick等[12]在老年护理教学中，组织学生倾听患者讲故事，帮助其树立关爱老人、理解老人的良好思想。许海玲[13]在内科护理教学中通过讲述1名学生聚会后呕血的故事，帮助学生理解病因、临床表现及预后、治疗及护理措施等。王冬芮等[14]在护理教学实习中，请学生分享他所护理的1例颅内动脉瘤破裂造成脑出血患者的故事，帮助学生熟悉动脉瘤疾病发病和预后特点，了解肢体康复训练要点等。但是，在教学过程中，教学内容并不仅仅局限于故事本身，而是以故事为基础向外放射进而扩大延伸。

2.2.2 欣赏艺术作品 艺术作品是人类表达和传递体验的有效方式，通过欣赏艺术作品，集中讨论与疾病、疼痛、心理健康、衰老、死亡等相关话题，可提高学生的叙事能力，艺术作品的题材可为文学著作、影片、图片、音乐等。托马斯曼的《魔山》、加缪的《鼠疫》、索尔仁尼琴的《癌病房》、毕淑敏的《红处方》、姜安丽的《生命的颜色》等经常是教师开展叙事护理教学使用的著作[15-16]。Frei等[17]组织学生鉴赏系列油画、雕塑作品，提高了学生的观察、沟通和共情能力。李怡等[18]在临床教学中，通过为学生播放视频《佛罗伦萨·南丁格尔》，帮助其树立职业道德，培养其职业信心。

2.2.3 角色扮演 角色扮演是通过行为模仿和行为替代影响个体心理过程的教学模式[19]，教师通常课前将护理情境剧本发给学生，课堂上，学生进行角色扮演。许海玲[13]在讲解“协助排痰”的护理时，挑选学生进行角色扮演，使复杂抽象的文字转变为具体的行为，实现理论向实践的转化，帮助学生掌握排痰的适应证、禁忌证、操作方法及注意事项。李冬宁等[20]为培养学生的护患沟通技巧，将电视剧《心术》中的内容改编成的剧本分配给学生，学生通过角色扮演，体会了医患矛盾、护患矛盾中医生、护士和家属的不同心理状态。Ironside等[21]为培养学生在特殊情境中的沟通技巧，安排学生现场角色扮演急诊科场景，帮助其消除胆怯心理，提高情境预见性和情绪控制力。

2.3 展开讨论 提出一个好问题是决定讨论价值的重要因素。传统的护理教学通常较注重患者问题的解决，养成解决问题的习惯，但叙事护理教学更重视问题的提出，因为提出问题意味着指出一个学习的方向。如果过于重视问题解决，容易忽略学习主体的特殊性，易于落入填鸭式教育。如果能基于个人的感受而提出问题，能够提高学习者的观察能力，以及反省自身存在的意义，了解自身的有限性，更容易主动包容患者，产生负责任的学习态度[6-7，22]。所以，在叙事护理教学中，教师需要能意识个人感知，产生引发意义的提问，这种提问，是基于彼此共存的师生连结。Chao等[23]通过观察学生反应，提出相应问题，引发学生思考，最后调整了学习步调，提高了学习效果。

2.4 记录感悟 反思性写作通常被认为是记录感悟的有效形式。Michelle等[24]指出，反思性写作是以“自我意识和（或）专业成长”为目的，对自身经历进行反思的写作,具有改变行为的潜力。为避免反思性写作内容缩水和陷于空洞化，可由教师与学生事先讨论制定完备且人性化的书写框架，然后学生结合素材和讨论的内容，用自己的语言记录自己的感受。反思性写作有助于学生对自身经历主动进行评价和分享，其中不仅涉及疾病知识，还有个人想法、体会，表面上体现的是个人的内心体验，实际是知识的内化[10，22]。需要提醒的是，在写作初期不宜过分强调写作的技巧性，毕竟写作的目的是培养护生的共情能力，而非培养作家[25]。

2.5 师生交流 师生通过前4个阶段的分享，可以就自己的感悟和思考，查阅相关资料初步回答自己内心的问题，并在课堂上或课下结合素材，交流自己的亲身经历或内心感受，进而更好的理解素材背后的意义。师生交流的形式可为面对面的直接交流，也可为文字书写的间接交流。第二军医大学护理学院在《护理学基础》课程中，学生通过记录感悟日记、教师通过批阅日记进行间接的师生交流；通过开展课前关爱5 min活动进行面对面的直接交流[26]。多项研究[11，19，27]表明，师生交流有助于促使学生与教师形成学习伙伴关系，提高学习效果。

3 叙事护理教学效果及评估

3.1 叙事护理教学效果

3.1.1 有助于提高学生的学习兴趣 传统的教学形式以教师说教为主，形式简单，且只注重教学结果而忽视教学效果。 多项研究[5，13，20]显示：叙事护理教学通过丰富授课形式，活跃课堂气氛，注重教学体验，利于激发学生主动求知的意识，从而提高学生的学习兴趣和积极性。

3.1.2 有助于提高学生的人文素质 人文素质的培养单靠空洞的说教效果甚微，研究显示[6，11，20，25]，叙事护理教学的多种应用形式有助于学生更深入地挖掘患者的内心体验，体会患者的痛苦，产生同理心，它以自己特有的作用机制和运作形式已成为培养护生人文修养的良好方法。

3.1.3 有助于提高学生的专业素养 传统的教学模式往往存在基础与临床脱节、理论与实践分离的现象。研究显示[4，10，26]，叙事护理教学为教师提供了新的教学理念，拓宽了教师传递知识的途径，有利于加强学生对理论知识的理解和记忆，提高实践技能水平。

3.1.4 有助于提升教师的自我素质 开展叙事护理教学需要教师提前准备叙事素材、设计叙事方式、布置叙事环境，对教师的能力提出了挑战。研究显示[15，17，26]，叙事护理教学为教师提供了新的教学理念，丰富了教学经验，提高了教学水平，锻炼了科研能力，进而使教师能力得以全面提升。

3.2 叙事护理教学效果评估 如何对教学效果进行评估，目前尚无统一标准，但可以肯定的是，针对不同评估内容应采用针对性的评估形式和方法。

3.2.1 评估形式 评估形式主要包括教师对学生的评价、患者对学生的评价、同学之间互评和自我评价4 种[7，28]。 Shaorn 等[29]指出，患者评价是最具价值的评估形式，因为他们能够真正体验护士的这种素质；另外，由于患者和护士在医疗知识上的不平等，使其对护士的评估略有困难，这种情况下，可通过教师（或同学）评价进行补充。

3.2.2 评估方法 评估方法主要包括观察、访谈、发放问卷等，其中运用最多的是问卷法。问卷分为结构式（封闭式）和非结构式（开发式）2种，结构式问卷一般包括患者满意度量表、评判性思维量表、同行评价量表等[7，29-30]；非结构式问卷一般要求学生表达自己的看法，Destiny等[30]在结束叙事护理教学后，学生通过完成10道非结构式问题组成的问卷来完成自我评价。

4 展望

综上所述，叙事护理教学在国外已取得长足发展，我国虽处于起步探索阶段，但也取得了一些可喜成绩，目前已基本构建了可操作的叙事护理教学程序与方法，为他人今后开展叙事护理教学提供了借鉴。但仍存在一些不足之处，如叙事护理素材在内容上还不够充实，不够系统，常需借鉴国外的素材，降低了素材使用的效果。针对这一现状，今后在开展叙事护理教学时应加强自主开发叙事素材的力度，以满足不同课程对叙事素材的需求，进而提高叙事护理素材使用的精准度。另外，对叙事护理教学效果的评估缺乏统一的评估方法和评价指标，使得评估结果的可信度有所受限，期待今后研究者在此方面深入研究，运用多种研究方法，确定合理的评估方法和完善的指标体系，以加快我国叙事护理教学的步伐。

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[本文编辑：陈伶俐]

G423.02；R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.053

2017-03-14

岳慧娟（1989-），女，重庆开县人，硕士，助教。

刘芳娥（1964-），女，陕西周至人，硕士，教授，硕士研究生导师。