产前超声对于胎儿胸腔异常的诊断价值研究

汤艳++吴颖岚++韩婷++王映霞

摘要：目的 观察胎儿胸腔异常的超声声像图特征，探讨产前超声检查诊断胎儿胸腔异常的价值，为产科医生临床处理提供参考依据。方法 回顾性分析2013年1月～12月湖南省妇幼保健院产检筛查出的111例胎儿胸腔异常的超声声像图及临床随访资料。结果 111例胎儿胸腔异常产前超声及妊娠结局：①先天性肺囊腺瘤畸形35例。囊性病灶6例，囊實性混合病灶10例，强回声病灶19例。20例流产或引产；10例活胎分娩出生，其中6例随访过程中病灶变小，3例病灶消失，1例新生儿期死亡；5例失访。②隔离肺21例。10例流产或引产；8例活胎分娩出生，其中6例在随访中病灶变小，2例病灶消失；3例失访。③先天性膈疝53例。50例引产或流产，3例出生后行手术修补术，新生儿期全部存活。④先天性高位气道闭锁1例，引产。⑤先天性左肺发育不良1例，引产。结论 系统地产前超声检查可以筛查出胎儿胸腔异常，动态随访监测其变化可评估其预后及转归，对临床处理有指导作用。

关键词：产前超声；胎儿；胸腔异常；肺囊腺瘤；回顾性研究

近年来随着超声技术的飞速发展，超声检查已成为筛查胎儿畸形的重要手段。产前超声诊断胎儿胸腔异常屡见报道，但孕妇是否可以继续妊娠一直是产科医生困扰的难题。湖南省妇幼保健院是湖南省产前超声诊断中心，胎儿异常样本量相对较大，本研究对2013年湖南省妇幼保健院经超声检查发现胸腔异常的111例胎儿超声声像图及临床随访资料进行回顾性分析，旨在总结经验，为进一步提高产科医生的临床处理提供帮助。

1资料与方法

1.1一般资料 2013年1月～12月在我院行产前超声检查的孕妇83624例，纳入发现胸腔回声异常的111例。

1.2仪器与方法 仪器为GE V730及Aloka SSD4000型彩色多普勒诊断仪，探头频率3.5～5.5 MHz。首先全面检查胎儿头面部、胸腹部、四肢及脐带、羊水、胎盘等结构。如果发现胸腔存在可疑病灶，则重点通过胎儿四腔心切面、胸部、腹部矢状切面及冠状切面详细地了解异常病灶的声像图特征，包括其大小、位置、内部回声、是否压迫周边的肺组织、心脏是否移位，是否合并胸腔或心包积液等，并用彩色多普勒血流显像观察病灶的血供来源，同时察看胎儿是否合并其他结构异常。

1.3追踪随访 发现胎儿胸腔内异常者嘱咐孕妇2～4 w后复查或行MRI观察病灶变化。在追踪过程中出现病灶增大、心脏或纵膈移位或胎儿全身水肿等情况，孕妇要求终止妊娠的，其引产的胎儿尸检病理结果和超声结果进行比较分析；对活产的新生儿进行追踪了解其预后情况。

2结果

2.1产前超声检查结果胎儿胸腔异常者共计111例 先天性肺囊腺瘤畸形35例、隔离肺21例、先天性膈疝53例、先天性高位气道闭锁1例，先天性左肺发育不良1例。

先天性肺囊腺瘤畸形35例，病灶位于左侧22例，右侧13例。超声表现为肺内单纯囊性、囊实混合性或强回声肿块，彩色多普勒血流成像显示肿块的滋养血流均来自肺动脉。其中I型6例，肺内病灶液暗区最大的2.7×2.2 cm；II型10例，病灶液暗区最大的1.8×1.4 cm；III型19例，病灶增强区最大的为5.6×4.2 cm；合并羊水过多16例（I型2例；II型3例；III型11例），心脏移位11例（向右移位9例，向左移位2例），室间隔缺损2例，侧脑室增宽2例，1例全身水肿；16例因肿块大且合并有并发症，孕妇及其家属主动要求引产，尸检的病理检查结果证实为先天性肺囊腺瘤；4例在孕28～35 w先后自然流产；6例随访至37 w肺部肿块有缩小趋势，出生后1月行MRI检察证实为先天性肺囊腺瘤，目前生长发育正常；3例在随访过程中完全消失，分娩后新生儿MRI检查未见肺部有异常；1例孕妇及其家属要求保胎并足月剖宫生产，胎儿在新生儿期死亡；5例为外省孕妇在我院检查，出生后失访。

隔离肺21例，病灶位于左侧15例，右侧6例，位于胸腔18例，腹腔3例。超声表现为胸腔或腹腔内局部增强回声包块。彩色多普勒血流成像显示病灶滋养血流来自体循环。合并羊水过多6例，心脏移位4例（均向右移），1例胸腔积液；8例孕妇及其家属要求引产，尸检的病理检查结果证实为隔离肺；2例分别于26 w、32 w自然流产；6例病灶范围较小且在随访过程中肿块逐步好转，无其他合并症，足月生产，新生儿存活，行MRI检查为证实此病；2例病灶于37周前消失，产后新生儿结局好；3例失访。

先天性膈疝53例，42例位于左侧胸腔，11例位于右侧。超声表现为腹腔内脏器进入胸腔内，同侧肺部受压，心脏均有不同程度移位。合并羊水过多25例，单脐动脉5例，侧脑室增宽2例，肠梗阻1例，主动脉弓狭窄1例，室间隔缺损2例，复杂性先心病1例。其中48例孕妇在超声发现膈疝后要求引产，引产后行尸检病理结果或CT检查证实；2例自然流产，3例单纯膈疝孕妇孕足月生产，产后行膈疝修补术，3例新生儿均存活。

先天性高位气道闭锁1例，此孕妇超声检查显示双肺异常增大，呈对称性，心脏被双肺挤压变小，左右两条主支气管扩张，合并双侧胸腔积液及左侧腹腔积液。孕妇要求引产，尸检结果为喉-气管闭锁。

先天性左肺发育不全1例，此孕妇在24 w行四维超声检查时发现右肺异常增大，心脏左移明显，左侧肺内肺组织较少。引产后尸检为左肺发育不全。

2.2胸腔异常胎儿临床结局 超声检查中胸腔异常111例胎儿中引产74例（66.67%）；自然流产8例（7.21%）；在随访中胸腔异常肿块变小或消失17例（15.32%）；产后行手术4例（3.60%）；新生儿死亡1例；婴幼儿存活20例（18.02%），失访8例（7.21%），见表1。

3讨论

胎儿肺囊腺瘤畸形是一种先天性肺组织错构畸形，是由支气管末端异常增生，导致正常肺泡缺乏而在肺实质内形成病变。目前临床上将肺囊腺瘤分为3种类型：Ⅰ型为大囊型，直径多为2～10 cm，超声表现为肺实质内一个或数个圆形无回声区；Ⅱ型即中囊型，病灶内可见多个小囊肿，单个囊肿的直径均不超过2 cm，超声表现为肺内囊实混合性包块；III型即微囊型，病灶内分布有大量密集地小囊肿，单个囊肿直径均小于0.5 cm，超声表现为边界清晰的均质增强回声包块[1]。彩色多普勒血流成像显示肿块的滋养血流均来自肺动脉。本组35例先天性肺囊腺瘤畸形胎儿中，Ⅰ型6例占17.14%，Ⅱ型10例占28.57%，III型19例占54.29%，左侧多于右侧，III型最为多见，III型中合并羊水过多、心脏移位、胎儿水肿等其他畸形最多，预后相对较差，与国内外学者报道的结果一致[2-3]。6例（II型3例；III型3例）无其他合并症，在超声随访过程中肺部肿块逐渐变小，3例（I型2例；II型1例）随访中肿块消失，足月分娩新生儿未见异常，预后良好。本组35例先天性肺囊腺瘤畸形胎儿中有10例（28.57%）孕妇没有选择引产，而是继续妊娠，足月生产的9例新生儿情况良好，仅1例在新生儿期死亡，此孕妇为38岁高龄，4年未孕，此次怀孕为珍贵儿，孕22 w首次发现肺内强回声区，大小约1.8×1.4 cm，每隔4 w复查，增强区持续增大且出现羊水过多、胸腔积液及全身水肿，孕36 w时为肺内肿块达4.3×3.5 cm，但孕妇仍坚持剖宫生产，产下一活婴，18 d后死亡。所以并非所有先天性肺囊腺瘤畸形胎儿都需引产，对孕妇进行连续性动态观察很重要。每隔2～4 w复查，如果肺部肿块变大，造成心脏移位，并继而出现胸腹水、胎儿水肿或羊水过多等可致肺部受压，肺发育不良，胎儿预后可能不佳，则应终妊，但如果胎儿仅发现肺部异常而无其他合并症，且追踪过程中肿块有不同程度的缩小，则可以让其继续待产观察。I型和Ⅱ型先天性肺囊腺瘤畸形要注意与先天性膈疝的鉴别，疝入到胸腔的胃泡、肠管与肺囊腺瘤的囊肿相似易混淆。胃泡壁稍厚，且其在短时间内有大小变化，如为肠管疝入胸腔，可仔细查看是否有蠕动现象来区别。

隔离肺又称肺隔离症或副肺，是由胚胎的前原肠额外发育的气管和支气管肺芽形成的无功能肺组织，目前将其分为叶外型和叶内型，胎儿大多为叶外型，叶内型较少见。超声表现为胸腔或腹腔内均质增強回声的包块，形状大多为叶状，三角形，边界清楚，80%～90%位于左肺基底部[4]。彩色多普勒血流成像示肿块内滋养血流来自胸主动脉和腹主动脉等体循环系统。动态观察50%～70%的包块随孕周的增加而部分或完全萎缩[5]。本组21例隔离肺中8例引产，2例自然流产，6例产前超声提示病灶范围小且无其他合并症，足月生产，婴儿存活，2例在超声随访过程中肿块消失，新生儿MRI检查肺部正常，3例失访。即本组有8例（38.10%）胎儿存活，故对于不合并胸水、纵隔及心脏移位的病例，也应继续随访，包块缩小则临床不应采取干预措施。隔离肺与III型先天性肺囊腺瘤畸形超声图像均为回声均匀的增强回声，不易鉴别，可通过察看滋养肿块的血流来源区别。先天性肺囊腺瘤畸形的滋养血管均来自肺动脉，而隔离肺的滋养血管通常为体循环。

先天性膈疝是膈肌发育缺陷导致腹腔内容物疝入胸腔。据国外资料报道其发生率1/10 000～4.5/10 000，多发生于左侧。产前诊断的先天性膈疝预后极差，围生期死亡率可高达80%[6]。超声检查很难直接观察到膈肌的缺损，但可通过观察胸腔内异常占位造成肺、心脏及纵隔等脏器受压移位间接诊断膈疝。左侧膈疝多见胃泡，小肠或脾脏疝入胸腔，超声表现为在心脏四腔心切面水平探及胃泡或蠕动的囊状无回声结构，心脏多有右移，腹腔内未见胃泡声像；右侧膈疝多为肝脏疝入胸腔，超声显示为均匀一致的团块实性回声。本组53例先天性膈疝，左侧42例，右侧11例，合并羊水过多25例，单脐动脉5例，合并其他心血管及神经管等畸形共6例。其中48例孕妇在超声发现膈疝后主动要求引产，其实随着小儿外科手术水平的不断提高，一些轻型的先天性膈疝可在出生后即行手术修补来提高存活率，本组中就有3例单纯膈疝孕妇孕足月生产，产后行膈疝修补术，3例新生儿均存活。但大多孕妇出于优生优育的考虑仍选择终妊。

先天性高位气道闭锁甚为罕见，一般为喉咙近段气管闭锁或狭窄或因隔膜而引起气道梗阻。超声表现为双肺对称性极度膨胀，回声均匀增强，心脏被挤压变小，居中，膈肌受压呈扁平甚至反向，突向腹腔。因心脏受压出现严重心功能不全常合并水肿、心力衰竭，胎儿预后差。如果未及时发现和治疗，几乎所有的胎儿在生后几分钟内因呼吸道梗阻而死亡。

先天性肺发育不全也为罕见畸形，在临床上可分为：①肺缺如，由于肺芽发育停顿而致肺不发育，一侧或双侧肺完全缺失，无支气管、肺血管、肺实质迹象；②肺发育不全，盲端支气管残留但无肺血管和肺实质；③肺发育不良，有少许肺的形态存在，但气道、血管和肺泡大小和数量均减少。

通过对胎儿胸腔异常声像图回顾性的分析，可以看出超声检查是筛查胎儿畸形的可靠方法，只要熟练掌握病变超声特征，准确诊断胸腔内病变不难。动态随访观察对判定胎儿临床预后及转归很重要，本文中9例先天性肺囊腺瘤、8例隔离肺及3例先天性膈疝胎儿预后良好，其余合并胎儿心脏移位、全身水肿或其他心血管畸形则预后差。超声检查对于优生优育有重要意义，是其他产前检查所不能替代的。

参考文献：

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[4]陆红妤，黄安茜，谷莹.胎儿常见胸腔病变产前超声诊断与鉴别诊断[J].现代实用医学，2010，22（12）：1 361-1 362.

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编辑/孙杰