普拉克索对帕金森病患者轻度认知功能障碍的影响

韦春英++韩敏++莫颖敏++罗文静++刘波

摘要：目的 探讨多巴胺受体激动剂（普拉克索）对帕金森病（PD）患者轻度认知功能障碍的影响。方法 将70例合并轻度认知功能障碍的PD患者作为研究对象，观察他们使用不同的抗帕金森治疗方案后6月、1年时认知功能变化。结果 各组治疗后患者UPDRSII、UPDRS III评分下降，差异有统计学意义（P<0.05），但是仅有使用多巴丝肼联合普拉克索组患者MoCA量表评分在治疗后6月及1年时有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PD合并认知功能障碍者在应用复方左旋多巴治疗的基础上添加多巴胺受体激动剂普拉克索治疗在有效的缓解其运动及非运动症状的同时，尚可以延缓认知功能障碍的进展。

关键词：帕金森病；轻度认知功能障碍；普拉克索

Effect of Piribedil in the Treatment of Mild Cognitive Impairment of Parkinson's Disease

WEI Chun-ying，HAN Min，MO Ying-min，LUO Wen-jing，LIU Bo

（Department of Internal Medicine-Neurology，The Guangxi Zhuang Autonomous Region People's Hospital，Nanning 530021，Guangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the role of dopaminergic agonists（ Piribedil ）in the treatment of mild cognitive impairment of Parkinson's disease. Methods A retrospective study was carried out to review the prognosis of 70 parkinson's disease patients with mild cognitive impairment ， then the improvement of cognitive function in 6 months and 12 months after different dopaminergic agonists treatment were analysed. Results The UPDRS （unified parkinson diease rating scale）score II andIII had decreased in each group with statistical significance differences（P<0.05），but only the patients in the combined use of levodopaand benserazide and pramipexole had been found improvement in montreal cognitive assessment （MoCA） after 6 or 12 months' treatment（P<0.05， respectively）. Conclusion The combination therapy of levodopaand benserazide and pramipexole are able to alleviate motor symptoms or non- motor symptoms in parkinson's disease patients with mild cognitive impairment， and also help to prevent the development of cognitive dysfunction.

帕金森病（Parkinsons disease，PD）又名震顫麻痹，是一种常见于中老年人的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、动作迟缓、肌强直、姿势步态异常为主要症状。但近来研究表明，PD患者认知功能障碍的发生率高达25%～66.9%[1-2]， PD合并认知功能障碍严重影响患者及其家人生活质量。部分PD患者合并认知功能损害但是尚未达到痴呆诊断标准，即轻度认知功能障碍（Mild cognitive implication，MCI），对这部分患者进行早期干预，可能能改善预后。现新一代多巴胺受体激动剂（普拉克索）的应用日益广泛，极大的缓解了PD患者的运动及非运动症状，但是这类药物对PD患者轻度认知功能障碍的影响研究较少，本研究对这一课题进行分析，为临床治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选自2013年6月～2014年12月我科门诊及病房就诊的PD患者70例，其中男49例，女21例，年龄（69.12±6.42）岁，病程（5.2±2.7）年。文化程度：本科、高中、初中、小学、文盲分别为9、20、29、12、0 例。Hoehn-Yahr分期量表分级（H-Y分级）：0～1级2例，2级8例，3级32例，4级25例，5 级3 例。PD的诊断按英国脑库诊断标准[3]进行，均排除脑炎、脑血管疾病、中毒等引起的帕金森综合征及多系统萎缩等帕金森叠加综合征。PD合并轻度认知功能障碍诊断标准如下[4]：①PD病史一年以上，主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的依据（MoCA评分小于26分）。②日常基本能力正常，而复杂的工具性能力可出现轻微损害。③无痴呆，即简易精神状态检查量表（MMSE）评分为文盲者大于17分，小学文化者大于20分，中学或以上文化者大于24分。④排除可以导致脑功能紊乱的躯体和精神疾患。⑤病程大于3月。入组的患者按神经科大夫制定的抗帕金森治疗方案进行分组：第一组：抗帕金森治疗方案为多巴丝肼联合普拉克索，共35例，第二组：使用多巴丝肼，但是不接受多巴胺受体激动剂或不能耐受多巴胺受体激动剂者，共35例。两组所用抗帕金森药物均按控制运动症状、改善非运动症状的指南目的调整剂量：多巴丝肼日总剂量0.75～1g，分3～4次服用。普拉克索首次服药剂量为0.125 mg/次，3 次/d，1 w后将剂量增至0.25 mg/次，3 次/d，之后根据患者的临床症状和耐受性，逐渐加量，3 w内加量完毕，维持剂量为0.75～1.5mg/d，加量期患者症状改善达到稳定而且无明显副反应时剂量为维持剂量。

1.2观察指标 治疗前、治疗后6月、1年时对入选者进行回访并使用量表进行评估：采用PD評定量表（UPDRS）第2部分（PUDRS Ⅱ）对患者日常生活活动能力进行评价，第3 部分（PUDRS Ⅲ）对患者运动功能进行评价，采用蒙特利尔认知评估量表（Montral Cognitive Assessment，MoCA）对认知功能进行评估。

1.3统计学方法 采用 SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，同组患者前后均数比较用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前各组UPDRS评分及MoCA评分无明显差别，治疗后6月及一年各组UPDRS评分较前减少，治疗前后对比有统计学意义（P<0.05），MoCA评分则只有第一组（多巴丝肼联合普拉克索组）对比有差别（P<0.05），见表1、表2。

3 讨论

认知障碍是PD患者常见的伴随症状，15%～20%的患者在开始帕金森病治疗前已经存在认知功能障碍[5]，即患者患病早中期即可存在这种主要表现为执行能力、注意力、视空间能力和检索性记忆障碍的认知功能障碍。目前认为，PD患者的认知功能障碍分为两个阶段：轻度认知功能障碍（PDMCI）和痴呆。PDMCI是指介于正常老化和痴呆之间的一种认知缺损状态。认知功能障碍可加重PD患者的运动障碍及抑郁，从而导致病情恶化。如不及时干预，80%轻度认知功能障碍者将进展为痴呆[6]。PD认知功能障碍的危险因素包括：受教育水平、男性、PD发病年龄、PD病程长短、运动能力障碍的严重程度、抑郁及某些不典型的临床表现（非多巴胺能系统功能紊乱为主如早期出现植物神经功能紊乱、多巴胺疗效差等）[7]。PD患者认知功能障碍的发生机制未完全明确，现研究多认为是多个因素共同作用的结果[8]，其病理基础可能是额叶-纹状体多巴胺环路破坏，患者脑内神经递质发生改变，如5-羟色胺抑制发引起患者执行功能障碍、多巴胺降低引起记忆力和注意力减退、蓝斑核去甲肾上腺素神经元损害引起学习和注意力下降等，额叶和海马皮质萎缩，对患者执行功能、注意力等形成影响，背侧额叶-纹状体多巴胺缺乏导致执行功能障碍：额叶执行功能障碍是PD认知功能障碍最突出的特点，而PD患者的大脑皮质有大量的路易小体沉积可能与认知功能障碍的出现有关。PD合并认知功能障碍者脑内同样存在胆碱能递质的缺乏，其缺乏程度甚至超过AD患者，与其独特的视空间障碍、记忆力下降，如语义流畅性、词汇和视觉记忆障碍等可能有关[9]。PUDRS Ⅲ评分能反映患者运动功能状态，评分越高提示患者运动功能障碍更为严重，有研究显示，行动迟缓时多伴工作记忆障碍，视空间能力与中轴症状等有关。因此，运动功能较差则往往会容易合并认知功能障碍[10]。DA递质与认知功能有着密切的联系，但是这种联系是倒置的“U”型，UA水平下降是补充DA能制剂对认知功能障碍是起改善作用，一旦DA过量，可使患者在完成以反馈为基础的学习任务中出现障碍，对认知功能却是一种损害[11]。

PD合并认知功能障碍的治疗现报道不多，目前指南推荐的是胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐），为B级推荐，其作用机制为通过抑制脑内乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解，从而改善PD患者的认知功能。但是亦有研究指出胆碱酯酶抑制剂可加重PD患者的锥体外系症状（主要是震颤）和运动障碍[12]。普拉克索与左旋多巴合用治疗晚期PD能够减少左旋多巴的剂量并改善患者的UPDRS评分，帕金森研究小组对144名非洲、亚洲及西班牙人所做的试验表明，给先前服用稳定剂量左旋多巴的PD患者加用普拉克索，可以明显降低UPDRS评分系统中第Ⅱ（日常生活）及第Ⅲ部分（运动）的评分，且主要是改善运动部分的评分[13]。普拉克索为新一代非麦角类DA受体激动剂，作用于D2及D3、D4受体，在控制运动症状的同时，可缓解包括抑郁在内的各种非运动症状[14]。DA受体激动剂通过直接刺激黑质纹状体神经元突触后膜受体，不需要转换代谢，具有更长的半衰期及持续时间（普拉克索半衰期约9～12 h，左旋多巴约1～3 h），减少左旋多巴用量，提高PD患者的运动能力，减少症状波动。在本研究中，两组患者均使用的多巴丝肼，但是只有联合使用了普拉克索组患者在治疗6月及1年后认知功能障碍有所改善，可能是普拉克索针对PD认知功能障碍的危险因素中的运动障碍程度及抑郁环节起了有效的作用，缓解了PD患者的运动及非运动症状，提高其运动能力，改善PD患者合并的抑郁状态，保持PD患者的学习能力，从而延缓其认知功能障碍的进展。

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编辑/赵恒德

Key words：Parkinson's disease；Mild cognitive dysfunction；Pramipexole；Piribedil