1例高龄急性化脓性胆管炎合并感染性休克的护理

乐晓蕾 王倩

摘要：总结1例高龄急性化脓性胆管炎合并感染性休克的护理。入院后进行右锁骨下静脉穿刺，监测CVP，积极抗感染，抗休克治疗，生命体征平稳的情况下行PTCD引流术解除胆道梗阻，并保持有效的胆汁引流，配合医疗进行右股静脉穿刺置管行床旁CRRT，根据中心静脉压严格控制补液量与速度，纠正肾功能不全；肾功能恢复后，至内镜中心行ERCP取石+胆道支架置入术。给予严密的病情观察、重视老年危重患者的液体管理、术后充分有效的引流、心理护理等措施，最终患者病情平稳，康复出院。

关键词：急性化脓性胆管炎；感染性休克；护理；高龄

急性化脓性胆管炎是指各种原因导致胆管急性梗阻后，胆管内压力升高和细菌感染引起的急性化脓性炎症。占老年人急性胆管炎的5%[1]，当老年患者胆道发生急性梗阻时，病程进展快，病情重且反应低下，临床症状并不典型，而在急性胆道感染早期即存在革兰氏阴性杆菌内毒素血症，老年人在发病后就诊的时间较青壮年为长，延误病情，是老年人发生感染性休克的重要原因。

2016年4月南京鼓楼医院消化科成功救治了1例老年急性化脓性胆管炎伴感染性休克的患者，现报告如下：

1 临床资料

1.1一般资料 患者张××，男，75岁，农民，小学文化，住院号：4676743，无烟酒嗜好。

1.2病史 患者因“进食油腻食物右上腹部疼痛1 d”在外院治疗未见好转，急诊转入我科，否认食物、药物过敏史，既往有“胆囊切除术”病史，“胆总管取石术”史，无不良嗜好，入院诊断为：胆总管结石伴急性胆管炎，感染性休克，胆囊切除术后，胆总管结石术后，肺部感染。

1.3护理评估 入院时T：36.0℃，P98次/min，R25次/min，BP76/52 mmHg，SaO288%，神志淡漠，皮膚巩膜黄染，上腹压痛，右上腹为剧，疼痛评分3分，无反跳痛，墨菲氏征阴性，护理评分：Barthel评分60分（中度依赖），Braden评分15分（低危），跌倒评分4分，DVT评分2分（低危）。焦虑情绪，医疗费用为农村合作医疗；子女积极要求治疗。

1.4辅助检查 ①实验室检查（外院）：白细胞13.5×109/L，中性粒细胞比例89.7%，ALT133.9 U/L，总胆红素102.06 μmol/L，直接胆红素80.9 μmol/L，淀粉酶93.3U/L。②影像学检查：查上腹CT提示：肝总管及胆总管多发结石，伴肝内外胆管及胆总管扩张，胆囊术后改变，两下肺叶少许炎症，两侧胸腔少量积液。

1.5临床治疗 患者4月18日入消化科重症监护室，患者拒绝面罩给氧，隧给予双鼻式吸氧5 L/min，右锁骨下深静脉置管，监测CVP，留置尿管一根，监测尿量Q 1 h，比阿培南抗感染，0.9%氯化钠48 ml+重酒石酸去甲肾上腺素4 mg以0.01μg/（kg·min）静脉泵入以维持血压，同时根据CVP情况调整补液量和速度。4月19日生命体征平稳后在超声引导下置入PTCD引流管一根，见有墨绿色胆汁引出，术后保持有效引流，患者自诉腹痛好转。18：00观察患者少尿（24 h尿量260 ml），急查肾功能和电解质，提示血钾2.9 mmol/L，肌酐310.6 μmol/L，呈进性升高，请肾科会诊予右股静脉穿刺行床旁CRRT治疗，共超滤6 h，超滤量1800 ml。4月21日患者24 h尿量2400 ml，肌酐251 μmol/L，停止血滤。4月22日至内镜中心行ERCP取石+胆道支架置入术，术后生命体征平稳，腹痛消失，皮肤巩膜黄染消退。经过精心的治疗护理，4月28日拔除PTCD引流管，无腹痛腹胀等症状，体温正常。4月30日患者出院。

2 临床护理

2.1护理问题 ①有效循环血量不足：与合并继发感染性休克有关。②低效引流：与胆汁浓稠和微小结石堵塞引流管有关。③有管道滑脱的危险：与患者知识缺乏有关。④焦虑：与疾病起病突然，担心手术和疾病预后有关。

2.2专科处置

2.2.1补充血容量，纠正感染性休克

2.2.1.1加强病情观察 及时发现病情变化，及时处理：①给予心电监护q 1 h，严密监测生命体征变化并记录，尤其是体温的变化，判断感染的程度；②观察患者精神和意识状态：有无烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清等改变；③观察皮肤和黏膜：有无皮肤和甲床色泽、肢体温度等循环衰竭的变化；④准确记录24 h出入量和每小时尿量；⑤监测中心静脉压（CVP）情况，判断休克症状有无改善。

2.2.1.2合理补液，积极纠正感染性休克 ①根据休克患者先晶后胶的补液原则进行扩容治疗。②持续监测CVP，根据CVP的变化动态调节补液的量和速度，休克早期，患者CVP 6 cm H2O，复方氯化钠以800 ml/h的速度静脉泵入；CVP 12cm H2O时，调整补液速度500 ml/h；③协助患者取半坐卧位，氧气持续高流量吸入，解除胸闷气促症状；④严密观察尿量的变化，监测每小时尿量，患者24 h尿量260 ml，急查肾功能和电解质，请肾科会诊，遵医嘱进行CRRT治疗，配合血滤专科护士完成相关护理，超滤6 h，超滤量1800 ml。

2.2.2 PTCD术后护理 观察术后患者的情况：①注意观察患者的面色有无苍白，出冷汗，有无神志改变；②观察腹部体征，有无腹部膨隆，腹痛，腹胀情况；③保持穿刺点局部敷料干燥，无渗血渗液；④观察患者有无呕血黑便现象，判断有无出血倾向；⑤术后24 h应绝对卧床，密切观察生命体征，做好护理记录；⑥妥善固定PTCD引流管，标识清晰，记录24 h引流液的颜色、量、性质的变化；⑦观察患者黄疸消退情况。

2.2.3加强管道护理，保持有效引流 ①妥善固定各种导管，按照管道的功能，标识清晰。②保持引流管的通畅，定时挤压引流管并防止受压、打折、堵塞及滑脱。③右锁骨下与股静脉缝线固定，按照深静脉置管的护理常规，进行冲封管，按时更换贴膜。④PTCD引流管在腹壁缝扎并用蝶形敷贴固定，保持有效引流，注意观察引流的颜色、量及性状。⑤防止逆行感染，指导患者采取半坐或斜坡卧位，改变体位时保持引流管的高度低于穿刺点固定；严格执行无菌技术操作，每天更换引流袋。

2.2.4心理护理 ①保持病室安静舒适，避免干扰并加强看护；②注意倾听患者的主诉，密切观察患者的病情变化，不失时机地为患者做好心理护理，镇定患者的情绪；③允许其家属每日进监护室探视1 h，使患者在感情和精神上获得有效的寄托和支持。

3 护理效果

3.1经过积极有效的扩容补液抗休克治疗，患者的神志清楚，生命体征平稳，血压控制在138/76 mmHg左右，SaO298%；经过及时有效的CRRT治疗，未发生严重心衰，肾功能衰竭有效缓解，患者尿量逐渐增加，48 h后达到2400 ml/d，停止血滤，患者尿量仍正常。

3.2 胆道引流通畅，黄疸消退，病情稳定后行ERCP治疗。

3.3患者在整个治疗期间，各种管道固定在位，无滑脱，静脉置管通畅，PTCD引流管及尿管引流有效，无管道受压，堵塞现象。

3.4患者情绪稳定，积极配合治疗

4 讨论

4.1护理重点

4.1.1补充血容量，纠正感染性休克 当老年患者胆道发生急性梗阻时，病程进展快，病情重且反应低下，临床症状并不典型，而在急性胆道感染早期即存在革兰氏阴性杆菌内毒素血症，老年人在发病后就诊的时间较青壮年为长，延误病情，是老年人发生感染性休克的重要原因。2015年新版的拯救脓毒症运用指南将晶体作为感染性休克的首选复苏液，充分的液体复苏治疗应维持收缩压至少为90 mmHg，在6 h内使CVP达到8～12 cmH2O，一旦达到复苏目标及时减慢补液速度和量，降低肺水肿的危险。

4.1.2 PTCD术后保持有效引流的护理。患者PTCD术后带入引流管一根，保持有效的胆汁引流是控制感染的重要措施。留置管道使患者的活动受限，舒适度下降，加上入院时患者神志淡漠，对管道的重要性认识不足，增加了意外拔管的风险。因此，除了严密观察引流液的情况，定时挤压引流管，保持引流通畅外，加强置管期间的安全管理也是保持有效引流的重要保证。

4.2护理难点 老年患者的液体管理：患者入院时处于休克状态，需要大量快速补液，补充血容量。而感染性休克又是引起急性肾功能不全的主要原因之一，而快速大量的补液又加重了肾脏的负担。如何做好老年患者的液体管理，既保证足够的补液量，积极预防左心衰，又能改善急性肾功能衰竭，是临床护士需要关注的问题。因此，根据尿量和中心静脉压的情况，动态调整补液量与速度，既能保证补液量，纠正休克，又能预防左心衰，改善腎功能不全，是做好老年患者液体管理的有效措施。

5 结论

老年人机体反应差，腹壁肌肉松弛，对痛觉感应和应激反应较迟钝，发生化脓性胆管炎时，临床表现虽不典型[2]，但进展迅速，极容易出现感染性休克，同时继发多器官功能障碍综合征。临床护士应加强病情观察，及时准确的汇报病情，积极的遵医嘱进行补液扩容，抗感染抗休克治疗，为疾病的救治争取宝贵的时间。而合理正确的补液治疗，是预防老年患者发生心肺功能衰竭，纠正肾功能不全的重要保证，专科护士应针对疾病的特点，在疾病发展的不同阶段，根据CVP监测结果，动态调整补液的量和速度，达到既能迅速补足血容量，又能有效预防左心衰，纠正急性肾功能不全的目的，促进疾病的康复。

参考文献：

[1]张燕.急性化脓性胆管炎的围手术期的护理[J].中国中医急癥，2007， 7（16）

[2]盛宝军.高龄患者重症胆管炎146例诊治分析[J].南通大学学报（医学版），2006，26（1）：61-62.

编辑/赵恒德