我国二级医院住院患者死亡率的影响因素分析

■ 岳阳阳郑黎强郭佳凯柴英杰纪 超王卓非裴冬梅郭传骥姚 品黄金玲王 毅王 斐郭启勇

我国二级医院住院患者死亡率的影响因素分析

■ 岳阳阳①郑黎强①郭佳凯①柴英杰①纪 超①王卓非①裴冬梅①郭传骥①姚 品①黄金玲①王 毅②王 斐②郭启勇①

二级医院 住院患者死亡率 护士人均出院患者 硕士医生比例 平均住院日

目的：分析国内二级医院住院患者死亡率的影响因素。方法：选取《中国二三级医院医疗服务能力》基线调查中二级医院中具有完整的死亡率、医生护士数据和运行指标的医院进行分析。结果：国内二级医院总体住院患者死亡率的中位数（四分位间距）为0.386%(0.192%～0.893%)。不同地区和医院类型间住院患者死亡率无差异。护士人均患者数每增加1人，住院患者死亡率高的可能性降低1.8%；平均住院日每增加1天，住院患者死亡率高的可能性增加9.7%。护士的学历与住院患者死亡率无关。结论：护士的临床护理经验对降低住院患者死亡率具有重要作用，医生的高学历可能不能代表较高的医疗水平，患者的病情严重程度是决定住院患者死亡率的最主要因素。实施医护人员的临床技能培训或派遣医护人员到三级医院进修是二级医院提高医疗水平降低住院患者死亡率的有效手段。

2015年9月国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，该意见指出，到2017年实现优质医疗资源有序有效下沉，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高。完善分级诊疗服务体系，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。加强基层医疗卫生人才队伍建设，重点培养全科医生和加强护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业[1]。裴冬梅等[2]研究了我国二、三级医院床位使用率的情况，指出我国三级医院床位使用率普遍偏高，存在床位不足的现状，而二级医院床位使用率偏低，床位没有有效利用，指出分级诊疗实现三级医院向二级医院转诊的必要性。郭佳凯等[3]分析了我国二、三级医院大型设备的覆盖率和使用效率，指出与三级医院相比，CT、MRI和DSA在二级医院的覆盖率和使用效率均很低。可见，实现分级诊疗需要解决二级医院设备资源数量不足、设备利用率低和床位利用率低的问题。然而，足够医生护士是实现设备和床位充分利用的重要基础。医生护士因素也是影响住院患者死亡率的重要因素[4]。本文在医院水平上对我国二级医院住院患者死亡率与医生护士因素的关系进行研究，以发现我国二级医院住院患者死亡率的分布及影响因素，以期指出二级医院实现分级诊疗需要解决的问题。

1 方法

1.1 研究对象

本研究数据来源于2013年10-12月的《中国二三级医院医疗服务能力基线调查》。采取按容量等比例多阶段分层随机抽样与典型抽样相结合的方法，抽取全国所有符合条件的二、三级综合医院的10%～15%为研究对象。

1.2 抽样过程

第一步：按地域划分为东、中、西3个地区；第二步：在每个地区将医院划分为甲级、乙级、无级别3个级别；第三步：在每个级别里，将医院划分为教学医院与非教学医院；第四步：在对应的教学医院和非教学医院里随机抽取医院总量的10%～15%作为调查医院；第五步：将每层所需调查的医院汇总为调查医院名单。最后，根据专家建议结合抽样医院和区域内有代表性的医院共同形成最后的调查名单。

1.3 问卷设计

调查问卷设计过程按照Delphi原则，征求国家卫生计生委及中国医院协会领导、管理学专家和医院管理者意见，针对问卷的结构和内容提出意见，以保证问卷内容的效度。调查内容包括医院基本情况、床位设置、诊疗科目设置、医院拥有设备、人力资源、医院工作运行指标等多方面内容。问卷设计完成后，选择了两所医院（二、三级医院各1所）进行预调研，测量问卷的信度、效度，发现实际调查中出现的问题，并对问卷结构和内容进行改进，保证问卷量表设计的质量。

1.4 数据收集

本次调查采用互联网与数据库技术相结合的方式采集样本数据并回收。全国被调查医院通过登录中国医院协会网站进行操作。本次参加调查的全国医院二级医院479所，有效提交调查问卷的二级医院429所，应答率为89.75%。本研究选择其中具有完整住院患者死亡率数据的422所二级医院进行分析。

1.5 数据录入与整理

1.5.1 问卷录入。为保证问卷录入准确无误，设置了被调查医院各自的注册账号；增加了数据校验机制，对填写问卷项目数量不够和数据格式加以验证并提示，不让错误数据保存成功；对于有多出问卷的数据，设置自由填写项，用于记录不在表单中但内容相关项。在被调查医院全部完成问卷填写并提交后，其数据将直接保存至服务器的数据库中，统计数据时直接从数据库导出。

1.5.2 数据校对。对所有医院的原始数据都由专人进行校对，数据校对方法包括区间核查和逻辑核查；数据校对内容包括可疑或不确定数据，以及缺失数据；核查方式主要有两种：（1）电话核查：通过与该医院联系人进行电话联系或发传真进行沟通，对数据进行确认或修改；（2）网络核查：通过对该医院的官方网站进行相关数据的核查和确认。所有数据核查完毕后，锁定数据库进行统计分析。1.5.3 数据处理和变量解释。选取住院患者死亡率在2倍标准差内的医院进行研究。将医生和护士按学历分组计算构成比。将出院患者数以医生数和护士数进行标化。护士（医生）人均出院患者数是指住院患者人数除以全部护士（医生）人数。平均住院日是医院全部患者的年出院患者平均住院日。硕士（本科）医生比例指硕士（本科）医生占全部医生的比例。医护比例指医生和护士人数占所有医院员工的比例。医护比是指医生人数除以护士人数。护士（医生）比例是指护士（医生）人数占所有医院员工的比例。本科（大专、中专）护士比例是指本科（大专、中专）学历护士占所有护士的比例。行政后勤比例是指行政人员和后勤人员占所有员工的比例。急诊比例是指急诊人次占门急诊人次的比例。手术比例是指住院患者中进行手术的患者数占所有患者的比例。

1.5.4 统计分析。使用SPSS 20统计软件进行统计分析，选取置信水平α=0.05。采用描述性统计方法分析住院患者死亡率分布的基本情况，采用非参数检验对比不同区域和类型医院间的死亡率差别；采用Logistic回归分析二级医院住院患者死亡率的影响因素。

2 结果

我国二级医院住院患者死亡率的中位数(Q25～Q75)为0.386%(0.192%～0.893%)，见表 1。东部地区、中部地区和西部地区之间的住院患者死亡率无统计学差异。南方地区医院和北方地区医院的住院患者死亡率在0.05水平上也无统计学差异。并且不同类型的医院的住院患者死亡率也没有差异。

通过单变量Logistic回归发现，与住院患者死亡率相关的影响因素有护士人均出院患者、医生人均出院患者、平均住院日、硕士学历医生比例和医护比例。但是，没有发现护士的学历、急诊比例和手术比例与住院患者死亡率之间的线性关系，见表2。

通过多变量Logistic回归分析发现，护士人均住院患者数每增加1人，住院患者死亡率高的可能性降低1.8%。而平均住院日每增加1天，住院患者死亡率高的可能性增加9.7%，见表3。

3 讨论

3.1 护士人均出院患者数增加，住院患者死亡率降低

与三级医院护士人均出院患者数对住院患者死亡率的关系一样[4]，二级医院护士人均出院患者数与住院患者死亡率呈负相关。三级医院的护士人均出院患者数体现了平均住院日的长短，但是对于二级医院平均住院日已经在多变量Logistic方程中进行了调整。可见，对于住院患者死亡率低的二级医院，在平均住院日和硕士医生比例固定的情况下，护士人均出院患者数增加，住院患者死亡率反而低，这可能表明护士人均出院患者多的医院，护士具有更加丰富的临床经验，更加了解患者的病情，对患者病情状况更加敏感，因此就有更好的护理质量。可见，护士的临床经验是影响住院患者死亡率的重要因素。因此，推进分级诊疗的施行，要解决二级医院护士临床护理经验不足的问题，才能够提升二级医院的医疗水平，降低住院患者死亡率，才能使患者自愿在二级医院就诊或者向二级医院转诊。二级医院护士临床护理经验的不足状况或许可以通过护士技能培训或者去三级医院进修的方式而改善。

表1 住院患者死亡率分布及差异

表2 死亡率的单变量Logistic回归分析

表3 死亡率的多变量Logistic回归

3.2 平均住院日增加，住院患者死亡率升高

平均住院日是医院收治重症患者比例大小的重要标志。平均住院日增加表明医院收治的重症患者比例增加。平均住院日增加导致死亡率升高的情况表明疾病的严重程度才是决定住院患者死亡率高低的最主要因素。同时，也反映出二级医院在治疗与处理重症患者的医疗能力方面尚存在欠缺，或许也可能是二级医院大型医疗设备不足使重症患者不能得到及时和正确的诊治[3]。因此，城市二级医院要实现主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者的服务[1]，不但要提升医院的医疗服务能力，而且需要与这些服务能力相适应的设备。并且医护人员医疗水平的提高不应走传统的三级医院帮扶二级医院的老路，这种方式只靠为数不多医护人员的短期帮扶，不但浪费了三级医院严重短缺的医疗资源，而且对二级医院的整体医疗水平并没有实质性的提高，而应派遣二级医院的医护人员去高水平的三级医院进修，通过规范化的培训与考核来提高二级医院医护人员的整体医疗水平[4]。《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业[1]，就目前二级医院的医疗水平来看，到基层卫生机构多点执业，对于二级医院的医疗水平可能并无益处。

3.3 硕士医生比例增加，住院患者死亡率没有降低

硕士医生比例增加并没有使住院患者死亡率降低，笔者分析有两种可能：第一，硕士医生比例高的医院可能具有较高的医疗水平，收治了较多的重症住院患者，而重症患者死亡率高，所以导致这样的医院住院死亡率较高。但是，基线调查并没有调查患者疾病种类和病情，因此也无法确定是否硕士医生比例高的医院收治了更多的重症患者；第二，如果硕士医生比例高的医院不具有较高的医疗水平，也没有收治较多的重症患者，那么高比例的硕士医生便没有提升医院的医疗水平。《全国医疗卫生服务体系规划纲要》指出自2015-2020年要加快构建以5年临床医学本科教育加3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育为主体[5]。3年临床医学硕士专业学位研究生教育与3年住院医师规范化培训对医生的医疗能力提升程度是否具有同样的效果还需要深入研究。如果高学历不等于医疗的高水平，那么医生培养方式的重点应当从高学历的培养转移到“5+3”的住院医师规范化培训的主要模式[6]。

3.4 护士学历与住院患者死亡率无关

虽然国外的相关研究发现，本科学历护士多的医院，住院患者死亡率低[7-8]。但是本研究没有发现我国二级医院护士的学历与住院患者死亡率的相关性，这可能由于我国本科学历护士的培养并不能使护士具有较高的临床护理水平而使死亡率降低[4]。我国护士资源总量依然不足[5]。随着我国人口老龄化，推进医疗卫生与养老服务相结合为老年病患者提供老年护理，有条件的二级以上综合医院要开设老年病科，做好老年慢性病防治和康复护理相关工作[9]。同时，分级诊疗的大力推进也对二级医院护理人员的供给量提出挑战。毫无疑问，高学历护士在校期间的培养时间长，然而高学历可能不代表高的护理水平，同时高学历护士增加了医疗的成本，进而使患者就医费用增加。因此，护士人才的培养重点应该转移到护士进入医院后的护理技能培训和实践上去，而不应把大量的时间花费在基础知识的学习中，这样才能缓解当前护理人员短缺的问题，适应人口老龄化和分级诊疗的新形势。

3.5 本研究的不足

首先，本研究采用网络问卷调查的方式获取数据，虽然上报系统中含有校验功能，但是并不能对全部数据进行校验。其次，本研究是在医院水平上进行，无法获得患者的具体数据，所以无法调整年龄、疾病等因素对住院患者死亡率的影响。虽然本研究存在一些不足，但首次以全国代表性的二级综合医院为样本，研究结果能够揭示护士人均出院患者数、平均住院日和硕士医生比例与死亡率之间的关联性。

[1] 国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].(2015-09-11) [2016-05-06]. http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2] 裴冬梅,郭启勇,郑黎强,等.我国二、三级综合医院床位使用率现状对比分析[J].中国医院,2016,20(1):20-22.

[3] 郭佳凯,郑黎强,岳阳阳,等.我国二、三级医院大型医疗设备配置和使用情况分析[J].中国临床医学影像,2016,27(2):127-130.

[4] 岳阳阳,郑黎强,郭佳凯,等.我国三级医院住院患者死亡率影响因素分析[J].中国医院,2016,20(3):20-23.

[5] 国务院办公厅.国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知[EB/OL].(2015-03-06)[2016-05-06]. http:// www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/ content_9560.htm.

[6] 国家卫生和计划生育委员会科技教育司.国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见[EB/OL].(2014-01-17)[2016-05-06].http://www.moh.gov.cn/qjjys/s359 3/201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059. shtml.

[7]A i k e n L H, C l a r k e S P, C h e u n g RB, et al. Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality[J]. JAMA,2003,290(12):1617-1623.

[8] Estabrooks CA,Midodzi WK,Cummings GG,et al.The Impact of Hospital Nursing Characteristics on 30-Day Mortality[J]. Nurs Res,2005,54(2):74-84.

[9] 国务院办公厅.国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知[EB/OL].(2015-11-18) [2016-05-06].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-11/20/content_10328.htm.

The influencing factors of inpatient mortality on secondary hospitals in China

/ YUE Yangyang, ZHENG Liqiang, GUO Jiakai, CHAI Yingjie, JI Chao, WANG Zhuofei, PEI Dongmei, GUO Chuanji, YAO Pin, HUANG Jinling, WANG Yi, WANG Fei, GUO Qiyong// Chinese Hospitals. -2017,21(2):27-30

secondary hospitals, inpatient mortality rate, patients per nurse, master’s doctor, average length of stay

Objective: To analyze the influencing factors of inpatient mortality on secondary hospitals in China. Method: Secondary hospitals that have complete data of mortality rate, the numbers of doctors and nurses and financial indictors in the Baseline Survey of Healthcare Service Capacity for Chinese Secondary and Tertiary Hospitals were selected and analyzed. Result: The median (Q25-Q75) of the secondary hospitals in China is 0.386%(0.192%-0.893%).There is no significant dif erence among dif erent districts and types. The probability of high mortality impatient will decrease 1.8% when patients per nurse increase 1. When average length of stay increases 1 day, the probability of inpatient mortality will increases 9.7%. And there is no correlations found between inpatient mortality and educational level of nurses. Conclusion: The clinic experience of nurses can significantly decrease inpatient mortality. High education levels for doctors may not stand for high clinical level. The severity of patient disease is the most important factor determining mortality. Carrying out clinical skill training or further education in tertiary hospitals for doctors and nurses are the ef ective methods to decrease inpatient mortality of secondary hospitals.

Author’s address：Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, No.36, Sanhao Street, Heping District, Shenyang, 110022, Liaoning Province, PRC

2016-05-11](责任编辑 张晓辉)

①中国医科大学附属盛京医院，110022 沈阳市和平区三好街36号

②国家卫生和计划生育委员会医政医管局，100044 北京市西城区西直门外南路1号

郭启勇：中国医科大学附属盛京医院院长，教授、博士生导师，中国医科大学副校长

E-mail: guoqy@sj-hospital.org