万启南教授治疗老年慢性心衰经验

徐锐+万启南+王小娟

摘要：老年慢性心力衰竭是一种病机复杂，病程较长的临床常见疾病，其发病率与死亡率常年居高不下，因各种病理因素常相兼出现，极大增加了本病的辨治难度。万启南教授详细辨证，随证加减，在西医常规治疗上加以益气温阳，活血利水的中药治疗，以改善症状，提高患者的生存质量，增强抗病御邪能力为主要宗旨，能够明显改善患者心肌缺血的临床症状，增强患者体质，显著提高患者生存质量。

关键词：老年慢性心力衰竭；心衰病；气虚血瘀；心肾阳虚；益气温阳；活血利水

中图分类号：R249.8文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）01-0012-03

老年慢性心力衰竭是一种临床上十分常见的，由多种原因造成心脏原发损害，以心脏功能异常，运动耐力降低及神经内分泌激活为特征的临床综合征，同时也是多种心脏疾病或非心脏疾病的严重阶段。其发病率与死亡率常年居高不下，一旦诊断为有症状性心衰，其5年生存率仅为35%。由于本病病机复杂，病程较长，且各种病理因素相兼出现，极大增加了本病的辩治难度。随着中国社会人口老龄化加剧，本病的发病率显著上升，探索有效治疗老年慢性心衰的途径成为临床医学界最重要的课题之一。目前西医治疗已经从传统的“强心利尿扩血管”发展到了针对发病机制的神经内分泌细胞因子的生物学治疗，但西药的毒副作用较大，而万启南教授在三十余年的临床经验中总结出来的在西医常规治疗上加以益气温阳，活血利水的中药治疗[1]，能够明显改善患者心肌缺血的临床症状，增强患者体质，显著提高患者生存质量，获得病人良好反馈。因此，开展中医药对慢性心力衰竭防治的研究具有十分重要的意义。

1气虚血瘀、心肾阳虚是慢性心衰的主要病因病机

祖国医学中虽然没有老年慢性心衰的病名，但是根据本病的临床表现，古代医家在他们的专著中很早就有大量关于心衰病因病机、治法、方药等方面的记载，然而除宋代赵佶主编的《圣济总录·心藏门》曾载“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”以外，余诸论述均归结于“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”、“心痹”等疾病中。随着中医药防治心衰病研究的不断发展，加之中医病名规范化这一大学术氛围的影响，心衰病名规范化也日益受到关注。由张伯礼、薛博瑜主编的“十二五”规划教材《中医内科学》[2]首次在心系疾病增加心衰病。万启南教授亦认为中医学所述“心衰病”之内涵与该病的症状、病机及治法阐述与现代医学对心衰认识比较一致。本病多因老年人素体虚弱，心病日久，兼损及肺而致心肺气虚，行血无力，瘀血内停心失濡养发为心悸；复感风、寒、湿、热以及疫毒之邪，内舍于心，致心阳虚损，不能藏归、温养于肾，使肾阳虚衰，無以化气行水，而致水饮内停，饮停于内或射肺，或凌心，或外溢于肌肤发为水肿；另一方面，肾阳虚鼓动无力而严重影响肾之纳气功能使其呼吸短促发为喘证，进气乏源进一步加重了气虚血瘀之证的表现；此诸多病因共同导致心衰病患者临床发为喘、肿、悸且伴有肢倦乏力，神疲咳嗽，脉细数或无力或结代。以上论述，均已表明气虚及心肾阳虚是导致心衰病发生的基本病理改变，因本虚内生之水饮、痰浊、瘀血则为心衰病的主要病理产物和继发性致病因素。对此历代文献亦有颇多载录，《素问·平人气象论》云：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”；《灵枢·经脉》又云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”；《杂病源流犀烛·怔忡源流》则说：“怔忡……或由阳气内虚，或由阴虚内耗”；《金匮要略·痰饮咳嗽篇》所云：“喘满，心下痛坚，面色黧黑，其脉沉紧”；《金匮要略》曰：“心下坚大如磐，边如旋杯，水饮所作”，均说明了气虚血瘀、心肾阳虚、痰瘀同病贯穿了疾病的全过程也决定了疾病的预后和转归。

2强心胶囊治疗老年慢性心衰疗效显著

万启南教授认为，中医治疗慢性心衰应综合病情，标本兼治，运用益气温阳，活血利水为总的治则。其中，益气温阳乃治本的第一要义。益气指补益心肺之气，意为推动宗气在周身的循环运行，增强行血之力；而温阳是指温补心肾之阳，改善心、肾之温煦的功能，从根本上消除痰饮内生的病源。活血利水为治标的重要环节。利水是指有效地减少体内水湿潴留，从而减轻心脏负担；活血则能显著化解郁遏心阳，痹阻脉络之瘀血以保障有充足的血液濡养心脉。综上所述，在慢性心衰的治疗中益气温阳，活血利水使心肾之阳气充沛，心脉之血液通畅，二者共同发挥重要的作用。

强心胶囊是万启南教授参与研制的云南省中医医院院内制剂，以益气温阳，活血利水为治疗原则，在临床应用中取得令人满意的疗效。在临床研究中，万启南教授及李晓燕医生等依据患者的年龄、性别、原发病、病程和心功能的不同，将所观察对象随机分为治疗组48例和对照组48例，其治疗总体有效率达到83.3%[3]。本方主要由黄芪、附片、生晒参、桂枝、血竭、三七、益母草、葶苈子、桑白皮、五加皮、车前子、泽兰、枳实等药物组成。本方重用黄芪、附片益气温阳，生晒参、桂枝助益君药补心肺之气，温心肾之阳，用血竭、三七、益母草等活血化瘀，行血中之滞，葶苈子、桑白皮、五加皮、车前子、泽兰化痰利水，消周身之浮肿，枳实助黄芪成升清之功，使补益而不壅滞，祛邪而不伤正。诸药合用通过益气温阳，活血利水达到补其虚、祛其瘀而治疗老年慢性心衰目的。现代药理研究表明：黄芪能使机体免疫增强、抗衰老，促进骨髓造血细胞DNA的合成，还拥有正性肌力作用，可促进微循环，扩张冠脉，在抗心肌缺血、抗心律失常及心肌保护等方面有显著的效果[4]。附片具有显著的抗心肌缺血缺氧，降低血管阻力，增加冠脉血流量的作用[4]。人参与人参皂苷通过促进细胞对葡萄糖的摄取和利用，使糖酵解和有氧分解能力大大提高，能增加心肌能量供应，对心肌缺血缺氧的治疗有显著意义[5]。三七中的三七总皂苷能抑制血小板聚集，增加血小板内cAMP含量，具有抗血栓，增加冠脉血流量，减慢心率，减少心肌耗氧量，增强心肌耐氧能力，改善微循环，解除平滑肌痉挛的作用[6]。益母草中小剂量益母草碱能增强离体蛙心收缩力，有强心，增加冠脉流量和心肌营养血流量的作用，亦有降低冠脉阻力，增加血流量，对急性心肌梗死亦有防治作用[2]。葶苈子增强心肌收缩力，增加心排血量，降低静脉压，同时还具有显著的利尿作用[6]。桑白皮水提取物300-500mL/kg给大鼠灌胃或腹腔注射均有利尿作用，还有一定程度的降压作用，且作用时间比较持久[7]。车前子中的桃叶珊瑚苷能使水分、氯化钠、尿素及尿酸排出增多而有利尿作用[7]。枳实，其注射液可使麻醉犬血压明显升高，收缩血管，作用迅速且维持时间长。离体蛙心灌流实验表明，枳实煎剂可使心肌收缩力加强，增加心输出量、改变心脏泵血功能，同时能抑制肾小管重吸收，明显增加尿量[4]。通过以上现代药理学对强心胶囊中单味中药的微观分析，从不同角度揭示了本方中各中药具有很好的保护心肌，抗血栓形成，改善微循环，调节机体免疫力的作用。全方标本兼治，从多途径、多环节、多靶点治疗心功能不全，体现了复方中药在治疗心力衰竭方面的综合优势。

3病案举隅

患者张某，男，78岁，昆明人，以“胸闷心悸六个月，加重一周。”为主诉入院。患者六个月前无明显诱因出现胸闷心悸，夜间及活动后加重，偶有胸痛，疼痛可放射至左肩及左上肢。七天前劳累后胸闷气促加重，胸痛频发。证见：心悸，胸闷痛，气促，周身乏力，精神萎靡，咳嗽，痰黄而粘，唇甲青紫瘀斑，形寒肢冷，腰膝酸软，纳差，寐欠佳，二便调。查体：心率92次/分，心率绝对不齐，心音强弱不等，双肺呼吸音增粗，双下肢轻度凹陷性浮肿，舌体胖大，苔白，脉沉细。

十二导联心电图示：房颤，陈旧性前壁心肌梗死，完全性左束支传导阻滞。心脏彩超示：心脏舒张期顺应性减低，房颤，左室扩大，EF：36%。胸片示双肺纹理增粗。中医诊断：心悸（气虚血瘀，心肾阳虚）；西医诊断：①冠心病不稳定性心绞痛陈旧性前壁心肌梗死；②心律失常 房颤 完全性左束支传导阻滞；③心功能Ⅲ级；④肺内感染。治疗：①阿司匹林100 mg 口服qd；②立普妥10 mg口服 qd；③欣康40 mg口服 qd；④呋塞米20 mg，头孢唑肟2.0 g+0.9%生理盐水100 mL静滴；⑤培哚普利片4 mg 口服 qd；⑥强心胶囊 4粒/次 3次/日。次日癥状有所缓解，无明显胸闷气短，浮肿略减轻。1周后病情逐渐平稳，停头孢组液体，继续口服药物治疗。两周后上述症状基本消失，予以出院。门诊复查心脏彩超示：EF值50%，心房较入院时缩小。复查胸片示：肺纹理较前减少。

4体会

万启南教授认为，中医药在治疗老年慢性心衰方面，有其独特的优势，虽然中药与西药相比起效较慢，但在改善临床症状方面有独特优势，且不良反应小，价格低廉，易于被患者接受。故在本病的治疗上主张中西并重。因本病病机复杂，变化多端，故临证治病当先善辨证而后知用方，切不可拘泥于一方一药，临床当中应从整体水平认识慢性心衰时患者的疾病状态，注意心脏病变与其他脏器的关联，详细辨证，随证加减，以改善症状，提高患者的生存质量，增强抗病御邪能力为主要宗旨。临床上以此为依据，立益气温阳，活血利水为治则，收到满意的疗效。

参考文献：

[1]万启南，张俐.强心胶囊治疗慢性心衰38例临床观察[J].云南中医中药杂志，1999；20（2）：4-7.

[2]张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].2版.北京；人民卫生出版社，2012；88-94.

[3]李晓燕，万启南，杜义斌，等.强心胶囊治疗老年慢性心力衰竭48例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（5）：522-523.

[4]王浴生，邓文龙，薛春生.中药药理与应用[M].北京：中国水利水电出版社，2000.

[5]方文贤.医用中药药理学[M].北京：人民卫生版社，1998.

[6]沈映君.中药药理学[M].北京：人民出版社，2004.

[7]陈奇.中药药效研究思路与与方法[M].北京：人民卫生出版社，2005.

（收稿日期：2016-08-19）