三仁汤临床应用探讨体会

陶建国

关键词：三仁汤；吴鞠通；湿温

中图分类号：R289.5文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）01-0102-02

三仁汤出自清·吴鞠通的《温病条辨》，是治疗外感、内伤湿病的代表方之一，吴鞠通对此方的疗效甚为认可，详细描述了湿温病的病机、症状、治法，制方之要领等。可见三仁汤承载着吴鞠通治疗湿温病的诸多临床心悟。

1湿温病运用三仁汤的解析

三仁汤首见于《温病条辨·中焦篇湿温寒湿》，“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，……三仁汤主之。”原文对患有湿温病的症状、体征以及误治后果描述甚为详细，文后又进行了详尽的分析解释，医者关于临床的体验是倾囊相授，可谓大医。文中关于湿温的描述可以提炼为“重、濡、闷、热”4个字；并且还指出湿温病难速愈，“湿为阴邪，当于中焦求之”。治法上不可汗、下、润；汗之伤心阳，下之伤脾阳，润之则二阴相合，有锢结而不可解之势。三仁汤组成：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。用法：甘澜水8碗，煮取3碗，每服1碗，日3服。甘澜水，指取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。取其不助肾气而益脾胃也。

2后世医家的运用

后世医家对于三仁汤的应用比较广泛，涉及多个系统。用于脾胃湿热的，是最接近于原文的，属于中焦病。黄雅慧教授[1]运用三仁汤化裁治疗湿热型脾胃病取得了较好的疗效，以清热利湿，理气和中为法，药物组成：生薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，杏仁10 g，厚朴10 g，半夏15 g，车前草15 g，淡竹叶12 g，煅瓦楞子30 g，柴胡10 g，枳壳15 g，郁金15 g，黄连9 g，吴茱萸3 g，竹茹12 g，元胡15 g，夜交藤20 g。7剂，水煎温服，每日1剂。二诊：胃脘部疼痛、口苦、乏力明显减轻，反酸、恶心欲吐及烧心消失，食纳及夜眠好转，舌淡红，苔黄厚，脉细滑。效不更方，继续服用7剂治疗。三诊：患者诸症基本消失，后续又加减治疗7剂后，病情基本痊愈。治疗产后低热[2]，骆某某，女，31岁，产后发热15 d，患者于1个月前剖腹产1女婴，产后15 d出现发热，体温波动在37.3～37.8℃之间，西医检查未发现具体病因。精神尚好，头重如裹，胃纳欠佳，恶露量少，舌淡苔黄腻，脉滑数，治宜化湿清热，考虑产后多虚多瘀，佐以益气养血活血予三仁汤加减：苦杏仁12 g，白豆蔻10 g，薏苡仁30 g，厚朴10 g，法半夏15 g，滑石30 g，淡竹叶3 g，通草6 g，茯苓、泽兰各15 g，炒谷芽20 g，干姜6 g，魚腥草、生黄芪各15 g，当归10 g。水煎服，1天1剂，连服5剂，服2剂后热势减，3剂热除，诸症好转。随访2周未见复发。按：产后发热临床较为常见，即使没有感染征兆，也常见高热不退，抗生素疗效欠佳。由于生活水平提高和优生优育观念的普及，孕妇妊娠期营养丰富，产后脾胃功能尚未恢复，气血暂时不足，气化能力减低，过早滋补，致使湿热型产后发热较为常见。

3验案分析

王某，男，56岁，因“头闷不适、耳闷、全身乏力3月余”求治。患者于3月前感冒发热，经自行服用“复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，每日1粒”后，发热消失，无恶寒，唯头闷不适、耳闷不舒，全身乏力，纳差，大便黏滞不爽，小便正常。经外院耳鼻喉科检查未见异常，听力正常。日久，出现抑郁倾向，常常默默自语，精神萎靡，常于午后出现低热，体温在37.5～38℃之间。舌苔白腻，脉濡细。治以：清热利湿，宣畅气机。

方选：三仁汤加减。方药：杏仁15 g，薏苡仁30 g，白豆蔻6 g，厚朴10 g，制半夏15 g，飞滑石15 g，竹叶6 g，通草6 g，柴胡10 g，郁金10 g，3剂，水煎服，1日1剂。服3剂后，诸症明显减轻，体温恢复正常，效不更方，继续服用7剂。诸症悉除。

4小结

三仁汤是治疗湿温的名方，且理论完善，疗效卓著，200年来为众多医家所推崇。1861年的清·石寿棠所撰的《医原·湿气论》中关于湿温的描述及用药秉承了吴鞠通的学术思想，其认为：“湿邪伤肺、脾、胃之表，（肺之表，皮肤也；脾之表，四肢也，胃之表，肌肉也）……肝、胆、三焦适当其冲，上下为邪所阻，不得遂其条达之机，其所寄之相火，必与湿热同升为病，而见寒热往来、耳聋、口苦、干呕、胁痛、停饮、膈痛等证。居乎人身前后之间盖湿土郁蒸之气，湿中有热，热中有湿，其秽浊粘腻之邪，由地而上，从口鼻传入，直趋中道，流布三焦，故膜原为藏邪之渊薮，伏邪多发于此焉。”，“治法总以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。湿气弥漫，本无形质，宜用体轻而味辛淡者治之，辛如杏仁、蔻仁……，淡如苡仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类。启上闸，开支河，导湿下行以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解。”，《素问·六元正纪大论》曰：“水郁折之。谓水上泛，折回而使之下也。”三仁汤是三焦并治之方，具有宣上、畅中、渗下三法。杏仁宣降肺气以宣上焦，开水之上源，气化则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，薏苡仁健脾渗湿利水，三仁合用，三焦分消，共为君药；竹叶、滑石、通草淡渗于下为臣药；厚朴、半夏辛苦温，行气散结除满，是为佐药。该方配伍严谨精要切中病机，疗效卓著。

参考文献：

[1]王飞.黄雅慧教授运用三仁汤化裁治疗脾胃病的临床经验[J].黑龙江中医药，2016，1：34.

[2]黄垚，何迎春.何迎春应用三仁汤治疗妇科杂病临床举例[J].浙江中西医结合杂志，2011，8（21）：567-568.

（收稿日期：2016-10-18）