中医药治疗冠状动脉支架植入术后胸闷刺痛无缓解治验1例

陈俊波

摘要：冠状动脉支架植入术是指将冠状动脉支架应用于临床冠心病冠状动脉介入治疗的模式。支架植入能有效解决冠状动脉狭窄，并使术后6个月内再狭窄率降低到20%～30%，达到解除狭窄，是改善心肌血供的治疗方法，近些年临床上广泛运用于冠心病的治疗，能快速缓解和消除心肌缺血与缺氧所引起的心绞痛和心肌梗死，但后续治疗药费相对高。心绞痛和心肌梗死，祖国医学称之为“厥心痛”、“真心痛”（《内经》）和“胸痹”（《金匮要略》），对临床急重症，支架植入术疗效肯定，但临床实践也证明，对术后及冠心病的常规治疗，运用中医的整体观进行辨证论治该病可起得很好疗效。

关键词：中医药；冠心病；支架植入

中图分类号：R259文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）01-0101-02

冠心病的介入治疗是指经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状动脉，从而达到解除狭窄，改善心肌供血的治疗方法。1986年Puel将第一枚冠状动脉支架应用于临床冠心病冠状动脉介入治疗，早期裸金属支架（bare metal stent，BMS）的血栓发生率相当高，应用受到严格限制，药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）在裸支架的金属表面增加具有良好生物相容性的涂层和药物，支架上局部释放的药物能有效降低支架内再狭窄和靶血管重建率。支架是异物，DES植入后导致内皮愈合不良和延迟，可引起血小板聚集而诱发血栓形成，在围支架术期，甚至在1年后仍可发生支架内血栓，术后需要双重抗血小板药物的应用。近年来，支架被用于绝大多数的常规病变（稳定型、不稳定型及急性血栓）以降低再狭窄及改善预后[1]，虽能讯速有效解决冠状动脉狭窄和血栓，但后续费用高。心绞痛和心肌梗死，祖国医学称之为“厥心痛”、“真心痛”（《内经》）和“胸痹”（《金匮要略》），笔者在临床实践中，运用中医的整体观进行辨证论治，治疗该病起得很好疗效。现将治疗冠状动脉支架植入术后胸刺痛无缓解验案1例介绍如下。

1病案举例

李某某，男，2015年4月17日初诊，主诉：冠心病支架植入术后胸闷刺痛反复发作持续5月余。现病史：患者2014年10月8日因“反复胸痛1年，再发1月”到中国人民解放军昆明总医院住院治疗。入院心电图示：窦性心律，II、III、AVF导联ST段压低0.1mv。2014年10月11日行冠脉造影示：LM：未见异常。LAD：近中断长节段病变，最重狭窄85%。LCX：OM开口狭窄70%。RCA：近中段病变，最重狭窄80%。行右冠及前降支近段PCI治疗。于前降支近段病变处植入EXCEL3.0×14mm支架1枚，于右冠近中段病变处植入EXCEL3.5×36mm支架1枚。术后心脏彩超示：心动过缓；各心脏大小及血管内径未见异常；左室舒张功能减退、收缩功能正常；各瓣膜未见病理性返流。出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛。2.脑供血不足。出院后一直服阿司匹林肠溶片100 mg/1次/d；氯砒格雷片75 mg/1次/d；美托絡尔缓释片，23.75 mg/1次/d；阿托伐他汀钙片，20 mg/1次/晚；曲美他嗪片，每天3次，每次20 mg，患者因出院后心慌，胸闷刺痛症状一直持续反复出现5月前来就诊。

患者出院时偶有心慌，胸骨后刺痛，持续1秒缓解，每日反复出现9～13次，至今5月余，面色苍白，疲倦，寐欠安，纳可，二便调，舌暗紫，有瘀斑，脉细涩。中医诊断为胸痹，证属胸阳不振，心脉瘀阻，治以益气活血，温阳通脉。予丹参饮加减：炙黄芪30 g，党参15 g，丹参30 g，川芎15 g，红花6 g，檀香15 g，砂仁15 g，瓜蒌壳15 g，肉桂10 g。3剂，水煎服，3次/d，日1剂。3日后复诊，患者诉第1天服药后胸闷刺痛发作6次，无心慌，随后2天发作3～4次，眠可，舌脉未变，续前方7剂，胸闷刺痛症状完全消失，眠可，舌淡紫，脉沉，患者大喜，询问想服中药替代西药治疗，氯砒格雷片75 mg/d，至少服用1 a，是支架植入术后常规治疗，建议他继续服用。此后患者每间隔1月来服中药1月，以丹参饮合生脉饮加减调理为主，到2015年10月底，患者来告知：服中药后症状明显改善。

2讨论

冠心病属于祖国医学“胸痹”、“真心痛”范畴。胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏。临床表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，治疗原则应先治其标，后治其本，先驱邪，后扶正，必要时兼顾同治。

笔者在临床中对胸痹的治疗多以《时方歌括》的丹参饮加减治疗，显效快，疗效好。本例患者脉症合参，乃心阳虚衰，心气不足，放支架后冠状动脉狭窄解除后，心脏鼓动不力，导致气滞血瘀，放支架后胸闷刺痛无缓解，以丹参饮为主组方，由 炙黄芪、党参、檀香、砂仁、丹参、川芎、瓜蒌皮、红花、肉桂组成，具有益气活血，温阳通脉之功效。炙黄芪、党参补益心气，通利经脉。丹参饮（丹参、檀香、砂仁）活血理气，畅中止痛，实验研究证实丹参饮可扩张冠状动脉，改善心肌收缩力，促进侧支循环及体内血液的再分配。川芎与红花、丹参同用，增强活血化瘀功效。瓜蒌壳利气宽胸，清热化痰。檀香、砂仁芳香走窜，温通行气，实验研究证实，芳香温通类药多含有挥发油，能解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血。肉桂补火助阳，引火归源，散寒止痛，活血通经，色赤入血又能鼓舞气血生长，通阳效果显著[2]，助其他药物充分发挥功效。诸药相伍，益气活血，温通心阳，芳香通痹，共奏扩冠止痛之功。

患者支架植入未满1年，在服中药治疗期间，因考虑自身经济情况，自行停服氯砒格雷片，停中药后继续服用，先后停服4个月氯砒格雷，两次心脏彩超复查结果与出院时相同，服中药治疗减少了医药费用，减轻了患者的负担，在今后的临床工作中值得继续探讨。

参考文献：

[1]陈灏珠.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1476-1477.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2005：150.

（收稿日期：2016-09-29）