针灸治疗胃食管反流病的临床及机制概述

2017-02-15潘诗敏李金香

针灸临床杂志 2017年1期

关键词：流病反流电针

潘诗敏，李金香，李莹，张曦，陈魏

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙，410007;2.湖南中医药大学，湖南长沙 410208)

针灸治疗胃食管反流病的临床及机制概述

潘诗敏1,2，李金香1△，李莹1,2，张曦1,2，陈魏1,2

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙，410007;2.湖南中医药大学，湖南长沙 410208)

通过查阅国内外近10年针灸治疗胃食管反流病的相关文献，统计分析针灸治疗该病的方法及所取的经络、穴位，总结针灸治疗该病的可能机制，为临床针灸治疗胃食管反流病提供参考及为进一步的研究提供基础。

胃食管反流病；针灸；临床；机制；综述

胃食管反流病(GERD)是常见的消化系统疾病，发病率逐年增高，严重影响人们的生活质量，人们对GERD的预防与诊治日益重视[1]。胃食管反流病的最新定义为“胃内容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的症状和并发症”[2]。GERD典型症状为食管症状，其中烧心和反流最具特征，还可伴发食管外症状，可引起反流性食管炎、出血、狭窄、Barrett食管和腺癌等并发症[3]。现多数临床研究表明，GERD的西药治疗存在不能改变食管动力功能、有明显的药物依赖性、复发率高及副作用明显等问题[4-8]，故可寻求其他有效的治疗方法。针灸在治疗GERD上具有一定优势，如有效调节消化系统功能，改善临床症状，降低复发率及并发症发生率，减少药物的依赖和副作用，缓解抑郁情绪，提高生活质量及低经济成本等[9-10]。查阅国内外近10年针灸治疗GERD相关文献，共计77篇，其中包括收录在PubMed上的4篇国外英文文献，将文献资料收集分析，综述如下。

1 中医对胃食管反流病的辨病辨证认识

目前胃食管反流病尚无直接对应的中医病名，与古代文献记载的“吞酸”“反胃”“胸痹”“呃逆”“梅核气”“噎膈”“胃脘痛”“痞满”等相关[11]。胃食管反流病的病位在食管、胃,与肝、胆、脾、肺关系密切，是各种因素导致肝胆疏泄失调，木郁乘土，横逆犯胃，导致脾胃升降失常、胃气上逆而发病，故其基本病机概括为肝胆失于疏泄、胃失和降、胃气上逆[12-13]。中医对胃食管反流病的辨证分型纷杂，各名家专著、文献报道分类各异[14-15],其中，中华中医药学会脾胃病分会提出肝胃郁热、胆热犯胃、中虚气逆、气郁痰阻、瘀血阻络5种证型[16]。辨证论治是中医治病根本原则，本病以实证居多,虚实夹杂以及单纯虚证共见，故多以疏肝和胃为治疗胃食管反流病的大法[17]。

2 针灸治疗GERD的方法选择

目前，国内外有较多关于针灸治疗GERD的文献报道。经过文献归纳整理得出，临床上用于治疗GERD的方法多达22种，其中单一方法5种，综合方法17种。使用单一方法治疗的文献有22篇(含外文1篇)，综合方法的有53篇(含外文1篇)，未注明2篇(均为外文)，详见表1。整理结果显示临床上治疗GERD常用的单一方法前3位是药穴指针、指针、单纯针刺，常用综合疗法是针灸联合中药、针灸联合西药、针灸与中西药联合。

表1 针灸治疗GERD的方法

注：国外文献方法未注明2篇，未纳入该表

2.1 单一方法治疗

在文献研究中，单一针灸方法治疗GERD主要针对其病位、病机分析进行治疗，未系统辨证分型治疗。临床研究单一针灸方法治疗GERD多采用西药治疗为对照组，还有的采用治疗前后对照。文献研究表明单一针灸方法治疗GERD多为指针、药穴指针及单纯针刺。谢胜等[18-21]提出背俞指针疗法能改善食管下括约肌压力(LESP)、减少食管酸反流、改善任督二脉经气交会失衡，且三者有相关性。颜春艳等[22-23]在药穴指针治疗GERD的临床研究中，得出药穴指针治疗组总有效率97.5%，西药对照组总有效率80%；对照组有腹泻、头晕等不良反应，治疗组无明显不良反应。然而，从文献研究过程中发现指针、药穴指针治疗GERD仅为部分研究者的专研方向，未能达到全国大范围多中心研究，缺乏更全面、更具体、更客观的科研数据。在单纯针刺治疗GERD研究方面，张冀等[24]取中脘、太冲、合谷穴组与膻中、足三里、内关穴组交替针刺来治疗难治性GERD的短期疗效明显优于西药组，针刺组与药物组治疗后愈显率分别为66.7%、40%。葛力军等[25]选用足三里、中脘、内关、三阴交针刺治疗总有效率达95.2%。文娜等[26]表明针刺治疗肝胃郁热型反流性食管炎具有较好的近期及远期疗效。高璐佼等[27]针刺督脉背段T3～T9治疗GERD，研究表明在针刺治疗组的反流性疾病诊断问卷评分(RDQ)和GERD症状程度评分均显著低于西药组(P<0.05)，且针刺组RDQ愈显率及GERD症状程度评分总有效率均优于西药组(P<0.05)。

此外，还有临床研究报道电针、火针、药敏灸等单独治疗GERD的疗效亦较为满意[28-30]。

2.2 综合疗法

关于针灸综合疗法治疗GERD的文献研究中，除4篇国内文献及1篇国外文献外均采用中药或西药联合针灸治疗，综合疗法中以针灸联合中药疗法最多，还有研究表明针灸联合护理有助于GERD患者的治疗与恢复。

2.2.1 针灸联合中药疗法临床随机对照试验显示，针灸和中药联合的疗效优于单纯针刺、中药和西药组，其中张超贤等[31]观察电针达利通联合组、电针组、达立通组及西药组对GERD的疗效，联合组抑制食管内酸和胆汁反流，降低内镜评分，缓解胃食管反流症状的效果最明显，并具有较好的安全性和远期疗效。有研究表明针灸和中药结合的疗效明显优于单纯服用西药的疗效，如刘启泉等[32]治疗组予枳实陷胸方合电针治疗,对照组予奥美拉唑合吗丁啉口服，两组总有效率分别为92.31%、80%，治疗组同时可明显改善患者的临床症状和病理学改变。廖毅敏[33]用加味四逆散联合针灸疗法应用于反流性食管炎的治疗中，能有效缩短患者的痊愈时间，提高治疗效果，降低不良反应率，其疗效显著优于单独应用西药治疗。有研究表明针灸和中药结合的疗效优于单纯服用中药的疗效，其中李黎[34]研究半夏泻心汤联合腹针与单用半夏泻心汤治疗胃食管反流病有效率分别为96%、70%。

2.2.2 针灸联合西药疗法有研究表明针灸和西药联合的疗效优于单用西药的疗效，如张艳丽等[35]研究兰索拉唑联合针灸治疗与兰索拉唑加倍剂量组治疗非糜烂性反流病有效率分别为94.1%、58.8%，表明兰索拉唑联合针灸可能存在协同机制。Dickman R等[36]研究针刺配合单剂量PPI组与双倍计量PPI组治疗GERD疗效比较，前者的烧心等症状缓解较后者明显。马彩虹等[37]研究表明针刺联合黛力新在难治性胃食管反流病治疗中的临床应用效果好，同时可改善患者的情绪障碍。

2.2.3 中、西药联合针灸疗法研究表明中药、西药联合针灸治疗GERD疗效优于单用西药治疗，陈军等[38]对照组予西药奥美拉唑、多潘立酮口服，治疗组在对照组基础上予针刺联合加味四逆散，治疗组与对照组总有效率分别为93.33%、76.28%。李秀娟等[39]采用小柴胡降逆汤、针灸和按需口服奥美拉唑治疗GERD，对照组按需口服奥美拉唑治疗，结果治疗组能明显减少按需治疗中奥美拉唑的粒数，且复发率明显低于对照组。

2.2.4 针灸联合护理调摄 GERD的病因病机尚未完全明确，但有相关研究表明，其与个人不良生活方式与行为习惯有关，改变不良生活方式与行为习惯可减轻GERD的发生和发展[40]。个人精神心理因素在NERD发病亦有影响，Zhong等[41]表示抑郁或焦虑状态对NERD的发生发展有一定作用。而且，胃食管反流病患者的生活质量会随着焦虑及抑郁状态的倾向加重而下降[42]。因而，在针灸治疗GERD时联合心理、行为护理等，对患者的治疗及恢复都有很好的作用与效果，值得临床应用[43]。

此外，还有临床研究报道针刺联合热敏灸、电针联合推拿等方法亦能有效治疗GERD[44-45]。

3 针灸治疗GERD的经络、穴位选择

经过文献归纳总结出针灸治疗GERD的经络、穴位具有较明显的倾向性。针灸治疗GERD涉及到十四经脉中的10条经脉，手太阴肺经、手少阴心经、手太阳小肠经、手少阳三焦经4条经脉未被选用。其中足太阳膀胱经、足阳明胃经和任脉经穴选用最多，分别为11穴、9穴、8穴。其中穴位频次最多的前10穴及其频次分别为足三里47次、中脘46次、胃俞34次、脾俞33次、内关33次、太冲28次、肝俞18次、胆俞17次、天枢15次和膻中14次，以上10穴皆为特定穴，详见表2。

足阳明胃经、任脉循行均过脾胃、咽喉，而足太阳膀胱经贯通十二背俞穴。足阳明胃经“起于鼻……其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾”，任脉“起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉”，经脉所过，主治所及，故胃经、任脉与脾胃、咽喉密切联系。膀胱经虽未经胃脾，但为脏腑背俞穴所在之经，输注脏腑之气，可调理胃脾肝胆之气。因此，足太阳膀胱经、足阳明胃经和任脉与本病密切相关，本病的治疗最常选用该3条经脉。

表2 针灸治疗GERD选用穴位频次

注：统计文献77篇(含外文3篇)中选用穴位频次，其中1篇外文选穴不详

足三里、天枢属于胃经，足三里为胃之合穴，“合治六腑”，可治本经病。中脘、膻中属于任脉，中脘为胃之募穴，募穴集脏腑之气，故可通降胃气，治胃腑病；膻中为气会，主一身之气，故可用于调上逆之胃气。胃俞、脾俞、肝俞、胆俞属于膀胱经的背俞穴，可使肝胆疏泄，脾气升提，而使胃气得降。《难经本义》说:“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”，说明脏腑之气与俞募穴相互贯通，故胃之俞募穴胃俞与中脘，可调理中焦、贯通调节胃气。内关属于心包经，为心包络穴、八脉交会穴，阴维之所发，通于任脉，可治疗胃心胸之病。太冲属于肝经，肝之原穴，《素问·保命全形论》所说:“土得木而达”，即肝的疏泄正常，肝气条达则助脾运化升发清阳之气，助胃受纳腐熟降浊阴之气，故太冲有疏肝理气、降逆和胃、解郁通络之功。因此，临床治疗GERD最常采用以上10穴。

另外，还有耳穴治疗选用耳区，董氏奇穴天皇、肾关、土水及灸热敏点等治疗本病。

4 针灸治疗GERD的作用机制探讨

西医认为胃食管反流病的发病机制主要是下食管括约肌松弛、黏膜屏障受损和胃酸反流，治疗以抑制胃酸分泌、增加胃动力和保护胃黏膜为主[46]。此外， GERD患者较正常人有焦虑、抑郁倾向,且焦虑、抑郁平均分与反流症状积分呈正相关，改善心理障碍有利于症状的缓解[47]。现代研究证明针灸能有效治疗GERD，但是对其治疗机理尚未完全阐明。目前国内外有报道表明针灸治疗GERD可能通过对神经-内分泌-免疫系统的调节，以改善食管下括约肌松弛，促胃肠动力，抑制胃酸分泌、保护粘膜，改善抑郁、焦虑等心理障碍方面达到治疗效果。

在改善食管下括约肌松弛方面，研究表明针灸可以增加LESP、调节胃泌素与胃动素以增强抗胃食管反流的屏障[48-49]。电针“内关”穴可以显著减少胃扩张所诱发的一过性下食管括约肌松弛频率及其合并共腔的比例[50]。牟向东等[51]研究表明电针足三里可使LESP明显升高，阿托品可部分减弱电针足三里增加LESP的作用,电针可以使胆碱能神经阻断大鼠降低的LESP 恢复至正常水平,提出电针足三里作用的传出途径可能是迷走神经中的胆碱能神经纤维,但也有其它途径。

在促胃肠动力方面，有研究表明针灸可以调节血管活性肠肽在消化系统疾病的水平，进而改善胃肠道动力[52]。此外，针灸还可通过促进胃和Oddi括约肌运动,进而调整消化道运动[53]。Shuai X等[54]研究表明针刺足三里可增加食管蠕动峰值、改善胃肠动力、加速胃排空，并表明高频电针可增强食管运动，提出电针效果的穴位特异性可能为清胃泌素、胃动素和血管活性肠肽介导。

在抑制胃酸分泌、保护胃黏膜方面，赵保民等[55]表明针刺可通过神经系统的途径、胃肠激素、肠神经系统及其胃肠粘膜组织中介质浓度的变化来影响胃酸分泌。针灸可通过增加胃底部血流量,减少渗出,并借此保护胃黏膜的完整性，抑制氢离子的逆向弥散,减少钠离子的净流出量,抑制胃酸分泌,从而对胃黏膜具有细胞保护作用[56]。袁英等[57]通过电针胃黏膜损伤大鼠的“足三里”可提高大鼠血液中超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，实现对胃黏膜的保护作用。

在改善抑郁、焦虑等心理障碍方面，朱初良等[58]用中药联合背俞指针疗法治疗胃食管反流病伴抑郁患者，患者症状及SDS评分显著降低。Pilkington K[59]研究表明，针刺可能通过调节中枢5-羟色胺能、去甲肾上腺素能、多巴胺能神经系统或者HPA轴相关激素等信号物质来发挥抗焦虑作用。魏京金等[60]提出针刺发挥抗焦虑作用可能主要是增加外周催产素(OT)水平和中枢下丘脑OT的表达、加强OT抗焦虑作用，同时阻断精氨酸加压对OT的影响和抑制AVP的致焦虑作用。

5 结语

综上所述，针灸治疗胃食管反流病的方法多种多样，经络、穴位的选择具有倾向性。单一针灸方法、针灸综合疗法均能有效治疗GERD，且具一定的治疗优势。经络、穴位主要选用足太阳膀胱经、足阳明胃经、任脉和足三里、中脘、脾俞等10穴，为针灸治疗GERD提供大量的临床及科研基础。然而，通过对针灸治疗GERD文献的研究，发现该领域仍存在以下问题有待进一步规范完善。第一，目前研究多为小样本研究，缺乏多中心、大样本研究;第二，胃食管反流病的疗效判定标准未能规范统一，这影响到研究资料的可靠性和可比性;第三，研究的对照组无统一的标准对照，缺乏严格的随机对照临床试验证据;第四，中西结合、针药联合的综合疗法治疗GERD能有效的发挥中西药及针灸的各自优势，然而联合的药物无统一规范，亦缺少不同单一疗法的比较、不同联合组的比较、不同穴组的比较等，仍需进一步研究才能得出更具针对性的单一或综合疗法及组穴、针刺强度、手法等;第五，现研究多在于针灸对GERD临床疗效观察，其治疗机制的研究相对较薄弱。

胃食管反流病是一种慢性复发性疾病，大部分患者需经过初始治疗和维持治疗两期[61]。然而目前临床报道的针灸治疗GERD均未进行临床分期，笔者认为，采用针灸与中西医药联合的综合疗法对疾病分期治疗，在提高治病有效率的同时降低不良反应及治疗经济成本。此外，本病的治法应基于其病机，现较多医家认为本病基本病机在于气机失调[62-64]，脏腑之气升降出入失衡，肝气失疏，脾气不升，胃气不降，胃气上逆发为本病。故笔者认为本病治宜调气，针经调气以和脏，达疏肝和胃之效。古亦云：“治胃病不理气非其治也。”因此，从气论治可为本病的治疗新思路。

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