呼吸机相关性肺炎的感染途径及病原菌分布调查分析

2017-02-14

中国医学装备 2017年1期

王帅①安里占①

目的：探讨院内呼吸机相关性肺炎(VAP)的感染途径及病原菌类型分布。方法：选取183例重症监护病房收住的VAP患者，根据呼吸机使用72 h为界点，分为早发VAP组(75例)和迟发VAP组(108例)。采集183例VAP患者下呼吸道痰液和口咽分泌物、气管导管气囊、胃液、呼吸机管路及冷凝水标本，并进行病原菌鉴定和药敏检测，对比同一患者的菌株鉴定结果，比较早发和迟发VAP患者的病原菌分布和感染源途径的差异。结果：183例VAP患者分离的294株下呼吸道痰液和口咽分泌物、气管导管气囊、胃液、呼吸机管路及冷凝水标本菌株中，革兰氏阴性菌占71.09%，革兰氏阳性菌占21.09%，真菌占7.82%，多重耐药菌129株。迟发VAP组患者革兰氏阴性菌和阳性菌少于早发VAP组，真菌多于早发VAP组，差异有统计学意义(x2=14.193，P＜0.05)；且迟发VAP组多重耐药率明显高于早发VAP组，差异有统计学意义(x2=26.375，P＜0.05)。VAP组感染来源以胃液和气管导管气囊最多，两者共占59.77%。早发VAP组胃液和口咽分泌物感染途径多见，迟发VAP气管导管气囊、呼吸机管路以及冷凝水感染途径多见。结论：针对迟发VAP患者和早发VAP患者在病原菌和感染途径方面存在的差异，临床防治VAP应根据机械通气时间采取全面措施综合防治，以有效防治院内VAP的发生和发展。

呼吸机相关性肺炎；感染途径；院内感染

[First-author’s address] Department of Emergency, the PLA Rocket Force General Hospital, Beijing 100088, China.

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)系机械通气治疗48 h后新发的肺部感染，是医院获得性肺炎中最为多见的类型，其严重并发症常见于医院重症病房气管插管长时间呼吸机辅助呼吸的危重患者[1-2]。由于合并各种基础疾病、长期卧床等因素影响，VAP病死率＞50%，故临床需对该病采取积极的预防和抗感染措施，了解院内VAP的感染途径和病原菌分布，而药敏现状是VAP抗感染治疗的关键[3-4]。为此，本研究对医院重症监护病房的183例院内VAP患者进行相关研究，探讨其感染途径及病原菌类型分布。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月至2015年12月火箭军总医院重症监护病房收住的183例发生VAP的气管插管呼吸机辅助呼吸患者，其中男性104例(占56.83%)，女性79例(占43.17%)；年龄19～78岁，平均(48±11.4)岁；基础疾病：慢阻肺急性加重70例(占38.25%)，颅脑损伤44例(占24.04%)，脑出血25例(占13.66%)，慢性肾功能衰竭19例(占10.38%)，恶性肿瘤11例(占6.01%)，其他14例(占7.65%)。根据呼吸机使用72 h为界点，分为早发VAP组(75例)和迟发VAP组(108例)。

1.2纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合中华医学会重症医学分会VAP诊断和治疗指南(2013)[5]诊断的患者；②气管插管呼吸机治疗的患者；③年龄18～80岁；④深部痰培养阳性；⑤患者书面知情同意。

(2)排除标准：①年龄＜18岁或＞80岁；②使用呼吸机48 h前已有肺炎；③肺部肿瘤、肺结核以及肺栓塞等疾病。

1.3检测仪器

分离菌株采用VITEK 2 COMPACT型全自动微生物鉴定系统(法国生物梅里埃公司)进行病原菌鉴定和药敏检测，参照美国CLSI推荐的标准进行菌株质量控制和药敏结果的判断[6]。

1.4研究方法

标本采集：患者确诊VAP后，及时采集口咽分泌物、气管导管气囊、胃液、呼吸机管路及冷凝水标本，标本采集时严格无菌操作，采用纤维支气管镜经气管插管采集患者下呼吸道深部痰液标本。涂片检查上皮细胞，＞10个/LPF为合格标本。标本采集后即刻送检。

1.5观察指标和评价标准

观测并记录183例患者的下呼吸道深部痰液标本病原菌鉴定及药敏试验结果，根据呼吸机使用时间将两组患者病原菌分布分别汇总，并进行对比分析。对比同一患者的下呼吸道和其他部位标本菌株鉴定结果，即其他部位标本分离菌株和下呼吸道标本分离菌株是否相同，相同者记录菌株类型和标本来源。

1.6统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，菌株构成等计数资料采用率(%)表示，并用x2检验进行比较，统计学检验标准a=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP病原菌分布

两组183例VAP患者共分离菌株294株，其中，革兰氏阴性菌209株(占71.09%)，革兰氏阳性菌62株(占21.09%)，真菌23株(占7.82%)，多重耐药菌129株(占43.88%)。75例早发VAP患者分离菌株122株，其中革兰氏阴性菌93株(占76.23%)，革兰氏阳性菌28株(占22.95%)，真菌1株(占0.82%)，多重耐药菌32株(占26.23%)；108例迟发VAP患者分离菌株172株，革兰氏阴性菌116株(占67.44%)，革兰氏阳性菌34株(占19.77%)，真菌22株(占12.79%)，其中多重耐药菌97株(占56.40%)。经统计学分析，两组患者间菌种和多重耐药菌构成比较，差异有统计学意义(x2=14.193，x2=26.375；P＜0.05)。迟发VAP组患者革兰氏阴性菌和阳性菌占比少于早发VAP组，真菌占比高于早发VAP组，多重耐药菌比例明显高于早发VAP组，见表1。

2.2 VAP感染途径

183例VAP患者中有167例VAP患者胃液、气管导管气囊、呼吸机管路、冷凝水以及口咽分泌物标本分离到与下呼吸道标本相同的菌株，其中绿脓杆菌61例(占35.47%)、肺炎克雷伯杆菌45例(占26.16%)、鲍曼不动杆菌33例(占19.19%)、嗜麦芽窄食单胞菌20例(占11.63%)，真菌13例(占7.56%)。5种标本来源(感染途径)分别为：胃液56例(占31.28%)，气管导管气囊51例(占28.49%)，冷凝水30例(占16.76%)，呼吸机管路22例(占12.29%)，口咽分泌物20例(占11.17%)。统计学分析显示，两组患者感染途径构成比较，差异有统计学意义(x2=31.450，P＜0.05)；早发VAP患者胃液、口咽分泌物感染途径的占比高于迟发VAP，其余3种感染途径少于迟发VAP，见表2。

表1 VAP患者病原菌分布情况

表2 VAP感染途径分布情况

3 讨论

呼吸机辅助呼吸治疗是重症监护病房常用的支持治疗手段，对改善重症患者的通气和氧合功能，防治呼吸功能衰竭具有重要作用[7]。VAP是与此项治疗密切相关的严重并发症之一，病死率较高，及时的抗感染治疗能有效降低VAP的住院病死率。

在VAP病原学方面，相关流行病学调查显示，VAP病原菌分布存在地区差异[8-9]。故临床上应用抗生素治疗VAP时，除经验性应用高效抗生素外，还应结合医院及患者的病原菌菌株鉴定结果用药。本研究通过对183例院内VAP患者进行研究发现，迟发VAP患者革兰氏阴性菌和阳性菌占比少于早发VAP，真菌占比高于早发VAP，迟发VAP患者多重耐药率56.40%，明显高于早发VAP的26.23%，迟发VAP多重耐药菌明显增加。

院内VAP的临床干预以预防最为关键，在VAP的感染来源途径方面本研究结果表明，5个关键位置的标本来源(感染途径)均发现致病菌，以胃液和气管导管气囊感染来源最多，两者共占59.77%。早发VAP患者胃液和口咽分泌物感染途径多见，迟发VAP气管导管气囊、呼吸机管路及冷凝水感染途径多见。分析原因，气管插管时在声门下和导管气囊间常有分泌物积聚形成积液，分泌物流入下呼吸道导致感染。长期卧位、用药不当及鼻胃管的使用减弱了食管括约肌的功能，产生胃食管反流，胃肠道细菌移行定植增加，病原菌误吸导致感染。迟发VAP和早发VAP感染来源途径存在的差异，可能与迟发VAP气管插管往往时间较长，人工气道感染和呼吸机管路系统污染的风险增大有关。为此，VAP院内感染须采取全面预防，即从患者的周围环境、医护人员、患者自身、气管导管及呼吸机管路等方面采取相应的措施[10-13]：①严格执行消毒隔离及无菌操作制度，加强重症监护病房空气消毒；②患者宜半卧位，减少胃内容物反流，床头可抬高30～45°，给予肠内营养，鼻饲时注意进食速度和进食量，避免返流造成误吸，经常留意有无胃潴留及腹胀等；③每日口腔护理2～3次，彻底清除口腔内分泌物；④加强呼吸机管道及相关物件的管理，及时处理湿化罐和雾化器中的液体，并清除呼吸机管路中聚集的冷凝水，呼吸机管路的更换不应频繁，在管路出现污染时立即更换，一般每周更换一次[13-14]；⑤协助患者体位引流，适时、正确吸痰，吸痰时严格无菌操作，吸痰管正压进负压出，以旋转方式退出，避免损伤气道黏膜，及时清除气囊上分泌物[15-16]；⑥加强患者营养，合理使用免疫调节剂，提高患者自身免疫功能，有助于VAP的防治[17]。

气管插管破坏了上呼吸道的防御功能，机械通气时间越长，越易发生VAP，多重耐药菌多发，VAP越难控制，因此，应尽量缩短VAP患者的机械通气时间，在条件允许的情况下，尽早拔除气管插管。

综上所述，针对迟发VAP患者和早发VAP患者在病原菌和感染途径方面存在的差异，临床防治VAP应根据机械通气时间，采取全面措施综合防治，才能有效防治院内VAP的发生和发展。

[1] 徐利萍，郑逸华，王伟华，等.重症监护室呼吸机相关性肺炎患者80例病原菌分析[J].中国基层医药，2016 (4)：547-551.

[2]贾晓雁，奚伟星，翁银燕，等.急诊气管插管呼吸机相关性肺炎患者感染病原菌分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25(23)：5326-5328.

[3]鄢姣，金敏.重症监护室呼吸机相关性肺炎病原菌分布与耐药性研究[J].中国消毒学杂志，2016，33(6)：537-539.

[4]兰海平，黄旭晴，吕群.呼吸机相关性肺炎病原菌分析与耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25(5)：984-986.

[5]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志，2013，52 (6)：524.

[6]谭颜华，孙凤娥，谭蕾，等.气管插管间歇性气囊上方吸引对呼吸机相关性肺部感染的影响分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26(16)：3696-3698.

[7]杨淑梅，关淑芬，吴杨，等.两种吸痰法预防呼吸机相关性肺炎的效果研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26(15)：3398-3399，3408.

[8]王楠，卢先本，杨伟英，等.ICU患者应用口腔护理液降低呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26(14)：3342-3344.

[9]王芬.肺炎克雷伯菌医院内下呼吸道感染的临床和药敏分析[J].中国现代药物应用，2015(17)：145-146.

[10]AshrafM，Ostrosky-Zeichner L.Ventilatorassociated pneumonia：a review[J].Hosp Pract (1995)，2012，40(1)：93-105.

[11]单平囡，叶利洪，甄国东，等.呼吸机相关性肺炎患者病原菌分布与C-反应蛋白及降钙素原水平的影响研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26(4)：772-774.

[12]丁志红，左明晏，李宝华，等.排痰液防治呼吸机相关性肺炎动物模型的实验研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26(5)：1036-1038.

[13]陈学斌，高敏，安峥，等.呼吸机外表面消毒模式与院内感染的相关性分析[J].中国医学装备，2016，13(7)：128-132，133.

[14]段辉秀.口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中华肺部疾病杂志(电子版)，2016，9(2)：237-238.

[15]刘笑玎，刘德新.呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中华全科医师杂志，2016，15(6)：478-482.

[16]林希湖.呼吸机相关性肺炎预后评估的研究进展[J].医学综述，2016，22(1)：87-90.

[17]杜欢.新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素及病原学分析[D].石家庄：河北医科大学，2014.

[18]贾晓雁，奚伟星，翁银燕，等.急诊气管插管呼吸机相关性肺炎患者感染病原菌分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25(23)：5326-5328.

《中国医学装备》杂志社加入中国知网(CNKI)学术期刊优先数字出版平台

近日，《中国医学装备》杂志社与中国知网(CNKI)达成合作协议，加入学术期刊优先数字出版平台。

中国知网是面向全球的数字出版和知识服务网站，对于优先数字出版的学术期刊及其论文，将在“中国知网”各出版平台予以展示及重点推荐。“中国知网”学术期刊数字出版平台是快速实现各学术期刊论文按篇即时在线出版的平台，功能是切实提高学术期刊文献出版的时效性和影响力。

发表快慢意味着作者的研究成果的首发权能否及时得到确认。读者可及时获取科研情报和新知识。加入学术期刊优先数字出版平台是本刊坚持“开拓学术视野，加强深层服务”的办刊理念的重要环节，以加快科技传播速度、辅助提升作者的学术影响力。

Investigation and analysis of pathogens distribution and infective routes for ventilator associated pneumonia

/WANG Shuai, AN Li-zhan//China Medical Equipment,2017,14(1):35-38.

Objective: To explore the infective routes and the pathogen type distribution of ventilator associated pneumonia (VAP). Methods: 183 ventilator associated pneumonia patients (75 cases were early-onset VAP and 108 cases were late-onset VAP, and the different point was whether machine had been used 72 h) who once were treated in intensive care unit(ICU)during the term of January 2013 and December 2015 were researched in this paper. To collect samples from phlegm in lower respiratory tract, secrete of oropharynx, air sac of tracheal catheter, stomach juices, ventilator channel and condensate water, and identify pathogens and detect drug allergy. To compare the difference of pathogens distribution and infective routes between early-onset VAP and late-onset VAP by comparing identified result of the same case. Results: In 294 strains bacteria collected from different collective points, 71.09% was gram-negative bacteria, 21.09% was gram positive bacteria, 7.82% was fungus, and 129 strains were multiple-resistant bacteria. Gram-negative bacteria and gram positive bacteria in late-onset VAP patients were less than early-onset VAP patients, but the fungus was more than them, and the difference was statistically significant (x2=14.193, P=0.001); besides, the stains of multiple-resistant bacteria of late-onset patients were more than others, and the difference also was statistically significant (x2=26.375, P=0.000). Most of infection of VAP were original from stomach juices and tracheal catheter air sac, both of them were 59.77%. Most of early-onset VAP were infected by stomach juices and secrete of oropharynx, and most of late-onset VAP were infected by tracheal catheter air sac, ventilator channel and condensate water(x2=31.450, P= 0.000). Conclusion: The clinical prevention and cure for VAP should adopt comprehensive measures which depend on the aeration time of machine because there are some differences on pathogens distribution and infective routes between late-onset VAP and early-onset VAP. This research provide a evidence for efficiently prevent the occurrence and development of VAP in hospital.

Ventilator associated pneumonia; Infective routes; Nosocomial infection