超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜胃癌术后镇痛的影响

刘 炜，李红彬，张海静

(1.北京市燕京医学院附属良乡医院 麻醉科，北京102401；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院 麻醉科手术室，北京100038)

超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜胃癌术后镇痛的影响

刘 炜1，李红彬1，张海静2*

(1.北京市燕京医学院附属良乡医院 麻醉科，北京102401；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院 麻醉科手术室，北京100038)

目的 探讨超声引导腹横肌平面(TAP)阻滞对腹腔镜胃癌术后镇痛效果的影响。方法 择期全麻下行腹腔镜胃癌手术的患者40例，随机均分为2组：腹横肌平面阻滞组(T组)和对照组(C组)。T组术毕行超声引导双侧TAP阻滞，注射0.2%罗哌卡因20 ml，C组不阻滞；两组均行PCIA，术后2、6、12、24和48 h时行疼痛VAS评分、Ramsay镇静评分及BCS舒适度评分。记录术后48h内PCIA的按压次数及不良反应的发生情况。结果 结果 与C组比较，T组术后2、6和12 h的VAS评分均明显降低，BCS舒适度评分明显升高(P<0.05)；术后48 h内T组PCIA按压次数少于C组(P<0.05)。结论 TAP阻滞联合PCIA用于腹腔镜胃癌术后镇痛是安全有效的。

超声引导；腹横肌平面阻滞；术后镇痛

(ChinJLabDiagn,2017,21:0047)

腹腔镜手术虽具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快的特点，但患者术后仍存在疼痛，影响其恢复。本研究对TAP阻滞联合静脉自镇痛(PCIA)用于腹腔镜胃癌根治术术后镇痛效果进行观察，并与单纯使用PCIA进行比较，旨在为腹腔镜辅助胃癌根治术提供安全有效的术后镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究患者自愿接受术后镇痛方案，并签署知情同意书。选择2012年10月至2015年10月在我院择期全麻下行腹腔镜胃癌根治术患者40例，ASA Ⅱ-Ⅲ级，年龄45-70岁。运用随机数字表将其分为两组，一组20例。排除标准：有神经和心肺系统疾患，术前肝、肾、凝血功能异常，过敏史、既往有腹部手术史、酗酒、吸毒、滥用药物、长期服止痛药物者。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后开放静脉，采用飞利浦多功能麻醉监护仪监测血压、心率、血氧饱。全麻诱导采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg快速插管。机控参数：潮气量8-10 ml/kg，呼吸频率10-20 bpm，吸呼比1：2，新鲜气体流量2 L/min(空气/氧气比1∶1)。术中持续监测呼气末CO2分压，使其维持在正常范围内。应用瑞芬太尼和七氟烷，间断给予罗库溴铵维持麻醉，术毕拔管入麻醉恢复室(postanesthesia care unit PACU)。

1.3 镇痛方法 手术结束前10-15 min接电子镇(型号：Graseby9300)行患者静脉自控镇痛(patients-controlled intravenous analgesia，PCIA)，静脉滴注1次昂丹司琼4 mg和舒芬太尼0.1 μg/kg，患者清醒后拔除气管导管。镇痛泵参数设定：背景剂量2 ml /h，按压剂量2 ml /次，负荷量2 ml，锁定时间15 min，药液量100 ml。舒芬太尼100 μg(宜昌人福药业，批准文号：国药准字H20054147)。

TAP阻滞方法:术毕选择腋中线放置探头，距离探头1-2cm在超声束面内进针。左手持无菌线性超声扫描探头放置于侧腹壁腋中线的位置上，腹壁3层肌肉及腹横肌平面清楚成像后，在腹壁前内侧朝向后侧进针直至腹横肌平面。在TAP给予试验剂量，回抽无血无气后，注入0.2%罗哌卡因20 ml，超声图像上显示药液扩散、渗透后，采用同一方法行对侧TAP阻滞。所有的神经阻滞操作及超声影像分析均由同一资深的麻醉科医师进行。

1.4 观察指标 ①术后2、6、12、24和48h疼痛强度(VAS)评分：VAS<3 分为镇痛良好，3-4 分为基本满意，≥5 分为镇痛差，≥7 分为镇痛无效。②术后2、6、12、24和48h镇静评分(Ramsay评分：1分为烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态可被唤醒；5分为可被唤醒但反应迟钝；6分为深睡眠状态，呼唤不醒。1分镇静不良，2-4分镇静满意，5-6分镇静过度)③术后2、6、12、24和48h舒适度评分BCS(0级：持续疼痛；1级：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时加重；2级：平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3级：深呼吸也无痛；4级：咳嗽也无痛)④术后48 h内镇痛泵的按压次数。⑤术后48 h出现的不良反应。

1.5 统计学处理 使用SPSS19.0统计软件进行统计学处理，两组正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计量资料采用t检验分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05具有统计学差异。

2 结果

两组患者年龄、性别、BMI、手术时间和麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05) (表1) 。

与C组比较，T组术后2、6和12的VAS评分均明显降低，BCS舒适度评分明显升高(P<0.05)，两组Ramsay镇静评分组间组内差异无统计学意义(表2)。术后48 h内T组PCIA按压次数少于C组(表3)。

两组均未见恶心、呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应发生。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 两组VAS、BCS、Ramsay评分比较

注：与C组比较，aP<0.05

表3 两组患者镇痛泵按压次数的比较

注：与C组比较，aP<0.05

3 讨论

腹腔镜胃癌根治术目前已经广泛应用于临床，它具有微创、术后胃肠道功能恢复快、术中失血量少、术后疼痛轻、患者胃肠功能恢复快等特点。但由于二氧化碳吸收，气腹压力对循环及呼吸功能的影响、腹腔内环境的变化等因素，导致了术后腹壁切口痛及腹腔内腹膜刺激疼痛，其应激反应可对患者机体的自主神经和免疫系统功能造成较大影响，因此完善的术后镇痛尤为重要[1]。

PCIA给药模式，患者可在较小背景剂量药物下按需给药，有操作简便、起效迅速、效果可靠等特点[2]。舒芬太尼是一种新合成的阿片类镇痛药，药效比芬太尼强7-10倍，持续时间是其2倍，在阿片类家族中镇痛效果最强[3]，被广泛的用于术后镇痛。然而大剂量阿片类药物镇痛可致呼吸抑制，皮肤瘙痒，尿储留，镇静过度、恶心呕吐等副作用，所以为追求镇痛效果而单纯增加舒芬太尼剂量，则副反应较大[4]。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，低浓度局麻药时用于镇痛时，具有镇痛时效长、药物毒副作用小等优点。酰胺类局麻药通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对痛觉神经纤维的电冲动传导产生可逆性阻滞，从而达到缓解疼痛的目的。在临床实践中已被证实其安全性和有效性[5]。基于T6 -L1神经根支配前腹壁，分支进入前腹壁之前穿过腹横肌平面[6]。本研究采用TAP阻滞联合镇痛，阻滞可以阻断切口疼痛，同时PCIA 可以抑制内脏痛，两者联合提高镇痛效果。罗哌卡因用于外周神经阻滞使用的浓度是0.2%-0.5%或1.5 mg/kg，最大剂量不要超过210 mg[7]。故本研究采用的是0.2%低浓度的罗哌卡因，进一步减少局麻药中毒等风险，这与其他报道相符。

结果显示与C组比较，T组术后2、6和12的VAS评分均明显降低，BCS舒适度评分明显升高(P<0.05)，而术后48 h内T组PCIA按压次数少于C组。说明TAP阻滞用于腹腔镜胃癌术后镇痛，在使用传统PCIA基础上有很好的辅助增益作用。其原因可能是： TAP阻滞使用了罗哌卡因，它阻断了伤害性刺激的传导，避免了神经敏化的形成，有效的预防痛觉过敏及感觉异常的形成[8]。而且罗哌卡因半衰期长，可以有效降低其它镇痛药物的需求。在Abdallah[9]的研究中表明，患者术后使用了TAP阻滞，如果术后6-12 h组镇痛完善，则患者阿片类药物的消耗量会大大降低了，但在其后的后其的24 h，镇痛效果逐渐会完全消退。两组未见恶心、呕吐不良反应发生，可能与术毕常规使用了止呕药物相关；Ramsay镇静评分组间组内差异无统计学意义且均没有呼吸抑制发生，说明镇痛方式是合理安全的。

综上所述，TAP阻滞有可能成为行前腹壁手术患者的一种简便有效的术后镇痛方法，如果其联合PCIA用于腹腔镜手术上，就会在减少了舒芬太尼用量的同时，也增加了镇痛效果，可作为联合镇痛的重要组成部分。

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Effect of Ultrasound-guided transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic gastrectomy

LIUWei，LIHong-bin，ZHANGHai-jing.

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingYanjingMedicalCollegeAffiliatedHospitalofLiangxiangCity，Beijing102401,China)

Objective To investigate the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic gastrectomy.Methods 40 patients scheduled for laparoscopic gastrectomy under general anesthesia were randomly divided into 2 groups:TAP group (group T) and control group (group C).After surgery,bilateral ultrasound guided TAP block was implemented with 0.2% ropivacaine 20 ml in each side in group T,and TAP was not done in group C.Both groups underwent patient controlled intravenous analgesia (PCIA).It was recorded that VAS scores,Ramsay scores and BCS comfort scores at 2,6,12,24,48hafter surgery.It was recorded that patient pressing times and the adverse effects after surgery within 48 h after surgery.Results Compared with group C,T group after 2,6 and 12 h VAS scores were significantly lower,BCS comfort score was significantly increased.( P <0.05) The numbers of pressing times in group T were less than those in group C.(P<0.05)Conclusion TAP block combined with PCIA analgesia for laparoscopic gastric surgery is safe and effective.

Ultrasound guided;Transversus abdominis plane block;Postoperative analgesia

1007-4287(2017)01-0047-03

R735.2

A

2015-12-19)

*通讯作者