完全血运重建策略对老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者预后的影响

（中国医科大学附属盛京医院心内科，沈阳 110004）

完全血运重建策略对老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者预后的影响

朱家赫，于彤彤，孙兆青

（中国医科大学附属盛京医院心内科，沈阳 110004）

目的 探讨完全血运重建策略对老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者预后的影响。方法 连续入选390例急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的老年患者（年龄＞60岁），根据是否进行完全血运重建分为完全血运重建组（CR组，n=139）和非完全血运重建组（NCR组，n=251）。通过COX回归分析研究完全血运重建对老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者预后的影响。结果 与NCR组相比，CR组年龄更小，既往罹患陈旧性心肌梗死比例更高，平均支架个数更多，平均支架总长度更长，术后钙通道阻滞剂应用比例更低。术后随访显示，2组患者的全因死亡、心因死亡、非致死性心肌梗死、非计划再次血运重建均无显著差异。多因素COX分析显示，完全血运重建策略对老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的患者的预后无显著影响。结论 老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的患者选择完全血运重建策略与否在临床方面存在个体性差异，但预后并未显著改善。

完全血运重建策略；老年；急性ST段抬高型心肌梗死；多支血管病变；预后

急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coro⁃nary intervention，PCI）可开通心肌梗死的罪犯血管，恢复心肌的灌注，进而明显改善急性心肌梗死患者的临床预后。既往数据显示，急性ST段抬高型心肌梗死（ST⁃segment elevated myocardial infarction，STE⁃MI）患者中，41%～67%的患者同时罹患多支血管病变（multivessel disease，MVD），其预后差于单支血管病变［1⁃3］。现阶段，对STEMI患者的非罪犯血管是否需要于在院期间行介入治疗处置，以达到完全血运重建，仍存在较大争议。有研究［4⁃5］表明，STEMI合并MVD的患者在接受急诊PCI处置的过程中，非罪犯血管可出现痉挛或急性闭塞，加重心肌缺血，及早处理可带来显著的临床疗效。同时亦有报道［6⁃8］显示，早期非罪犯血管的处理弊大于利，且对术后患者主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE）及临床预后无积极效应。老年STE⁃MI合并MVD患者作为特殊的亚人群组，基础疾病更多，预后更差，因而关于血运重建策略的选择在临床工作中更应引起重视。

本研究通过回顾性分析老年STEMI合并MVD患者的临床数据，评估讨论完全血运重建策略对老年STEMI合并MVD患者预后的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

连续入选2010年1月1日至2014年10月31日于中国医科大学附属盛京医院急诊行冠状动脉造影术确诊患有STEMI合并MVD，并行PCI处置，且住院病历及术后随访资料完备的老年（年龄＞60岁）患者390例。根据是否进行完全血运重建分为完全血运重建组（CR组，139例）及非完全血运重建组（NCR组，251例）。其中，完全血运重建定义为：有计划地处理全部有临床意义的冠状动脉狭窄病变，包括住院期间或出院后30 d内有计划地择期完成非梗死相关血管的血运重建。排除标准如下：单支血管病变；合并心源性休克；支架内再栓塞；既往行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）；非罪犯血管条件不适宜进行PCI处置（血管内径＜2.5 mm，或存在慢性完全性闭塞病变，或因其他原因不适合PCI处置）；拒绝行进一步PCI处置；严重多支病变，需行CABG处置。

本研究符合医学伦理学标准，经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，并获得患者及家属的知情同意。

1.2 方法

收集符合入选标准患者的临床资料，包括既往疾病史、危险因素、体格检查、实验室检查指标、冠状动脉介入指标、用药情况等。其中实验室指标均为入院次日清晨空腹取外周静脉血检测的结果，心脏超声相关数值取自患者入院后72 h内首次测定的超声心动图。以患者出院为研究起点，出院后进行电话、门诊或住院随访，终点事件为全因死亡及主要心血管不良事件（心因死亡、非致死性心肌梗死、非计划再次血运重建），存活患者随访终点截止于2015年12月1日。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用非参数检验Mann⁃WhitneyU检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。2组之间的生存分析比较采用单因素、多因素COX回归分析；多因素COX回归分析采用强行进入法。P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况对比（表1）

表1 2组患者一般情况对比Tab.1 Comparison of the baseline clinical characteristics between two groups

与NCR组比较，CR组年龄更小（P＜0.05），既往罹患陈旧性心肌梗死比率更高（P＜0.05）；而在其他病史、既往介入治疗史、入院体格检查、实验室检查指标等方面，差异未见统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组患者冠状动脉介入指标对比（表2）

与NCR组比较，CR组平均支架个数更多（P＜0.001），平均支架总长度更长（P＜0.001），其余指标未见统计学差异（P＞0.05）。

表2 2组患者冠状动脉介入指标对比Tab.2 Comparison of the PCI⁃related characteristics between two groups

2.3 2组患者出院用药对比（表3）

与NCR组比较，CR组钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）应用率更低（P＜0.05），其余指标未见统计学差异（P＞0.05）。

表3 2组患者出院用药对比［n（%）］Tab.3 Comparison of discharge drug application between two groups［n（%）］

2.4 2组患者预后情况对比（表4）

平均随访时间为36（12～60）个月，2组患者预后无统计学差异。

2.5 2组患者发生MACE的COX分析（表5）

表4 2组患者预后对比［n（%）］Tab.4 Comparison of prognosis between two groups［n（%）］

表5 2组患者发生MACE的COX分析结果Tab.5 Results of COX analysis for MACE occurrence

以接受完全血运重建与否为因变量将数据整合后纳入COX回归分析模型中，单因素分析及校正临床因素的多因素分析均显示：完全血运重建策略未对老年STEMI合并MVD患者MACE的发生率造成影响。

3 讨论

我国正逐步进入老龄化社会，据不完全统计，截至2014年底，我国老年人口（年龄＞60岁）已达2.12亿，占总人口的15.5%。年龄作为心血管事件的独立危险因素，对STEMI合并MVD患者的血运重建策略选择有一定的影响。本研究针对老年STEMI合并MVD患者，分析了完全血运重建策略对于此类患者预后的影响。本研究发现，同NCR组相比，CR组年龄更小，既往罹患陈旧性心肌梗死比例更高，平均支架个数更多，平均支架总长度更长，术后钙通道拮抗剂应用比例更低；但2组患者的预后并无统计学差异。

《新英格兰医学杂志》在2013年针对急性心肌梗死患者行预防性血管内成形术以达到完全血运重建的临床预后研究（PRAMI研究）［9］发现，存在严重病变的非罪犯血管内预防性PCI可以显著降低远期MACE的发生率。TOYOTA等［10］于2015年的研究显示，对STEMI合并MVD的患者而言，早期完全血运重建显著提升患者5年生存率，降低MACE事件发生率。异于上述结果，本研究并未发现完全血运重建可以明显改善老年STEMI合并MVD患者的远期预后。究其原因可能如下：首先，同PRAMI研究针对全人群相比，本研究入选者为老年STEMI患者，一般状态及临床症状存在不同程度的差异；其次，PRAMI所提及的MACE包括药物应用疗效不佳，反复发作的顽固性心绞痛，仍需进行进一步PCI处置，有计划行再次血运重建时间与本研究存在一定差异，因而结果存在偏倚。相较全人群而言，本研究入选的老年患者针对临床症状药物强化治疗力度更大，术后血压及血糖水平控制，心功能恢复也更为理想，术后发生顽固性心绞痛的可能性相应有所减少；与此同时，适当的临床宣教及严格定期的术后随访也使此类患者具有更佳的治疗依从性，MACE的发生率可能进一步降低。

HANNAN等［11］研究发现，完全血运重建可能有助于在心肌急性梗死期稳定心肌的电生理状态及血流动力学状态，从而减少后续缺血事件的发生。但对于非罪犯血管血流动力学相对不稳定的患者，开通相应非罪犯血管有可能增加病死率。MANARI等［12］于2014年的REAL研究提示，对非罪犯血管血流动力学稳定的患者而言，不推荐早期开通非罪犯血管。此外多项研究［13⁃14］亦表明，STEMI合并MVD的患者在心肌梗死经过急性期完全血运重建后，MACE发生率上升。上述研究结果一定程度上为本研究提供了佐证。老年STEMI合并MVD的患者作为急性心肌梗死患者中特殊的亚人群组，高血压、糖尿病、血脂异常、卒中等基础疾病的发生率更高，血流动力学稳定性相对更差，在一定程度上增加了冠状动脉介入治疗后并发症出现的概率。

本研究仍存在如下局限性：首先，本研究属于单中心回顾观察性研究，样本量较少，随访时间有待进一步延长；其次，老年STEMI合并MVD患者年龄跨度、临床症状及病情严重程度个体差异较大；此外，患者行急诊PCI开通罪犯血管后，症状的缓解可能导致患者对非罪犯血管血运重建治疗依从性不足。上述因素造成的选择偏倚及混杂因子有待扩大样本量进行进一步研究。

综上所述，本研究结果显示，老年急性STEMI合并MVD患者选择完全血运重建策略与否在临床方面存在个体性差异，完全血运重建临床预后并未显著改善。

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（编辑 王又冬）

Effect of Complete Revascularization Strategy on the Prognosis of Elderly Patients Suffering from Acute ST⁃segment Elevated Myocardial Infarction Complicated with Multivessel Disease

ZHU Jiahe，YU Tongtong，SUN Zhaoqing

（Department of Cardiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

Objective To investigate the effect of complete revascularization strategy on the prognosis of elderly patients suffering from acute ST⁃segment elevated myocardial infarction（STEMI）complicated with multivessel disease（MVD）.Methods A total of 390 elderly patients（over 60 years old）suffering from acute STEMI with MVD treated by clinical revascularization administration were enrolled for the study and divided into complete revascularization group（CR group，n=139）and non⁃complete revascularization group（NCR group，n=251）.The effect of complete re⁃vascularization strategy on the prognosis was then analyzed by COX regression analysis.Results Compared with the NCR group，the patients of the CR group are younger and with a higher ratio of old myocardial infarction，as well as the average number of stents，and the mean value of total stent length is larger.The application of calcium channel blocker for post⁃operation patients is rarer as well.No significant difference can be found between the two groups on the ratio of post⁃operation all⁃cause mortality，cardiac mortality，nonfatal myocardial infarction，unplanned repeat revas⁃cularization.Multivariate COX analysis showed that the complete revascularization had no obvious difference on the prognosis of these patients be⁃tween the two groups.Conclusion There is individual diversity in the revascularization strategy choosing for elderly patients of acute STEMI alongside MVD；however，the prognosis is not significantly improved.

complete revascularization strategy；elderly patients；acute ST⁃segment elevated myocardial infarction；multivessel dis⁃ease；prognosis

R541.4

A

0258-4646（2017）03-0227-05

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.03.009

辽宁省科技厅社会发展攻关计划（2011225020）

朱家赫（1991-），男，硕士研究生.

孙兆青，E-mail：sunzhaoqing@vip.163.com

2016-09-13

网络出版时间：