医疗改革考验国家治理体系和治理能力

玛雅，2002年加盟凤凰卫视集团，任《凤凰周刊》副主编、执行主编，现为凤凰卫视出版中心主笔。

李玲，北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国健康发展研究中心主任。

仇和落马

与私有化医改的不归路

玛雅：2015年7月31日，仇和因严重违纪违法被开除党籍和公职。仇和曾经是地方改革的风云人物，2000年担任宿迁市委书记时，卖掉了当地所有的公立医院。然而2011年，当他在昆明市委书记任上，以“企业+医院”模式推行公立医院改制时，以私有化著称的宿迁模式却改辙易途，由政府财政全额出资，建造一所大型公立医院。从医疗改革的角度看，应该怎样认识宿迁现象，其中最大的教训是什么？

李玲：最大的教训是，医疗是一个市场几乎完全失灵的领域，甚至可以说所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。如果将医院当商场，将医生当商人，过度医疗就无法控制。结果就是医疗费用一路上涨，老百姓看病越来越贵、越来越难。所以在医疗领域，政府应该承担责任，尤其在一个社会主义国家。不能放任逐利的机制兴风作浪，否则老百姓遭殃，政府也遭殃，社会主义的优越性名存实亡。

作为全国唯一一个完全取消公立医院的地级市，所谓的“宿迁模式”是失败的。这些年医改，国家投了大量的钱，各个地方医疗服务的水平都在改善。可宿迁的医院私有化以后，发展是节节后退的，人才留不住，医疗水平也没提高。宿迁老百姓不满意，跑到外地去看病。宿迁政府也不满意，早就想重建公立医院，把卖掉的医院买回来，可是对方不同意。当时仇和卖医院，最大的宿迁人民医院以7000万元卖给了金陵药业，后来宿迁政府出价10亿元、20亿元，金陵药业都不卖。现在金陵药业近30%的利润来自宿迁人民医院，那就是它生蛋的鸡。人民医院是个品牌，光这个牌子值多少钱？何况还在市中心。宿迁政府没办法，只好在市区以外重新建一个2000张床位的医院，已经投入近20亿元，全部建成肯定不止这个数。

玛雅：宿迁私有化医改失败，当地却有官员粉饰遮掩说：“宿迁是很灵活的，能发挥市场作用的时候，就发挥市场作用，市场不行了，政府就要补一补。”

李玲：7000万元卖掉，再花20亿元重建，这一卖一建，对一个城市是多大的损失，而且寒了多少人的心啊。有老百姓说，放任医疗领域的市场，说白了，不就是不管我们了吗？在市场上就是你该活活，该死死，没人管了。

宿迁一个500多万人的城市，政府对医疗资源没有任何掌控力，那老百姓看病怎么办，靠什么来保障医疗？没有哪个国家的政府手上没有公立医院；没有公立医院，要是再来SARS，靠谁来抗病？靠市场，能靠得住吗？

最近有个例子特别说明问题。非洲埃博拉肆虐时，美国出2000美元一天都雇不到人去援助。中国先后派出多批医疗队，由公立医院和解放军的医生组成，到利比里亚、塞拉利昂等国帮助抗击埃博拉。2015年9月利比里亚疫情结束，中国医疗队功不可没，受到世卫组织和利比里亚政府高度赞扬。

玛雅：2015年尼泊尔大地震，中国政府医疗队也是以最快速度赶往灾区救援。当地老百姓看到中国医疗队的标志，都说“中国人真好，我们永远记住了这面红旗”。

李玲：公立医院就是国家的第二支部队。军队是保卫国土安全，医院这支部队是保卫人民健康安全，同样很重要。不仅是救死扶伤，医院也是用来防范风险的。平时可能感觉不到，关键时刻就看出这支部队不可或缺——任何大灾大难的危急时刻，都是军人和医生冲在前面。这就是为什么宿迁必须回头办公立医院的原因。

医疗改革考验国家治理

体系和治理能力

玛雅：新医改从2009年开始，目前覆盖面已超过96%。从国家政策来看，不能说决心不大、力度不大。可为什么政府投入大大增加，老百姓看病的负担仍然过重，没有充分享受到医改带来的红利？

李玲：新医改到现在六年了，实事求是说，取得了很大成绩。基本医疗保险已覆盖近13亿城乡居民，这是非常大的进步。但另一方面，全国医疗费用翻了好几倍。2008年1.2万亿元，2013年已经3.2万亿元，2014年的数据还没出来，估计不会低于3.6万亿元。可就像你说的，这么大的投入进去，看病却越来越难。原来没医保时，看个感冒100元，现在北京一个普通门诊已到了500元。即使报销一半，个人花钱也比原来多很多。水涨船高，费用在不停地涨。

玛雅：为什么会出现这种情况？

李玲：我认为是国家宏观治理有问题。医疗卫生制度是现代国家制度一个非常重要的组成部分，医改走到今天，实际上考验的是国家的治理体系和治理能力。换句话说，医改是个窗口，能看出我们国家的宏观治理存在问题。

玛雅：是什么样的问题，方向性的还是政策性的？

李玲：方向不明、政策不当。医改这么多年了，国家层面要建一个什么制度，到现在还不知道。医保、医疗、医药三方面完全不协调，各吹各号，各唱各调。人类社会探索到今天，要么是全民医疗制度，就是国家办医院；要么是全民医保制度。我们现在公立医院国家基本不给钱，然后用大量的财政资金办医保，把钱“分给”千家万户，再让医院从医保里收费。我说这叫“反弹琵琶”。

本来国家直接把钱投给医院，同时积极加以监管，老百姓看病的问题就能解决。现在国家把钱投给个人，然后让医院去挣这个钱。2015年，新农合和城居保，国家投给每个人380元，医院一转手就给挣走了，给多少也挣走了。让自己的医院挣自己用税收办的所谓保险，这个体制机制不但不顺，而且花钱多效益差。

医药领域就更乱了。几千家药企过度竞争，造成中国的药品生产严重过剩。这个过剩不是像牛奶一样倒掉，是靠贿赂医生、贿赂医院，让老百姓狂吃药来增加GDP。

玛雅：换个角度说，中国人看病难跟需求大有多大关系？2014年中国就诊人数超过70亿人次，住院2亿人次，太惊人了。

李玲：我们的一些需求是被造出来的，过度医疗是普遍现象。由于医改至今没有解决医院创收带来的问题，政府投入越多，医疗趋利机制就越膨胀。医生被“逼”得一天到晚狂看病，必然水涨船高。现在不要说普通人，连一些有资源的人都看不起病，要是在英国绝不会有这种事。英国是高水平的全民免费医疗，国家通过有效的制度安排免去所有国民患病后的担忧。我们现在谁生病了，没有人对他负责。他只能到处求人，找医院找医生，浪费时间精力不说，整个体制都搞乱了。到最后，一些有权有势的人能得到好的服务，广大普通老百姓能得到吗？

玛雅：有没有这个因素，我们医院少，医患比例不对称，所以造成一号难求、一床难求的局面？

李玲：跟英国比，中国人均的医生数和床位数并不少，我们的问题是无序。英国除了急诊可以随时推门就进，一般情况下是先看家庭医生，大部分问题都解决了，需要转诊才转往上一级医院就医。这样有急有缓，十分有序。

而我们的医院，所有的病人都堆在那里，不管大病小病。即使有预约，上午20个号，大家不到9时都来等着，一等两三个小时。为什么不能把时间错开，9时来几个病人，10时来几个，11时再来几个，不就可以缓解一些吗？造成一天的人流都拥在那里，能不人满为患吗？原因就是我说的，国家治理出了问题，谁对老百姓负责？因为做了没好处，不做也没坏处，而且照样升官。

玛雅：既然中国人均的医生数和床位数并不少，为什么七个城市放开，允许外资独资办医院？

李玲：这可以说是对国际规则基本不懂，对维护中国人的权益不负责任。外资独资办医院是殖民地时期的产物，有主权的国家是不可以这样做的。你在美国居住过，你看到一家外国人的超市吗？看到过法国的家乐福、德国的麦德龙吗？同样，你去法国、英国也看不到美国的超市。因为流通实际上控制着产业，我买不买你东西决定你生产不生产；我不买，你立马倒闭关门。国外连超市都不允许外资，更何况医院。

外资办医院背景很复杂，很可能是来拿你血液样本的。各种与遗传信息相关联的，都是国家安全问题。中国是独立主权的国家，怎么能让外资独资办医院呢？

退一万步讲，即使你需要，也要跟他谈，这是你的筹码呀。比如说，我对你开放，你对我开放不开放？如果这个你不对我开放，那你开放别的。我们现在什么都没有，单方面就开放了。连世卫组织总干事陈冯富珍都看不过去了，说你们的步子也太大了吧？

玛雅：外资医院进来，那不把中国医院的好医生都给挖走了？

李玲：就是呀。所以我说，我们国家宏观治理出了问题。中国现在不缺钱，完全可以给老百姓提供不错的医疗，可是我们钱没花好。就算我们的医院不够，开办外资医院扩大供给，有几个外国医生能来？来个仨瓜俩枣的，还是得靠本土的医生，我们现在最缺的就是好医生啊。

一旦外资医院进来，地方政府又把它作为一个经济的亮点。坦率说，这不是我们改革的重点。我们老是在为少数人服务，普通老百姓有几个能看得起外资医院？而且说实话，外国医生并不比中国医生好。医学是一个实践的科学，中国是人口大国，患病的人数这么多，好好培养自己的医生，他们都能成为名医。

玛雅：也就是说，医改六年，我们的医疗至今还在市场化的漩涡里打转。

李玲：现在泛泛说社会政策要托底。底在哪里，怎么托底，你的治理体系能不能托住这个底？中国医疗保险征收的费用是世界之最，北京占工资的14%。没有哪个国家这么高，你在美国交过税，有这么高吗？我们的养老保险也是世界之最。老实说，很多民营企业要是真按国家标准交税，不要说五险一金，就是三险一金——养老、医疗、失业和住房公积金，它也撑不住，肯定垮掉。因为成本太高了，三险一金差不多就是工资的50%。但是这么多钱收上去达到什么效果了？看病还是贵，越来越贵。毛泽东时代的医疗水平和条件虽远不如现在，农村也存在缺医少药的问题，但花很少一点钱就看得起病。现在花那么多钱为什么保护不了健康？这说明我们的治理体系有问题，钱浪费了。

民生领域“与国际接轨”是自毁长城

玛雅：中国现在不光看病难，普通老百姓家孩子上学难，住房、养老都难。

李玲：这几个方面过去恰恰都是我们社会主义制度的优势，是我们自己给丢掉了。过去国有企业有医务室，有托儿所和学校，有家属区，民生问题基本解决了。后来说企业不能办社会，把这些都“一刀切”了。现在回头看，我们过去的机制设置其实是非常好的。你在这个企业工作，你的一切和这个企业是连在一起的，你自然而然就以企业为家了。我上中学时曾经下工厂劳动一年，那些老工人觉悟非常高。我们中学生不懂事，干完活用润滑油洗手，工人看到马上制止，说你们这是浪费国家财产。那时候的工人真的是把工厂当成自己的家。

玛雅：现在不一样了。国有企业的工人一般都是合同制，很多是农民工，流动性非常大。工人不会说，企业是我的家，已经没有这样的政治意识。

李玲：反过来，国外现在却是采用我们当年的模式，企业和社会结合。比如韩国，浦项钢厂是世界最大的钢厂之一，那个城市就是一个以钢厂为龙头的社会。不光有医院、学校，连大学都有，培养出来的人就为钢厂服务。那里的棒球队非常强，甚至还有电影业。非常齐全的一个社会，人们在那儿安居乐业。

玛雅：人家往社会化方向走，我们往市场化方向走。

李玲：我们太追求利润了。对国有企业的考核指标就是利润增长多少，逼着企业走向唯利是图，忽略它的社会性。企业怎么能只顾利润？你雇了这些人，不管他的生老病死吗？我刚回国时去首钢调研，首钢医院当年花很少的钱，保证了全体工人和家属的免费医疗。后来改为社会保险，交的钱是当时办医院的好几倍，却只保工人，不保家属。首钢医院也被推向社会，自己挣钱去了。最近贵州毕节市四名儿童服食农药身亡事件，暴露的问题就是，企业支付的工资仅能维持工人个人的生活，而家庭和社会承担了巨大的成本。

玛雅：出了这样的事，真的要从根子上检讨过失，否则惨剧还会发生。

李玲：中国走到今天，在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路，但是后来由于种种原因放弃了。所谓的“与国际接轨”造成的最大恶果就是今天的“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难。这一切都是因为我们太相信市场了，所谓“不找市长找市场”，以为市场真能搞定一切。我们现在还没有从这个偏向走回来，这是下一步发展最需要警醒的。

玛雅：已经走到了这一步，还回得来吗？

李玲：必须得回呀！习总书记讲前后两个三十年不可分割，这话意义非常深远。人类历史是在不断探索中前进的，我们不能因为有过一些失误，就把前面所有的事情都否定了，把婴儿和洗澡水一块泼出去。现在国际上很多做得好的都是学的我们中国，而我们自己却成了这个局面。

我觉得，习总书记看到了问题的本质。政治局集体学习，2013年是历史唯物主义，2015年是辩证唯物主义，非常好。这才是共产党人的思想武器，不坚持这个坚持什么？