重复经颅磁刺激结合眼针对脑外伤患者认知功能障碍的疗效①

廖亮华，滕新，高丽君，古丽梅，周冰峰

重复经颅磁刺激结合眼针对脑外伤患者认知功能障碍的疗效①

廖亮华，滕新，高丽君，古丽梅，周冰峰

目的探讨重复经颅磁刺激(rTMS)结合眼针治疗脑外伤患者认知功能障碍的效果。方法2014年5月至2016年6月，脑外伤后认知功能障碍患者90例，随机分为rTMS组(n=30)、眼针组(n=30)和联合组(n=30)，分别予rTMS、眼针和rTMS结合眼针治疗，共8周。训练前后采用洛文斯顿作业治疗用认知评定(LOTCA)进行评定。结果治疗前，各组LOTCA各项评分均无显著性差异(F＜0.523,P＞0.05)，治疗后联合组评分最优(F＞3.789,P＜0.05)。结论rTMS和眼针结合治疗能更有效地改善脑外伤后认知功能障碍。

脑外伤；认知功能障碍；眼针；重复经颅磁刺激

[本文著录格式] 廖亮华，滕新，高丽君，等.重复经颅磁刺激结合眼针对脑外伤患者认知功能障碍的疗效[J].中国康复理论与实践,2017,23(1):92-96.

CITED AS:Liao LH,Teng X,Gao LJ,et al.Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with eye-acupuncture on cognitive dysfunction after traumatic brain injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):92-96.

脑外伤患者大多存在认知障碍和行为障碍，对患者的远期影响超过躯体障碍，可导致患者对外界环境的感知和适应困难，无法独立生活和工作[1]，成为制约患者整体康复的重要因素。目前，单纯药物治疗尚无满意疗效。本研究采用重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)结合眼针治疗脑外伤患者认知功能障碍，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年5月至2016年6月入住本院神经外科、康复科的脑外伤患者，符合脑外伤诊断标准[2]，有明确头颅外伤史，经CT确诊有颅内血肿或脑挫裂伤。

纳入标准：①病程半年以内，闭合性脑外伤，具备简单理解能力，病情稳定；②神志清楚，能配合完成治疗及测评；③简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[3]评分10～26分；④家属或患者知情同意。

排除标准：①患者病情恶化，出现新的梗死、出血病灶；②并发癫痫、严重心脏疾病、失语和理解障碍、严重躯体疾病、血液病、精神病史；③体内有金属植入物；④孕妇、哺乳期；⑤头皮有瘢痕、肿瘤、严重感染、溃疡和创伤，或头颅及眼睛部位手术。

将入选的90例患者姓名、年龄、性别输入中央随机系统，系统自动产生随机号和组别，分为rTMS组、眼针组和联合组，每组30例。三组年龄、损伤类型、损伤部位、病程及文化程度均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

患者接受常规药物治疗及常规康复，包括运动疗法、作业疗法及认知功能训练(定向障碍功能恢复训练、知觉障碍功能恢复训练、注意障碍功能恢复训练、思维障碍功能恢复训练)、高压氧治疗。每次45 min，每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.1 眼针组

根据彭静山所创眼针疗法[4]，采用直径0.25 mm、长25 mm华佗牌毫针(苏州医疗用品厂)，医者左手指压住患者眼球并绷紧眼眶部位皮肤，穴区消毒，距眼眶内缘2 mm眼眶处沿皮横刺双侧上焦、肾、脾区，根据辨证分型配用肝、下焦、心、胃区，刺入后不提插捻转，得气后留针5 min。每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.2 rTMS组

选用CYY.1型磁刺激仪(依瑞德公司)，线圈直径12.5 cm，水平放置于左侧额叶背外侧区，刺激强度为60%运动阈值(motor threshold,MT)，频率1 Hz，刺激2 s，间隔8 s，每次20 min，每天1次，每周5 d，共8周。治疗时由康复科医师负责监控治疗过程中有无不良反应。

1.2.3 联合组

联合采用rTMS和眼针治疗，方法同上，共8周。

1.3 评价方法

采用洛文斯顿作业治疗用认知评定(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment,LOTCA)[5]进行评定，包括定向力、视运动组织、知觉、思维运作和注意力。于第1次治疗前及治疗8周后进行评定。两次评定由同一医师进行，该医师对分组情况不知情，且不参与治疗。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0版统计软件进行统计学分析。组间比较采用方差分析，组内比较采用配对样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，LOTCA评分各组间无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，各组各项目评分均有提高(P＜0.05)。联合组优于rTMS组和眼针组(P＜0.05)。见表2～表7。

表1 各组一般资料比较(n)

表2 各组治疗前后LOTCA定向力评分比较

表3 各组治疗前后LOTCA视运动组织评分比较

表4 各组治疗前后LOTCA知觉评分比较

表5 各组治疗前后LOTCA思维运作评分比较

表6 各组治疗前后LOTCA注意力评分比较

表7 各组治疗前后LOTCA总分比较

3 讨论

脑外伤是全球性重大公共卫生问题[6]，每年全球脑外伤人数约5400万～6000万，幸存者常伴随神经认知功能障碍[7]，严重影响康复进程，是脑外伤康复的重点与难点。

脑外伤引起认知障碍的机制复杂，其主要是Ca2+内流，造成无氧环境乳酸堆积、氧自由基过量释放，以及兴奋性神经递质和钙稳态失衡等病理生理变化，导致一系列脑缺血、组织损伤、坏死、凋亡、神经炎症等改变。中枢神经系统可塑性是认知障碍康复的基础[8]，丰富环境、训练方式可能通过调控各种因子的分泌与释放，增强突触可塑性，诱导神经元再生[9]。

rTMS是一项安全、无痛、无创的脑神经调控技术，高频rTMS(≥1 Hz)可以增加脑皮质兴奋性。rTMS可引起生物学效应，影响刺激局部及有功能联系的远隔皮质功能，对皮质功能实现区域性重建；即使刺激停止，所产生的生物学效应仍可持续一段时间，对脑皮质网络系统具有重塑作用[10]，很可能成为一种恢复认知功能的治疗模式[11]。rTMS可降低突触传导阈值，建立新的突触联系，形成新的传导通路，提高神经系统传导功能，促进突触素、N-甲基-D-天冬氨酸受体1的表达和脑神经递质如多巴胺、乙酰胆碱的释放，增加突触的传递效能，调节神经递质的代谢，从而改善神经功能，促进认知功能的康复[12]。rTMS也可介导非神经变化过程，如高频rTMS可通过增加脑血流，改善脑组织能量代谢，减少细胞凋亡[13-14]。

基础研究发现[15]，高频rTMS可提高神经元兴奋性，调控电压依赖性的Ca2+通道，可能是其改善认知的机制之一。临床研究证实[16]，对脑卒中认知障碍患者左侧额叶背外侧区进行高频rTMS可改善其认知功能，疗效优于低频刺激。国内研究显示[17]，额叶0.5 Hz TMS能促进脑外伤患者认知功能恢复。

左侧额叶背外侧区是神经认知功能的关键脑区，与大脑许多区域有联系，包括额叶皮质下，尽管其机制不太清楚，但对其进行恰当刺激可改善认知功能[18]。左侧额叶背外侧对视空间注意过程的调控是维持其正常认知过程的关键[19]。故本研究采用1 Hz rTMS刺激脑外伤患者左前额叶背外侧区，其改善认知的疗效得到了证实。

眼针治疗是已故针灸专家彭静山[4]按照五轮八廓以及传统经络理论，根据眼与五脏六腑和十二经脉、奇经八脉有着密切的联系所创立的。眼穴在前额对应人的高级思维，针刺眼穴具有醒神开窍、活血通络作用；刺激眼周穴区可借由经络的全身调节作用，达到疏通经络、行气活血、调整脏腑阴阳的目的。眼针能改善实验性血管性痴呆大鼠学习记忆障碍及海马神经元超微结构[20]。这些作用可能与眼针能改善缺血再灌注后微循环障碍，减轻脑组织损伤有关。眼部穴位位于与人的高级思维、记忆、精神密切相关的额叶区，针刺可引起神经和骨膜效应，改善脑功能。针刺还可以促进脑损伤区神经元出芽、再生等，形成新的功能突触与神经环路，代偿受损的功能[21]。眼针不仅能明显改善患者肢体功能，改善认知功能[22]，对患者全身微循环和脑电波等也有良好的调整作用。

脑外伤患者认知康复有助于改善高级脑功能以及与其相关的日常生活活动能力。认知功能水平可在训练的最初6周内明显改善，继续训练则可达到巩固和继续提高的目的[23]。本研究经过8周治疗，结果显示，眼针、rTMS及两者的联合治疗均可改善患者的认知障碍。一项系统回顾发现[16]，rTMS对左侧额叶背外侧区刺激可促进认知功能恢复。有文献指出[24-25]，rTMS可改善记忆力、学习能力、执行功能，提高受试者的认知功能。李志[26]发现，眼针治疗脑卒中后认知障碍有效。本研究结果与上述研究结果一致。本研究还显示，联合应用rTMS和眼针效果更佳。

rTMS较常见的副反应有头痛、耳鸣、短暂听力障碍，偶可致痫性发作[27]。一般来说，频率越高，患者耐受性越差，副作用发生率随之增加。本研究所有患者在治疗过程中均未出现明显不良反应，证实本研究采用1 Hz rTMS结合眼针疗法安全、有效。

综上所述，rTMS结合眼针将传统中医理论和现代医学相结合，丰富刺激模式，使两者优势互补，更有助于脑外伤患者认知功能的恢复，值得临床推广。

[1]Poulin V,Korner-Bitensky N,Dawson DR,et al.Efficacy of executive function interventions after stroke:a systematic review[J].Top Stroke Rehabil,2012,19(2):158-171.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008: 244-247.

[3]王玉龙.康复功能评定学[M].北京:人民卫生出版社,2010: 295-296.

[4]彭静山.眼针疗法[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1990:11.

[5]燕铁斌,马超,郭友华,等.Loewenstein认知评定量表(简体中文版)的效度及信度研究[J].中华物理医学与康复杂志, 2004,26(2):81-84.

[6]Hasadsri L,Wang BH,Lee JV,et al.Omega-3 fatty acids as aputative treatment for traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2013,30(11):897-906.

[7]Konigs M,Engenhorst PJ,Oosterlaan J.Intelligence after traumatic brain injury:meta-analysis of outcomes and prognosis[J].Eur J Neurol,2016,23(1):21-29.

[8]尹义臣,陈卓铭,杜志宏.卒中后认知功能康复与神经可塑性[J].继续医学教育,2007,21(15):16-20.

[9]宋名杨,朱路文,叶涛,等.丰富环境促进缺血缺氧性脑损伤修复的研究进展[J].中国康复理论与实践,2016,22(1):61-64.

[10]Barker AT,Jalinous R,Freeston IL.Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex[J].Lancet,1985,1(8437): 1106-1107.

[11]梁雅慧.重复经颅磁刺激对认知功能影响的研究进展[J].中国康复医学杂志,2015,30(9):959-962.

[12]Hellmann J,Juttner R,Roth C,et al.Repetitive magnetic stimulation of human-derived neuron-like cells activates cAMP-CREB pathway[J].Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2012,262(1):87-91.

[13]赵静,易正辉,王继军.重复经颅磁刺激治疗认知功能障碍的研究进展[J].精神医学杂志,2011,24(2):145-147.

[14]Drumond Marra HL,Myczkowski ML,Maia Memoria C,et al.Transcranial magnetic stimulation to address mild cognitive impairment in the elderly:a randomized controlled study[J]. Behav Neurol,2015,2015:8-11.

[15]Wang HL,Xian XH,Wang YY,et al.Chronic high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation improves age-related cognitive impairment in parallel with alterations in neuronal excitability and the voltage-dependent Ca2+current in female mice[J].Neurobiol Learn Mem,2015,118:1-7.

[16]Guse B,Falkai P,Wobrock T.Cognitive effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation:a systematic review[J].J Neural Transm(Vienna),2010,117(1):105-122.

[17]黄居科,麦荣康,陈尚杰.低频重复经颅磁刺激对脑外伤患者认知功能和功能独立的影响[J].中华神经医学杂志,2009,8 (8):854-856.

[18]Serafini G,Pompili M,Belvederi Murri M,et al.The effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive performance in treatment-resistant depression.A systematic review[J].Neuropsychobiology,2015,71(3):125-139.

[19]Schafer RJ,Moore T.Selective attention from voluntary control of neurons in prefrontal cortex[J].Science,2011,332: 1568-1571.

[20]王鹏琴,王丽波,曹凤武,等.眼针疗法改善实验性血管性痴呆大鼠学习记忆障碍及海马神经元超微结构的变化[J].上海针灸杂志,2004,23(1):41-44.

[21]俞梦瑾,郑学宝,周旋.针刺与运动疗法对重型颅脑损伤后功能恢复的影响[J].中国康复理论与实践,2012,18(11): 1049-1051.

[22]廖亮华,江兴妹,滕新,等.眼针联合认知训练治疗脑卒中后认知功能障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志, 2016,38(2):118-121.

[23]恽晓平.基于研究证据的认知康复[J].中国康复理论与实践,201l,17(6):512-514.

[24]Nardone R,Bergmann J,Christova M,et al.Effect of transcranial brain stimulation for the treatment of Alzheimer disease:a review[J].Int JAlzheimers Dis,2012,2012:687909.

[25]Elder GJ,Taylor JP.Transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation:treatments for cognitive and neuropsychiatric symptoms in the neurodegenerative dementias?[J].Alzheimers Res Ther,2014,6(9):74.

[26]李志.眼针改善慢性脑供血不足患者认知功能障碍[J].中国针灸,2009,29(10):791-793.

[27]Hsu WY,Cheng CH,Liao KK,et al.Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor functions in patients with stroke:a meta-analysis[J].Stroke,2012,43(7): 1849-1857.

Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Combined with Eye-acupuncture on Cognitive Dysfunction after Traumatic Brain Injury

LIAO Liang-hua,TENG Xin,GAO Li-jun,GU Li-mei,ZHOU Bing-feng
Department of Rehabilitation Medicine,the Central People's Hospital of Huizhou,Huizhou,Guangdong 516001, China

LIAO Liang-hua.E-mail:liaohua66@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with eye-acupuncture on cognitive dysfunction on cognitive dysfunction in patients with traumatic brain injury.MethodsFrom May,2014 to June,2016,90 traumatic brain injury patients with cognitive impairment were randomly divided into eye-acupuncture group(n=30),rTMS group(n=30)and combination group(n=30),who accepted eye-acupuncture,rTMS and combination of eye-acupuncture and rTMS,repectively,for eight weeks.They were assessed with Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment(LOTCA)before and after treatment.ResultsThere was no significant difference in scores of LOTCA among three groups before treatment(F＜0.523,P＞0.05).The scores of LOTCA were the best in the combination group after treatment(F＞3.789,P＜0.05).ConclusionThe combination of eye-acupuncture and rTMS is more effective in improving cognitive function after traumatic brain injury than either alone.

traumatic brain injury;cognitive dysfunction;eye-acupuncture;repetitive transcranial magnetic stimulation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.022

R651.1

A

1006-9771(2017)01-0092-05

2016-08-27

2016-10-26)

广东省中医药管理局课题(No.20141280)。

中山大学附属惠州医院，惠州市中心人民医院康复科，广东惠州市516001。作者简介：廖亮华(1974-)，男，湖北咸宁市人，副主任医师，主要研究方向：神经康复、骨关节康复。E-mail:liaohua66@126.com。