小剂量阿司匹林对PCOS患者冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响

陈悦然，冷芹，邢琼，徐玉萍，章志国，吴娟，曹云霞，魏兆莲

(安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心，合肥 230022)

小剂量阿司匹林对PCOS患者冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响

陈悦然，冷芹，邢琼，徐玉萍，章志国，吴娟，曹云霞，魏兆莲*

(安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心，合肥 230022)

目的 探讨小剂量阿司匹林对多囊卵巢综合征(PCOS)患者人工周期冻融胚胎移植(FET)妊娠结局的影响。 方法 收集2014年1月至2015年1月期间在我院生殖中心就诊的、行FET治疗的PCOS患者155例为研究对象。根据患者FET期间有无使用阿司匹林分为两组：阿司匹林组(n=61)与对照组(n=94)。回顾性分析两组患者的临床资料，比较两组的胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、早产率、妊娠期糖尿病(GDM)发病率、妊娠期高血压疾病(HDCP)发病率及新生儿体重等。 结果 (1)阿司匹林组的早期流产率(3.0%)显著低于对照组(22.9%)(P<0.05)，而胚胎种植率、晚期流产率及临床妊娠率与对照组比较，均无显著性差异(P>0.05)；(2)阿司匹林组的HDCP发生率(3.4%)、早产率(10.3%)均显著低于对照组(分别为20.6%和32.4%)(P<0.05)，其他晚期流产率、活产率、GDM发病率、新生儿体重等与对照组比较，均无显著性差异(P>0.05)。 结论 小剂量阿司匹林的应用能降低行人工周期FET助孕的PCOS患者的早期流产率、早产率及HDCP发病率。

多囊卵巢综合征； 冻融胚胎移植； 阿司匹林； 人工周期

(JReprodMed2017，26(1)：14-18)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种由多种环境因素与基因共同导致的女性生殖、内分泌疾病，临床上以雄激素过高、排卵稀发、多囊卵巢为特征。育龄期妇女发病率达5%～12%，在不孕人群中所占比例高达20%～30%[1]。冻融胚胎移植(FET)是PCOS患者行辅助生殖技术治疗过程中避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生的有效措施之一。有研究表明经FET助孕后，PCOS患者的不良妊娠结局发生率高于输卵管因素不孕患者，其原因可能与内分泌代谢紊乱及子宫内膜状态异常相关[2]。最近一项对自然流产患者的胚胎绒毛染色体检测结果表明，自然流产合并PCOS患者组胚胎绒毛染色体非整倍体异常的发生率(28.1%)明显低于自然流产非PCOS患者组(72.1%)，提示PCOS患者的子宫内膜异常状态是导致自然流产的主要原因[3]。阿司匹林作为一种乙酰水杨酸类药物，通过乙酰化前列腺素环加氧酶(COX)丝氨酸位点、阻断位点与底物的结合进而降低血栓发生及炎性因子生成。小剂量阿司匹林可以降低PCOS患者体内炎性因子的水平、调整雌/孕激素受体分布及改善子宫动脉血流状况进而改善子宫内膜异常状态，提高临床妊娠率[4]。小剂量阿司匹林在PCOS患者FET周期中的应用效果尚未见报道。本资料通过回顾性分析，探讨阿司匹林对PCOS患者FET妊娠结局的影响。

资料与方法

一、研究对象及分组

收集2014年1月至2015年1月期间在我院生殖中心行FET的155例PCOS患者为研究对象。

纳入标准：(1)女方年龄25～35岁，无输卵管积水、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫内膜息肉及卵巢储备功能低下；除外孕前有慢性高血压和糖尿病史者；无染色体形态学异常。(2)男方无少、弱、畸精子症；无染色体形态学异常。

PCOS诊断标准参照2003年Rotterdam国际标准[5]：(1)排卵稀发或无排卵；(2)高雄激素血症的临床表现和(或)高雄激素血症；(3)超声显示卵巢多囊性改变。符合上述 3条中的2条，并排除其他引起高雄激素血症的疾病即可诊断。

根据患者行FET治疗过程中有无使用阿司匹林药物，分为阿司匹林组(61例)及对照组(94例)。

二、研究方法

1. 内膜准备方案[6]：(1)阿司匹林组：于月经第3天起服用戊酸雌二醇(广州拜耳医药)6 mg/d，共10 d，根据B超监测子宫内膜厚度调整雌激素用量，同时于月经第3天起服用阿司匹林(上海信谊百路达药业)75 mg/d至妊娠12周；(2)对照组：于月经第3天起服用戊酸雌二醇(广州拜耳医药)6 mg/d，共10 d，根据B超监测内膜厚度调整雌激素用量。

2. FET：胚胎冻融方法采用慢速冷冻和快速解冻法。解冻胚胎在体外分别培养2～4 h后行胚胎移植。复苏后胚胎质量评估采用加德纳胚胎评分标准：(1)根据囊腔扩张程度分为1～6期：1期为囊腔小于胚胎体积的50%；2期为囊腔体积超过50%；3期为囊腔占满整个胚胎；4期为囊腔扩张、透明带变薄；5期为囊胚开始从透明带里孵出；6期为囊胚完全孵出；(2)对处于3～6期的囊胚内细胞团进行评分，分为A～C级；(3)对处于3～6期的囊胚滋养外胚层进行评分，分为A～C级。通过加德纳评分系统，本中心将评分达到3BB的优质胚胎在B超引导下进行移植。

3. 黄体支持方案：两组患者子宫内膜厚度>8 mm时，计算排卵时间及移植日期并加用孕激素类药物黄体酮注射液(浙江仙琚制药)60～80 mg/d至移植后14 d。移植后14 d测尿HCG阳性者移植后5周B超检查。见孕囊及心管搏动者为临床妊娠。妊娠者继续给予黄体支持治疗至移植后70 d。

4. 观察指标：主要观察指标为两组的胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率等。临床妊娠率(%)=临床妊娠例数/移植周期数×100%；胚胎种植率(%)=超声见孕囊数/移植胚胎数×100%；早期流产率(%)=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%；晚期流产率(%)=晚期流产周期数/临床妊娠周期数×100%。次要观察指标为两组的早产率、足月产率、新生儿体重、GDM发生率等。

早期流产的诊断标准为：妊娠12周前发生的妊娠终止，其中包括生化妊娠。其他如晚期妊娠流产、妊娠期高血压疾病(HDCP)、妊娠期糖尿病(GDM)等诊断均参照谢幸等主编的第 8 版《妇产科学》。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者的基本情况

阿司匹林组与对照组患者的平均年龄、体重指数(BMI)、子宫内膜厚度、血清黄体生成素(LH)、睾酮(T)、空腹血糖(GLU)、空腹胰岛素(INS)、促甲状腺素(TSH)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)水平比较，均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者的妊娠情况比较

两组患者的胚胎种植率、临床妊娠率、生化妊娠率比较无显著性差异(P>0.05)。阿司匹林组的早期流产率则显著低于对照组(P<0.05)(表2)。

三、两组患者的妊娠期并发症发生及新生儿情况比较

阿司匹林组患者的HDCP发生率、早产率显著低于对照组(P<0.05)；其足月产率、过期产率、GDM发病率、新生儿体重等与对照组比较，均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

组别例数年龄(岁)INS(mmol/L)GLU(mmol/L)BMI(kg/m2)LH(U/L)阿司匹林组61290±42137±5255±06236±3596±54对照组94294±36139±6256±06235±3489±58组别例数TSH(mmol/L)T(nmol/L)PT(s)APPT(s)内膜厚度(mm)阿司匹林组6123±1116±08130±11339±5896±15对照组9423±1021±08133±43355±49100±15

表2 两组患者妊娠结局的比较 [n(%)]

组别例数胚胎种植率临床妊娠率早期流产率晚期流产率阿司匹林组6144(336)33(541)1(30)∗3(91)对照组9463(326)48(510)11(229)3(63)

注：与对照组比较，*P<0.05

组别例数分娩早产率足月产率过期产率新生儿体重(kg)GDM发生率HDCP发生率阿司匹林组61293(103)∗23(793)3(103)283±0793(103)1(34)∗对照组943411(324)20(588)3(88)258±0472(59)7(206)

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

PCOS是妇科最常见的内分泌紊乱临床综合征，是育龄女性不孕的最常见原因之一。Sterling等[7]报道PCOS患者早期妊娠丢失发生率高达40%，且妊娠期并发症发病率也远高于正常人群。因此，对PCOS不孕患者及时调整内分泌、改善内膜情况、促进胚胎的种植与发育是减少孕期并发症的重要治疗手段。

PCOS作为一种慢性低度炎症性疾病，有研究报道在促排过程中加用小剂量的阿斯匹林能抑制血小板的聚集、降低血液黏稠度、预防血栓的形成进而增加子宫内膜及孕囊的血液供应，提高妊娠率[4]。但 Siristatidis等[8]对近20年IVF/ICSI周期中不孕患者的妊娠结局进行Meta分析发现：小剂量阿司匹林的应用不会降低早期妊娠丢失发生率及妊娠期并发症发生率。阿司匹林作为一种非甾体类抗炎药，可以通过抑制前列腺素的合成降低体内炎性因子水平、减轻发热及疼痛。在辅助生殖方面，小剂量阿司匹林的应用能否改善妊娠结局仍存在争议。

一、阿司匹林对于妊娠情况的影响

本研究结果显示，PCOS患者行FET助孕治疗时加用阿司匹林，其早期流产率显著降低。阿司匹林改善PCOS患者的早期流产率可能与多个因素有关：(1)PCOS患者种植窗期间内膜容受性欠佳，胚胎着床及发育障碍。有研究表明，PCOS患者子宫内膜容受性的标志因子整合素avβ3及胎盘蛋白的表达减少，子宫内膜容受性下降[9]。Zhao等[10]发现应用了小剂量阿司匹林的PCOS模型小鼠，其种植窗期间子宫内膜表面整合素avβ3的水平增加，子宫内膜容受性上升，早期流产率下降。(2)PCOS患者的慢性子宫内膜炎症状态。PCOS患者子宫内膜的炎症性病变在妊娠早期会影响胚胎的着床、发育及胎盘血管的形成。自2001年Kelly等[11]报道PCOS是一种慢性低度炎症疾病以来，多数学者认为PCOS 患者全身及子宫内膜局部炎性因子的水平增高与其不良妊娠结局的发生有关[12]。阿司匹林作为一种非甾体类抗炎药，通过抑制COX活性，阻断前列腺素合成，抑制细胞因子和炎症介质的过度释放，进而降低体内炎性因子水平。乔岩岩等[13]报道对PCOS患者使用小剂量阿司匹林(100 mg/d)3个月后，患者体内高敏C反应蛋白等炎性因子水平降低，进而妊娠结局改善。(3)PCOS患者子宫内膜组织的甾体激素受体水平下降，雌/孕激素不能对子宫内膜发挥应有的效能，最终造成早期流产。有研究认为小剂量使用阿司匹林可以调整甾体激素受体水平在子宫内膜的表达，保证胚胎的正常发育[10]。(4)PCOS 患者血液系统为高凝和低纤溶状态，血浆组织型纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的水平增高易诱发胎盘血栓的形成，影响胎盘循环，限制滋养层发育，进而导致胎儿血液供应不足而发生流产。阿司匹林作为一种抗血小板药物，可通过减少血小板的聚集、血栓形成进而维持胚胎的血液供应，减少早期流产的发生。此外，有文献报道在PCOS患者促排周期中加用小剂量阿司匹林会提高患者的临床妊娠率[14]，而在本研究中阿司匹林组的临床妊娠率虽略高于对照组，但并无显著性差异(P>0.05)，分析其原因可能与本研究所纳入的样本量过小，存在一定的统计学误差和偏倚有关。因此，后期仍需继续扩大样本量以进一步研究验证。

二、阿司匹林对妊娠并发症及分娩的影响

HDCP是PCOS患者最常见的妊娠期并发症之一。其发生的主要机理为：PCOS患者的高血脂及脂质过氧化过程损伤血管内皮细胞，改变了血管张力和血流动力学，导致凝血因子的激活和血小板的大量聚集，形成血栓。本结果显示阿司匹林组的HDCP发生率及早产率低于对照组(P<0.05)。可能的原因为阿司匹林是活性最强的内源性血小板抑制剂之一，可通过不可逆地抑制血小板内COX的活性进而阻止血栓素的合成、血管收缩、血小板聚集[15]。有研究发现在PCOS妊娠妇女中应用小剂量阿司匹林可以改善PCOS患者体内的高凝状态，减少HDCP的发生[16]。Chen 等[2]研究报道PCOS孕妇早产率为正常孕妇的2～3倍，高达20%～30%。此外，本研究结果显示，阿司匹林组患者晚期流产率、GDM发病率及新生儿体重与对照组相比并无显著性差异，此结果可能与仅在患者孕早期应用阿司匹林有关，因使用时间的限制使得阿司匹林对妊娠中晚期的影响减弱。

综上所述，在PCOS患者妊娠早期应用小剂量阿司匹林可降低早期流产率、早产率及HDCP并发症的发生率。因此，在PCOS患者行FET助孕治疗的周期中，可小剂量使用阿司匹林以改善最终的妊娠结局。但因本研究仅局限于对人工周期的回顾性研究，下一步仍需扩大样本量进行深入研究探讨，以期为阿司匹林改善PCOS复苏周期的妊娠结局提供更为详实的依据。

[1] Schulte MM， Tsai JH， Moley KH. Obesity and PCOS： the effect of metabolic derangements on endometrial receptivity at the time of implantation[J]. Reprod Sci， 2015， 22：6-14.

[2] Chen ZJ， Shi Y， Sun Y， et al. Fresh versus frozen embryos for infertility in the polycystic ovary syndrome[J]. N Engl J Med， 2016， 375：523-533.

[3] Wang Q， Luo L， Lei MM， et al. Low aneuploidy rate in early pregnancy loss abortuses from patients with polycystic ovary syndrome[J/OL]. Reprod Biomed Online， 2016， 33：85-92.

[4] 李维宏， 李斌. 阿司匹林对多囊卵巢综合征大鼠炎症反应的影响[J]. 中国临床药理学与治疗学， 2015， 20：19-23.

[5] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS)[J]. Hum Reprod， 2004，19：41-47.

[6] 张焕焕， 项兰， 魏兆莲， 等. 体外受精-胚胎移植助孕后双胎自然减胎的妊娠结局[J]. 生殖医学杂志， 2014， 23：535-538.

[7] Sterling L， Liu J， Okun N， et al. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome undergoing in vitro fertilization[J]. Fertil Steril， 2015， 105： 791-797.

[8] Siristatidis CS， Dodd SR， Drakeley AJ. Aspirin for in vitro fertilisation[J/DB]. Cochrane Database Syst Rev， 2011， (8)：CD004832. doi： 10.1002/14651858.

[9] Palioura E， Diamanti-Kandarakis E. Polycystic ovary syndrome (PCOS) and endocrine disrupting chemicals (EDCs)[J]. Rev Endocr Metab Disord， 2015， 16：356-371.

[10] Zhao M， Chang C， Liu Z， et al. Treatment with low-dose aspirin increased the level LIF and integrin β3 expression in mice during the implantation window[J]. Placenta， 2010， 31：1101-1105.

[11] Kelly CC， Lyall H， Petrie JR， et al. Low grade chronic inflammation in women with polycistic ovarian syndrome[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2001， 86：2453-2455.

[13] 乔岩岩， 赵考考， 王雪松. 阿司匹林对多囊卵巢综合征患者临床妊娠率影响的初步研究[J]. 生殖与避孕， 2014，34：838-842.

[14] 马丽， 赵桂凤， 郭永， 等. 地屈孕酮联合小剂量肠溶阿司匹林在治疗复发性流产中的作用[J]. 生殖医学杂志， 2014， 23：146-148.

[15] de Vries JI， van Pampus MG， Hague WM， et al. Low-molecular-weight heparin added to aspirin in the prevention of recurrent early-onset pre-eclampsia in women with inheritable thrombophilia： the FRUIT-RCT[J]. J Thromb Haemost， 2012， 10：64-72.

[16] 朱姝， 陆启滨. 抗心磷脂抗体导致妊娠丢失的免疫病理机制及安子合剂的干预作用[J]. 中国实验方剂学杂志， 2012， 18： 177-181.

[编辑：肖晓辉]

Effects of low dose aspirin on the pregnancy outcome of PCOS patients during frozen embryo transfer

CHEN Yue-ran， LENG Qin， XING Qiong， XU Yu-ping， ZHANG Zhi-guo， WU Juan， CAO Yun-xia， WEI Zhao-lian*

ReproductiveCenter，theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230022

Objective：To investigate the effect of low dose aspirin on the outcome of frozen embryo transfer (FET) cycles in the patients with polycystic ovary syndrome (PCOS).Methods： The data of 155 PCOS patients undergone FET cycles in the Reproductive Center of the First Affiliated Hospital of Medical University of Anhui from January 2014 to January 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups： aspirin group (n=61) and control group (n=94) according to whether or not aspirin was used. The embryo implantation rate， clinical pregnancy rate， early abortion rate， premature birth rate， incidence of gestational diabetes mellitus (GDM) & pregnancy induced hypertension (HDCP) and newborn weight were compared among the three groups.Results： The early abortion rate were significantly lower in the aspirin group compared with control group(3.0% vs. 22.9%)(P<0.05)， however， the embryo implantation rate， late abortion rate and clinical pregnancy rate were not significantly different (allP>0.05). Comparing with the control group， the aspirin group had significantly lower HDCP rate (3.4% vs. 20.6%) and preterm birth rate (10.3% vs. 32.4%)(allP<0.05)， but there were no significantly differences in late abortion rate， live birth rate， GDM incidence， newborn weight between the two groups (allP>0.05).Conclusions：Low dose aspirin can reduce early abortion， premature delivery and HDCP morbidity in patients with PCOS during the FET artificial cycle.

Polycystic ovary syndrome； Frozen embryo transfer； Aspirin； Artificial cycles

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.003

2016-07-09；

2016-10-23

安徽高校自然科学研究重点项目(KJ2016A320)

陈悦然，女，安徽合肥人，在读研究生，生殖内分泌专业.(*