基于案例教学法在肿瘤学实践教学中的应用和探索

戴文香 蔡曼波 禹正扬

基于案例教学法在肿瘤学实践教学中的应用和探索

戴文香 蔡曼波 禹正扬

传统讲授法（lecture-based learning，LBL）以教师为主，采用的是“填鸭式”教学方式，严重影响学生临床思维能力的培养，忽略学生参与及主观能动性发挥。基于问题学习（problem-based learning，PBL）采用以病例为先导、问题为基础、学生为主体的自学讨论式教学模式，让学习者通过合作解决真实性问题，培养自主学习、终身学习的能力。为了克服传统教学的缺点，探讨和摸索适合临床肿瘤学实践教学模式，本文将以病例为依托的案例教学法（CBL）联合以问题为中心（PBL）教学方法应用于临床肿瘤学实践见习教学中。首先由教师收集和编写典型案例并提出问题，见习小组分工，在见习教学前查找资料，见习教学中教师引导学生讨论，学生自己寻找答案和解决问题，完成整个教学活动，完成预定的教学目标。通过问卷调查发现，对比传统教学法，学生更愿意接受CBL联合PBL教学方法，后者不仅提高了学生自主学习和团队协作精神，而且学生临床思维及解决实际案例能力得到加强。这将为医学生迈入临床医师生涯，实现知识型向能力型转化打下基础。

肿瘤学；CBL；PBL；实践教学

1 肿瘤学教学现状

在全球范围内，每年新发癌症患者约1 000多万，死亡约700多万。我国现有癌症患者240多万，每年新发病例180多万，死亡140多万，目前，恶性肿瘤已成为我国城乡居民的首要死因，严重影响人民生活和健康。各国政府的大力投入，积极探索新技术、新方法，肿瘤学研究得到了飞速发展。然而相对于肿瘤临床研究发展，肿瘤学的教学却严重滞后，如何对传统教学进行改革，已成为肿瘤学教师必须思考的问题。临床实践教学重点是培养学生临床思维能力和临床实践技能，强调理论和实践紧密相结合，是教学质量的核心指标。昆明医学院第一附属医院临床教学调研发现[1]，临床思维能力培养是影响临床教学质量的重要因素，目前我国教育基本形式都是“以教师为中心式”灌输式教学方法，在临床实践教学中，见习带教教师花很大一部分时间向学生进行灌输式讲解，学生学习的积极性和主动性不高，被动式接受，在这种教学的过程中，临床思维能力难以得到培养，教学效果差[2]；而且，肿瘤学学科飞速发展，治疗方法和手段不断成熟和更新，肿瘤患者的治疗往往需要多学科团队（MDT）如肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗、介入、病理学科、影像科等专家共同参与才能制定适合某个患者治疗方案；再者，患者的治疗是长期的过程，需要反复多次的住院治疗，需要全程监控和管理[3]。学生的一次见习难以全面了解疾病全景或整个病情的演变过程。因此常规的教学方法无法实现教学目的。

2 案例教学和PBL教学法

案例教学法[4]（case based learning，CBL）自20世纪20年代哈佛商学院首先采用，至上个世纪80年代慢慢在国外大学陆续得以运用，CBL是指运用精心选择的临床案例通过教师积极引导和学生自主学习使学生系统理解临床医学理论知识、掌握临床基本技能和逻辑思维方法的一种教学手段。基于问题的学习（Problem-Based Learning，PBL）也称作问题式学习，是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程[5]。将CBL教学和PBL教学法引入肿瘤学临床实践教学中，依托完整的典型病例，分层次深入设计问题，将所要掌握的基础知识、重点、新进展寄于问题之中，同学们在一个个问题和一条条的线索之中寻找答案的同时还原疾病本身，系统了解或掌握所学的知识[6]。两种教学方法相结合，既解决单独使用PBL教学法所带来知识缺乏系统结构和连续进程及教育内容的覆盖程度不强造成学生知识缺陷或盲点，又让学生全面了解或掌握疾病的全貌，学生的临床思维、分析问题和解决问题能力得到提高。生动、形象、多样的教学方法激发学生的学习兴趣，提高教学效果。

3 案例教学法实施

3.1 编写实际案例

由带教老师根据每轮教学内容和大纲要求编写，实际案例可以是在院病例也可是既往住院病例，但内容要求包括教学大纲要求的内容，所提问题应包括需要掌握的重点和难点，教学资料力求完整和全面，所有原始资料如医嘱、化验单及特检资料B超、CT、MRI图片报告单以截图形式再现，使病例更接近真实状况[7]。在见习前1周内将实际案例提供给学生以便学生有充分时间查阅资料。每次推选小组长一名，作为主要发言人。

3.2 学生讨论环节

在此环节中，教师将病例资料以PPT图文并茂形式呈现给学生，要求每个学生至少要对一个问题提出自己的看法，其他学生再补充，讨论完后先由学生主要发言人对每个问题及整个病例综合总结，得出结论，带教老师针对指出学生总结存在的问题，发表自己和见解，在此过程中，学生和老师相互探讨，各抒已见，教师起到抛砖引玉，掌控教学进度和方向的作用，学生尽情发表想法，最后教师公布最终答案。

3.3 具体案例

如在见习内容为“胃癌”见习章节时，提供一例已完成治疗的典型病例：23岁女性患者，主诉“反复上腹部隐痛不适2月”，胃镜检查：贲门胃底见大小为4×5 cm2不规则溃疡，累及管壁2/3周。活检结果：低分化腺癌。胸部+全腹部增强CT诊断意见：贲门-胃底增厚，肝胃间隙及腹膜后多发淋巴结增大。可向学生提出以下问题：1：临床分期？治疗选择？2：该患者选择了放疗+化疗，什么是新辅助放、化疗；实体瘤疗效评价标准？问题3：手术时机？手术方式？4：如果患者做了手术，术后是否需要化疗，选择什么方案等。该患者就诊时局部晚期不能手术治疗，经过多学科讨论选用放疗加化疗，影像学评估疗效达部分缓解（PR），但手术后的病理报告为完全缓解（CR）。在讨论中将问题递进式提出，每一问题解答附上循证医学支持且结合患者实际情况，实际案例使问题具体化、生动化，大大地提高学生临床思维、解决问题能力。在讨论同时，将进一步加深诸如多学科综合治疗中每种治疗方式时机选择和依据、实体瘤疗效评价标准、新辅助放、化疗意义、胃癌化疗应用等知识重点和难点理解，达到事半功倍效果[8]。

肿瘤患者诊治过程象是“小故事”，典型案例将每一个小故事精练、归纳总结和汇总就成了整个患者诊断和治疗的全景图。诊治流程中包括外科、内科、放疗、介入、中医中药、免疫生物等多种治疗手段参与。多学科团队（MDT）使得诸如乳腺癌、胃癌、肺癌等多种实体瘤疗效提高，患者5年生存率和长期存活率得到改善。肿瘤患者与其它科的患者不同，肿瘤患者的治疗时间是漫长的，几个月到几年不等，往往经过几次甚至十几次往院，因此强调医生对患者进行全程管理和照顾，一次见习或实习了解患者治疗过程是不完整的。典型病例教学方法引进则可以弥补不足，使学生充分掌握多学科综合治疗理念在实际患者中的应用和临床处理患者的能力。

3.4 教学效果

相比传统教学方法，学生觉得PBL联合CBL教学法更能提高自己学习兴趣，自主学习、综合分析病例、临床思维能力、团队精神、探索性解决问题能力等得到了加强；另一方面也促进教学相长，学生与老师的互动过程中可以增加老师对学生知识盲点和临床大课教学中不足的了解，给予学生与老师一起学习和平等对话的权力，拉近学生与老师的距离，培养一种良好师生关系的氛围。

4 展望与思考

CBL和PBL教学法在临床教学中优于传统的讲授教学法，因此近年来在我国进行探讨和摸索中，但具体的模式、操作方式等仍需要进行进一步探索和完善，不同学科之间的存在差异，肿瘤学这门年轻的学科，更加需要探索更适合肿瘤学自身特点的临床实践教学方法，从而丰富临床教学这个大学科教学内涵，促进临床实践教学的发展。在教学中，临床教师的教学理念要转变，教育不是灌满一桶水，而是点燃一把火，着力启发学生思维、提升能力，综合信息进行创新，激活学生的内在动力，责任要从“教学”转向“促学”。现实教学中，CBL和PBL教学法一方面需要耗费教师大量时间和精力收集典型病例，同时典型病例的编写来还需要教师临床和教学经验的积累，由此对老师带来极大的挑战性。

[1]殷小寒，罗志勇，尹竹萍，等.临床医学实践教学质量评价分析[J].昆明医学院学报，2012，33（1）：146-149.

[2]王冠军，赫捷.临床肿瘤学概论[M].北京：人民卫生出版社，2013：131.

[3]陈俭波，张曦，孙玉英，等.案例教学复合临床路径导向法在中医骨伤科实践教学中的应用研究[J].内蒙古中医药，2016，35（7）：112-113.

[4]张鹏宇，赵万红，刘捷，等.基于临床路径的案例教学法在血液学临床教学中的评价[J].延安大学学报：医学科学版，2016，14（3）：75-78.

[5]董晓宇，翟志永，安晶，等.案例分析教学在神经病学实践教学中的应用[J].继续医学教育，2017，31（5）：42-44.

[6]宝轶，陈海燕，孙亮亮，等.以临床路径为基础的病例教学在内分泌科实习中的应用与思考[J].中国医学教育技术，2017，31（1）：75-77.

[7]冯钢，张鹏，张玉，等.基于临床路径的案例教学在医学检验专业教学中的应用[J].国际检验医学杂志，2014，35（19）：2707-2708.

[8]朱卫波，庄丽娟，段慧英，等.医学检验专业教学中基于临床路径的案例教学应用分析[J].世界临床医学，2017，11（9）：56-57.

Application and Exploration of Case-based Learning in Practice Teaching of Oncology

DAI Wenxiang CAI Manbo YU Zhengyang Department of Oncology, The First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang Hu’nan 421001, China

The traditional teaching methods, namely LBL (lecture-based learning), which focus mainly on teachers and ignore the self-motivation and desires to involve of students, applying“cramming teaching methods”,may severely impair their development of clinical thinking abilities. PBL(problem-based learning) , which is based on questions, using real cases of illness, and focus on the students themselves, will lead them to solve real problems by cooperation, so as to cultivate their capacities of selflearning and lifelong learning. To overcome the defects of LBL, discuss and explore the teaching modes of clinic oncology, this article will combine the CBL(case-based learning) and PBL and apply this combined teaching method in clinic oncology internship. Firstly teachers will collect and write typical cases and then prepare questions. meanwhile student internship group should allocates tasks and look up imformations and expert knowledge before teaching. Secondly teachers will guide the students through the teaching process and let them fi nd the answers and solutions by themselves so to acheve teaching goals. According a questionnaire survey,it is suggested that students are more willing to accept CBL combined PBL teaching methods compared to the traditional teaching methods, for the combined teaching methods can not only improve students' self- learning and team-working spirits,but also strengthen their abilities to solve real problems and clinical thinking, which lays soild foundation for them to become doctors and transfer their knowledges to abilities.

oncology; case-based learning; problem based learning;clinical practice teaching

G642

A

1674-9308（2017）24-0011-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.005

湖南省普通高等学校教学改革研究立项项目（湘教通2013-223号）

南华大学附属第一医院肿瘤学教研室，湖南 衡阳 421001