新医改形势下乡镇卫生院发展对策思考——以河北省沙河市为例

韩科磊 沙河市卫生和计划生育局

新医改形势下乡镇卫生院发展对策思考
——以河北省沙河市为例

韩科磊 沙河市卫生和计划生育局

本文对乡镇卫生院发展历程以及新医改形势下卫生院面临的挑战和发展对策进行了分析研究，以医改后沙河市乡镇卫生院的定位和发展为例，探讨新形势下乡镇卫生院如何重新定位，实现职能转变，在凸显公益性、满意广大人民群众基本医疗卫生需求的前提下，发展壮大自身，增强服务能力，做到病人满意、职工满意、政府满意。

新医改 乡镇卫生院 发展

我国推行新一轮医改的重要任务就是实现公共医疗卫生的公益性，建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗卫生服务体系，解决群众看病难、看病贵问题。乡镇卫生院是国家公共卫生服务体系的重要组成部分，是农村三级卫生服务网的枢纽，是实施国家基本医疗卫生制度的支柱。在新形势下，推动乡镇卫生院职能转变，实现现代化管理，有效提升卫生院服务能力，不仅是为了改善农村卫生事业现状，更是为了维护广大农村群众的根本利益。

一、乡镇卫生院发展历程

从国家政策和医改角度来看，我国乡镇卫生院发展已有50多年，大致可以分为三个阶段：

第一阶段：起步与辉煌发展阶段（1959年—1984年）。1959年4月卫生部发布《关于加强人民公社卫生工作的几点意见》，指出：“公社设卫生院，编制5-8人为宜，生产大队设卫生所，编制以3-5人为宜”、“卫生院…是人民公社举办的集体卫生福利事业…不应把它当作副业或者是企业一样要求‘自负盈亏’、‘自给自足’，更不要它上缴利润。”这是第一次国家以文件形式鼓励公社设立卫生院，为卫生院发展提供了法律基础。这一阶段，卫生院定位为综合性卫生事业机构，负责全社的医疗预防、卫生防疫、妇幼保健、卫生宣传教育等工作。尽管这一时期我国经济基础薄弱，甚至经历了社会动乱，但是由于国家层面的重视，在政策和财政上给予了倾斜，加上合作医疗制度的实行，卫生院从无到有，进入了发展的全盛时期，为我国爆发式增长的人口提供了基础的医疗保健服务，与当时的合作医疗、赤脚医生合称中国农村卫生三大支柱，创造了不可磨灭的贡献。

第二阶段：调整与自由发展阶段（1985年—2008年）。上个世纪80年代后期，我国计划经济向市场经济转型已影响到社会的方方面面，卫生院自身调整不可避免。1985年国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，卫生院从此开始被推向了市场。这一阶段，政府对卫生院的投入减少，骨干人员大量流失又得不到补充，导致了卫生院家族化问题的出现，公益性逐渐丧失，应有的公共卫生服务、社会管理和疾病预防等职能不断削弱，此时的卫生院与民营医疗机构的定位差别不大，都是经济利益放在第一位。这一阶段调整也在进行，2002年卫生部出台文件，规定原则上每个乡镇应有一所卫生院，形成了卫生院按乡建院的格局。2003年新型农村合作医疗制度试点铺开，乡镇卫生院迎来了发展的曙光。

第三阶段：改革与重新起航阶段（2009年--至今）。2009年3月国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医改正式启动，乡镇卫生院发展也进入了新的阶段。按照医改要求，乡镇卫生院定位为公益性事业单位，负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。医改后，政府承担了应尽的医疗卫生投入责任，推动了卫生院管理体制、人事制度、分配制度、药物制度和保障制度改革，崩溃的基层医疗网络逐步得到了恢复。2009年国家基本公共卫生服务项目正式启动，2010年新型农村合作医疗制度覆盖全国，国家、省、市、县四级财政对基层卫生的投入，使乡镇卫生院实现了再次繁荣。

二、新医改下乡镇卫生院面临的挑战

1.警惕新“大锅饭”现象发生。新医改后，卫生院日常运行经费和职工收入由当地财政“兜底”，解除了卫生院发展的后顾之忧。由于卫生院公益性要求，职工收入与医疗服务收入“脱钩”，但绩效考核制度改革没有跟上，导致医改后卫生院职工诊疗积极性下降，工作主动性不高。以沙河市为例，2011--2013年卫生院就诊人次和医疗服务收入连续三年下降，部分卫生院职工存在“干多干少一个样”的错误思想，出现往外推病号的情况，群众就医满意度明显降低。

2.骨干人才缺乏成为掣肘卫生院发展最大因素。人才是卫生院生存和发展的基础。由于乡镇卫生院地处农村，绝大部分工作环境、工资待遇与市区有较大差距，造成卫生院“现有人才留不住，外部人才不愿来”，医疗人才困境已成为发展的瓶颈。以沙河市为例，医改前，卫生院人才队伍特点是“老、弱、少”，仅仅能维持基本的医疗服务；医改后，在市政府的大力支持下，人社部门先后多次为卫生院公开招聘了医疗技术、财务管理人员，极大增强了卫生院服务能力。但是相对工作需要和卫生院发展还是远远不够，在岗的高学历、高职称、高素质骨干医务人员极少，现有人员又出现向上级医院调动或离职的趋势；为卫生院订单定向免费培养的医学生毕业后经过上级大医院三年住院医师规范化培训再回卫生院履行协议的意愿很低；大多数卫生院都缺少中医、护士、药剂、检验等专业技术人员。

3.旧思想观念没有得到根本改变。医改后尽管人员有了较大变动，但长期的自由化发展惯性难以短期改变，很多卫生院仍然将创收多、见效快的基本医疗服务作为主要工作来抓，对于工作任务繁重的基本公共服务不愿干、不会干、不想干。以沙河市为例，医改后卫生院以人员不足、村医不配合等为由推诿基本公共卫生服务工作，造成“工作不干、资金不花”的困局。直到2015年后卫生和计划生育局成立，加强了公共卫生项目绩效考核，调整了工作落后卫生院负责人职务，才彻底打开新的工作局面。另外，乡镇卫生院在对村卫生室一体化管理工作中普遍不规范、不主动。

4.政府资金投入难以满足卫生院发展需求。医改后，乡镇卫生院回归公益性，政府负责保障业务经费，但由于各地经济条件不一，政府投入情况参差不齐，尤其是县级财政往往存在对医疗卫生投入不足，专项配套资金拨付不足额、不及时的问题。以沙河市为例，由于经济条件较好，医改后市财政保障了卫生院基本运转经费和人员经费，并投入上百万对卫生院进行标准化建设。但由于历史欠账较大，卫生院硬件建设标准不高，在医疗设备采购方面投入仍有不足。

三、新时期乡镇卫生院发展对策

1.坚持政府主导，加大财政投入力度。加强基层医疗机构建设，保障人民群众身体健康是政府的一项重要职责。在乡镇卫生院的发展中，政府应发挥主导作用，统筹协调，以建立覆盖城乡居民的基本卫生保障制度为目标，建立公益性保障机制，推动各项医改政策的落实。政府应确保对基层卫生的投入，建立稳定长期的补偿机制，承担卫生院基本建设、设备购置、人员经费、培训支出以及日常运行费用等。要按照补助标准，及时足额拨付基本公共卫生服务、药品零差率补助等，确保卫生院正常运行和工作有序开展。

2.明确功能定位，推进工作观念转变。乡镇卫生院长久以来“治疗为主”的观念要彻底转变，树立“预防为主、全方位服务”的理念，紧紧围绕基本医疗服务和基本公共卫生服务两个中心点开展工作。中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)明确规定：“乡（镇）卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展。”因此，一方面乡镇卫生院要根据分级诊疗制度中“基层首诊”要求，积极提升基本医疗服务能力，承担常见病、多发病的治疗任务；另一方面，要推进基本公共卫生服务项目，积极创新服务模式，组织乡村医生建立全科医师团队，推动家庭医生签约服务工作深入开展，为群众提供上门服务，努力实现公共卫生服务均等化。

3.强化绩效考核，提高工作积极性。政府对卫生院的大包大揽只会削弱其发展的竞争力，出现“大锅饭”问题，因此，要充分发挥市场规律的激励作用，注重公平，关注效率，充分发挥绩效工资分配的激励导向作用，在分配中坚持多劳多得，优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出成绩的工作人员倾斜，逐步形成工资报酬与贡献挂钩的分配激励机制；将服务质量数量和群众满意度作为绩效考核的重要指标，严禁将医务人员收入与药品和医学检查收入挂钩。按照医改政策要求，乡镇卫生院的年度收支结余要全部留用，可用于职工奖励和福利；适当调高奖励性绩效比例，强化绩效考核效果。以沙河市为例，医改后实行绩效工资制度，乡镇卫生院工作人员工资中的岗位工资、薪级工资和基础绩效工资（绩效工资的60%）按月发放，奖励性绩效（绩效工资的40%)每半年绩效考核后发放。2014年将奖励性绩效工资比例提高到60%,激励效果进一步提升。

4.加强人才培养，增强基层发展后劲。通过医联体、城乡医疗对口支援等方式，探索建立县域内医疗技术人才统筹调配和柔性流动机制，根据工作需要统一调剂，促进卫生人才资源均等化配置；上级医院要承担对卫生院医务人员的进修、培训任务，并派驻专家进驻卫生院进行“传、帮、带”，培养卫生院业务骨干。完善技术人才的培养、选聘机制，推行编制备案制管理，制定紧缺专业人才的培训、引进计划，鼓励在职人员参加继续教育和进修学习，扶持一批会干事、能干事、留得住的卫生技术人才。

5.创新工作思路，提升服务管理水平。一是要大力推广“医联体”模式。县级医院与乡镇卫生院建立紧密合作关系，“医联体”内形成以人才共享、技术支持、检查互认、服务衔接为纽带的合作模式，发挥对基层医疗单位的帮扶作用，促进优质医疗资源下沉，实现基层医疗机构稳定、持续的良性发展。二是要推进基层卫生信息化建设。将信息化作为乡镇卫生院实现标准化、规范化管理的切入点，建立基层医疗卫生机构信息平台，将基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、绩效考核等作为信息化建设的重要内容，强化信息系统在绩效考核和服务监管中的运用，通过建立区域卫生信息平台，逐步实现乡镇卫生院与区域内大医院、公共卫生机构、医保管理经办机构的互联互通、资源共享，从而提升公共卫生服务和基本医疗服务的质量，优化基层卫生资源的配置。

[1]依茹.新医改背景下的乡镇卫生院发展问题研究—以内蒙古X盟为例[D].广西师范大学, 2012.

[2]林树忠.乡镇卫生院现状与发展思路[J].中外健康文摘,2013,(34):51-52.

[3]程建平.廖常君.新医改下乡镇卫生院的职能转变和管理初探[J].会计师, 2014,(14):67.

[4]白建涛.当前乡镇卫生院存在的问题分析及建议[J]. 经营管理者,2016,(12):402.

[5]罗艺,杨玉茹,朱国军,刘冰.“新医改”背景下乡镇卫生院的发展研究——以湖北省襄阳市为例[J].卫生软科学,2012,26(7):598-600.

韩科磊（1984-），男，河北科技大学本科毕业，经济师，现任河北省沙河市卫生和计划生育局办公室主任、医改办主任。