青岛市基层门诊医疗保障的实践探索

马 青 于子淇 徐后程

(青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

青岛市基层门诊医疗保障的实践探索

马 青 于子淇 徐后程

(青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

青岛市依托基层社区医疗机构，推进基本医疗保险业务下沉，探索基层门诊医疗保障，发挥社区作为居民医疗健康守门人的作用，引导参保人主动到基层就医，不仅缓解了“看病难、看病贵”问题，还壮大了基层医疗服务力量，为助推分级诊疗以及依托基层开展健康管理奠定了良好的实践基础。

医疗保险；门诊统筹；门诊大病；基层；社区

健康是一个人的立身之本，健康也是一个国家的立国之基；健康是人的基本权益，健康也是人类的共同追求；健康是建设小康的力量基础，健康也是小康的重要内容。没有全民健康，就没有全面小康，是对科学发展理论的重大创新。我国医改的一条重要原则是“保基本、强基层、建机制”，要求增强基层医疗卫生机构服务能力，使其成为群众看病就医的首选之处。《“健康中国2030”规划纲要》提出，健康中国战略的核心是以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力。青岛市从提高全民健康水平出发，遵循强基层的医改原则，探索基层门诊医疗保障，将社区作为居民医疗健康的守门人，引导参保人主动到基层社区就医。在门诊医疗保障前面加上“基层”，引起医保管理理念、参保人就医理念和医疗服务提供方诊疗理念的变化，不仅在一定程度上缓解了“看病难、看病贵”，还壮大了基层医疗服务力量，为助推分级诊疗以及依托基层开展健康管理奠定了良好的实践基础。

1 理念与背景

1.1 以慢病为特点的疾病谱变化，对医疗服务体系提出新要求

高血压、糖尿病、心脑血管病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病已成为危害人民健康的主要疾病。特别是人口老龄化程度加深，慢病发病率逐年上升。以青岛市为例，2014-2016年全市糖尿病患病率每年较上年度平均增长近0.38个百分点。慢病患者除住院治疗外，往往还需要持续照护、长期用药、高频率复查，而大医院就诊量大、床位紧张、患者流动性强，不适应病程长、管理重于治疗的慢性病。基层医疗卫生机构应该是慢病管理最合适的主角。

1.2 建立医保守门人制度，要求基层医疗机构数量质量双提升

长期以来，我国医疗资源配置“倒三角”结构特点突出，人才、技术、患者、资金等医疗资源不断向大医院集中，而基层医疗机构服务能力薄弱的状况长期难以改观，导致基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的格局难以形成。十几年前，青岛市基层社区医疗机构只有几十家，技术力量薄弱，医保守门人制度根本无从谈起，运用医保政策促进基层医疗机构的创立和发展势在必行。青岛医保部门大胆尝试，把一般只有公立医疗机构才能获得的医保定点资质向具备条件的私立社区医疗机构延伸，运用医保经济杠杆和市场机制，激发公私两类基层医疗机构发展的内生动力，取得良好效果（下文有数据为证）。

1.3 国民对健康管理的新期盼，要求转变现有的医疗服务保障模式

人口老龄化、城镇化、疾病谱变化、生态环境和生活方式变化等深刻影响着人们的健康理念，对医疗服务的要求已不局限于治病本身，而是根据发病规律向上游和下游拓展，对预防、治疗、康复、护理等综合性需求越来越多，对医疗服务的适宜性、连续性、高效性要求越来越高。按照需求导向原则，医疗服务保障应逐步由以治病为中心向以健康为中心转变。

1.4 职工个人账户缺乏互助共济功能，不能化解门诊费用风险

职工医疗保险通过个人账户支付门诊费用，但解决不了部分门诊费用较高人群个人负担过重问题，容易出现滥用住院服务来替代门诊服务、占用过多医保基金的浪费现象。同时，由于缺乏规范门诊就医和费用支付的管理约束手段，进而影响统筹基金的支付能力。

2 制度架构

2.1 制度定位

重大慢病门诊保障是医疗保险制度的重要组成部分。2012年，青岛市通过对职工个人账户与统筹基金占比进行结构性调整，立足社区医疗机构实施门诊统筹，并把门诊重病下沉至社区管理，发挥医保经济杠杆对医疗资源的撬动作用，助力基层医疗机构发展，实行基层首诊和双向转诊，引导参保人到基层签约家庭医生，到基层进行健康与慢病管理。2016年，社区门诊统筹签约总人数达533万人，医保统筹金支付8.36亿元；社区门诊大病保障总人数达16.2万人，医保统筹金支付7.29亿元。

2.2 保障内容

基层门诊保障主要分为普通门诊保障和特殊门诊保障两类。

普通门诊保障，又称门诊统筹，主要保障常见病、多发病等，全部依托基层社区医疗机构开展，实行家庭医生联系人制度，引导参保人到社区签约就诊。社区门诊统筹主要保障基本药物和常规诊疗项目，包括475种西药、338种中成药、中草药、74项常用基础诊疗项目、12项查体项目。社区门诊统筹实行基层首诊、双向转诊，并实施健康管理，社区医疗机构为签约人建立健康档案，开展健康筛查、慢性病干预、健康教育等。

特殊门诊保障，又称门诊大病，主要保障无需住院但门诊费用高昂的重大慢性病。青岛市特殊门诊大病实行按病种组合管理，目前共有55个病种组合纳入保障范围，考虑到社区机构现有的医疗服务能力以及健康慢病管理的发展方向，将高血压、脑卒中、糖尿病、血管疾病术后综合治疗等 21个门诊大病限额病种下沉至社区医疗机构管理。2016年起，依托社区医疗机构探索高血压医保慢病管理试点，对经筛查为H型高血压的参保患者进行干预治疗、健康指导、药品优惠，预防和控制脑卒中事件发生风险。

2.3 待遇水平

社区门诊统筹政策，不设置起付线，不限制病种。参保职工，参保居民一档、二档（含少年儿童）报销比例分别为60%、50%、40%，年最高保障限额分别为1120元、720元、300元，大学生报销比例70%，暂不设最高限额。参保人使用基本药物的医疗费报销比例再提高10个百分点。实行基本药物的公立社区医疗机构的一般诊疗费报销90%。

社区门诊大病政策通过降低基层就医起付线、提高基层就医报销比例，拉开与二、三级医院的报销档次，引导参保人到基层就医。社区门诊大病起付线为200元，为二、三级医院的2/5、1/4。参保职工社区门诊大病报销比例为92%，高出三级医院6%，其中超过病种限额部分报销比例为70%，高出三级医院20%。居民一档、二档社区门诊大病报销比例分别为80%、75%，分别高出三级医院15%、20%。少年儿童和大学生社区门诊大病报销比例为90%，也高于二、三级医院。成年居民在实行基本药物制度的定点社区使用基本药物的医疗费，报销比例再提高10个百分点。

2.4 基金管理

医保部门对社区医疗机构实行普通门诊统筹限额包干结算，按照人员类别限额包干标准为：退休职工每人每年420元，在职职工每人每年260元，居民一档每人每年150元，居民二档、少年儿童、大学生每人每年50元。通过限额结算，优化社区签约人员结构，将各个年龄层次、健康状况不一的人员全部纳入门诊统筹保障，社区通过调剂各类参保人员的年度包干额度，实现保障效益最大化。医保部门对社区医疗机构实行门诊大病总额控制结算办法，即“总量控制、动态平衡、超支不补”，预设总控指标，结余超支实行月际调节。年终决算，超支部分由医疗机构承担，防止医疗费不合理增长。这些举措有助于医保部门运用统筹基金团购门诊医疗服务，强化对社区医疗机构的管理监督，为参保人争取质优价廉的医疗服务。

3 青岛市基层门诊保障制度的主要特点

3.1 公平覆盖职工和城乡居民

社区门诊统筹和门诊大病政策覆盖了全市城镇职工和城乡居民，目前参保人数达到820多万。全市参保人均可自主选择一家社区定点医疗机构签约并享受门诊统筹待遇，参保人若选择签约乡镇卫生院或社区卫生服务中心，可同时签约其一体化管理的村卫生室。定点社区医疗机构无正当理由，不得拒绝参保人签约。

3.2 依托基层开展门诊保障工作

为促进基层医疗机构发展，青岛在2004年按照“三步走”原则，将基本医保业务分流到社区。第一步，2004年将职工门诊大病中的部分病情相对稳定的病种下沉至社区医疗机构，并提高社区就医报销比例，引导门诊大病患者到社区医疗机构定点。第二步，2007年建立城镇居民医保门诊统筹制度，实行家庭医生联系人签约。第三步，2009年建立职工医保门诊统筹制度，通过医保基金的注入提高社区医疗服务质量，方便参保职工就医。这些措施促进了全市社区医疗服务机构的发展，基本搭建起社区门诊保障工作基础平台。2015年医保城乡统筹后，建立了城乡统一的基层门诊统筹制度。

3.3 在基层实现系统、连续的服务保障

社区医疗机构具有就近服务、上门服务等优势，能够跟踪病情变化，提供及时的医疗服务和保健建议。社区门诊统筹保障常见病、多发病等基本的看诊、检查、用药需求，费用一般较低，设置了封顶线。参保人若病情发展为慢病，考虑到病程缓慢、门诊取药频繁、费用较高等特点，将有限额的门诊大病病种下沉至社区医疗机构，与社区门诊统筹有效衔接，形成梯次保障。这不仅方便参保患者就近就医，而且社区家庭医生对患者病情更为熟悉，门诊病历延续统一，便于社区医疗机构开展系统、全面的健康与慢病管理。

3.4 以慢病保障为基础，促进基层医疗服务向健康服务转型

卫计和社保部门联合开展以慢病患者为重点的家庭医生签约服务工作。签约服务内容包括公共卫生服务、基本医疗服务、重点人群健康服务和个性化健康服务四大类。首批列入高血压、糖尿病、慢肺阻等8个签约服务包，鼓励基层医疗卫生机构结合实际拓展随访检查、康复指导、家庭护理、远程健康监测等医疗健康服务。通过加强医保支付衔接、完善考核激励机制等举措，调动家庭医生签约服务积极性，助推形成家庭医生作为居民健康和医保经费双重守门人的格局。

4 初步成效

4.1 就医首选大医院习惯明显改变

2016年基层就诊人次达2600多万，占全市总医疗人次的48%，一定程度上缓解了看病难问题。社区门诊统筹职工签约人数从2011年制度实施时的14万人增加到2016年的195万人，签约率从2011年的5.6%上升至2016年的59%；居民签约人数逐年增加，2016年达到69%。与此同时，门诊大病业务下沉社区，越来越多的慢病患者选择基层就医，2016年全市办理门诊大病有限额病种的参保人数为30万人，其中定点在社区医疗机构的参保人数约16.2万人。这些措施的实施促进了急慢分治医疗服务格局的形成。

4.2 门诊个人费用负担减轻，基金绩效提高

统计数据显示，2016年综合医院门诊次均费用262元，而社区门诊统筹次均费用58.7元，仅为综合医院的1/5。社区门诊统筹通过报销40%-60%，个人自负费用降低。近年来，医保统筹金支付率稳定在60%左右，个人负担率保持在40%左右。2016年社区门诊大病人均费用5000余元，低于综合医院，社区门诊大病报销比例比综合医院要高出10个百分点。医保优惠政策也把病情不严重的患者留在了基层，缓解了“门诊挤住院”现象，提高了医保基金的使用绩效。

4.3 助推基层医疗机构实现长足发展

医保部门对公办、民营社区医疗机构一视同仁，着力营造公平竞争的市场环境。医保资金注入、医保管理政策发挥了经济激励作用，在市场配置资源的大环境下，参保人拥有自主选择权，各类社区医疗机构为了自身发展积极争取门诊患者并提供包括健康管理在内的相关服务。社区医疗机构的内生动力得到激发，加上医保部门的积极监管，可以促进机构主动提高医疗服务质量，改进医疗技术，吸引更多参保人签约，形成门诊保障与基层医疗服务的良性互动、相互促进的良好局面。数据显示，全市开展门诊统筹的社区医疗机构，从2011年的260家增加到2016年1384家，其中民营医疗机构超过1200家，占比90%以上。社区医务人员的素质也有明显提高，中高级职称所占比例由40%上升为65%。

4.4 依托基层平台开展健康与慢病管理

从国际医疗保险发展历史看，发达国家在建立医保制度之初大多提供住院保障，随着经济发展和医疗需求增长逐步扩大到门诊，再由门诊扩展到健康管理。青岛市门诊保障立足基层，培育了相对稳定的基层就诊人群以及相对成熟的基层医疗服务平台。这为下一步探索门诊统筹与门诊大病一体化改革，构建公平性、精准性兼顾的保障体系，发挥医保促进健康的正向保障功能创造了基础条件。

[1]王东进.理性推进三医联动 合力建设健康中国[J].中国医疗保险.2017,100(1)：1-4.

[2]新华社.“健康中国2030”规划纲要[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/health/2016-10/25/c_1119786029.htm ,201610-25.

[3]何平,王宗凡.关于医疗保险门诊统筹的几点思考[J].中国医疗保险,2009(7)：24-26.

[4]人力资源和社会保障部社会保障研究所,中国医疗保险研究会.职工基本医疗保险门诊统筹政策研究报告[R].职工基本医疗保险门诊统筹研讨会,2017.

[5]中国医疗保险研究会、复旦大学社会发展与公共政策学院.医疗保险慢性病门诊保障政策研究报告[R].职工基本医疗保险门诊统筹研讨会,2017.

[6]青岛市人民政府.青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府令第235号)[Z].2014.

一是立法建立门诊医疗保障。国家法定医疗保障制度覆盖门诊医疗服务，其待遇目录由法律法规进行规定，包括中央和地方议会通过的立法，国家或地方政府发布的法令，国家或自治团体、地方当局发布的指导，以及“准法律”文件。二是各国门诊医疗保险待遇结构类似。没有所谓保“门诊大病”的概念，被保险人接受大多数门诊医疗服务都能全部或部分地得到公共基金的补偿。而且，即便是门诊待遇目录明确不包括的服务项目，对穷人和老年人也有例外。三是补偿方式各异。门诊医疗费用补偿方式有两大类，一类是固定预算或按人头付费，二类是按服务项目付费。如英国、丹麦等实行按人头付费，德国实行总额预付制，法国、瑞典等实行按服务项目付费。四是实行社区首诊制。在门诊医疗服务提供方面，大多数发达国家建立了“守门人”制度，首诊在社区，既方便了患者又节约医疗资源。发达国家门诊医疗保障背后深刻地蕴含着其医疗保障制度的整体价值取向，各国将“公平和普惠”置于首位，强调所有公民具有获得医疗服务和医疗保障的平等权利。

——摘自林坚《医保慢性病门诊保障研究综述》（《中国医疗保险》杂志社2015年第1期）

Practice of Medical Security in Primary Outpatient Service in Qingdao

Ma Qing,Yu Ziqi,Xu Houcheng (Qingdao Social Insurance Bureau,Qingdao,266071)

Qingdao,relying on grassroots community medical institutions,promotes the basic medical insurance business to the grassroots level and explores the primary outpatient medical care. Let the community play a role as a gatekeeper for residents' health care and guide the insured initiatively to take treatment in the grassroots community medical institutions f rst. This will not only alleviate the "diff culty and expensive in seeing a doctor"problem,also expand grassroots medical service team,which will build a good foundation for the construction of hierarchical clinics and grassroots health management.

medical insurance,outpatient overall planning,outpatient serious illness,primary level,community

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-34-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.007

2017-7-2

马青，青岛市社会保险事业局医疗保险门诊与慢性病管理处处长，主要负责青岛市医疗保险门诊保障制度改革工作，从事门诊统筹、门诊大病、特药特材制度等政策研究和经办管理工作。