乐山市城乡居民医保整合的惠民之路

周晓红

（乐山市医疗保险事业管理局 乐山 614000）

乐山市城乡居民医保整合的惠民之路

周晓红

（乐山市医疗保险事业管理局 乐山 614000）

9年前，在无国家顶层设计的情况下，乐山市委市政府敢于担当，果断决策，建立起由人社部门统一管理的制度政策“六统一”的城乡居民医保制度，走出一条管理起点高、投入少和成本低（没有发生重复参保、政府重复补助、经办资源重复建设的问题）、见效快的可持续之路，收到一项决策惠万家的保障功效和社会效益。

城乡居民医保整合；敢于担当；果断决策；获得感

2016年1月发布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，对整合城镇居民基本医保和新型农村合作医疗两项制度的意义作了深刻阐述，指出建立统一的城乡居民基本医保制度是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。乐山市整合城乡居民医保制度，见事早，行动快，在四川省和全国属于先行先试地区之一。整合9年取得的成效，特别是农民的获得感，证明了中央决策的英明正确。

1 整合概况

1.1 整合背景与决策

2008年5月，乐山市启动实施城镇居民医保制度。市委市政府抓住这一契机，果断决策，将已经建立的新农合与刚刚实施的城镇居民医保统一划归人社部门统一管理，由人社部门所属的医保经办机构提供经办管理服务。市委市政府指出，如果城镇居民医保和新农合分别建立、分别管理，势必导致城乡居民医保制度分建、管理分割、资源分散和浪费，势必带来制度政策的不统一、不公平、不经济、不便捷等弊端，势必固化城乡二元结构和增加新的城乡差别，这与城乡统筹协调发展的科学发展观和增进城乡公平的时代潮流毫无共同之处。建立城乡基本医保制度和管理一体化的居民医保，这条路迟早要走，晚走不如早走，把开建城镇居民医保制度之时作为建立城乡一体化居民医保制度之机，是天赐良机，是事物发展的契机，不可错过。于是，市委市政府明确要求打破城乡、地域、身份界限，不以户籍论“保籍”；划分不同的缴费档次，由城乡居民自主选择参保，实行权利与义务相对应的待遇与缴费挂钩机制。

1.2 整合路径

全市实施行政管理、经办管理和信息系统“三个整合”： 一是统一城乡医保行政管理机构。按照社会医疗保险职能对口管理原则，对卫生部门管理的新农合实施剥离，发挥社会保险主管部门管理和经办职工医保的经验及第三方监管的优势，由原劳动保障部门统一管理城乡医疗保险。二是整合城乡医保经办机构。市委办和市政府办联合下发了《关于整合“新农合”经办机构有关事项的通知》，明确将全市卫生部门经办管理新农合的人、财、物全部移交到市、县医保经办机构，统一经办流程、统一经办服务，提高管理效率，节约社会成本。三是整合城乡医保业务系统。2009年启用城乡居民医保信息系统，实现经办机构和两定机构联网即时结算，逐步实现了基本医保、大病保险、民政救助“一站式”结算服务，原新农合患者看病住院“先垫钱后报账”的历史宣告结束。

2 整合成效

整合城乡居民医保制度和管理体制的决策实施后，参保群众的公平感、对医保的安全预期感和城乡医保公共服务的均等化感受普遍增强。

2.1 实现“六统一”

一是统一覆盖范围。整合后的城乡居民医保覆盖范围包括原城镇居民医保和新农合所有参保（合）人员，实现了参保全覆盖。2016年有269.5万人参加城乡居民医保，参保率达到99%。同时，城乡居民医保按两档缴费，参保人可根据需求自由选择，并逐步实现由社保卡代扣代缴。二是统一筹资政策。市人社局每年8月公布次年个人缴费标准，由各区县在9-12月组织乡镇、村进行宣传和参保缴费。2016年全市城乡居民一档和二档个人缴费分别为120元、360元，2017年分别为150元、360元。按照规划，到2018年全市城乡居民医保将合并为一个缴费档次，预计180元/人/年。三是统一保障待遇。2016年实施市级统筹后，统一城乡居民在同级别医院住院的起付线、报销比例，且报销比例与缴费档次、医院级别挂钩。城乡居民享受同等的门诊统筹和一般诊疗费待遇。四是统一医保目录。整合后的城乡居民医保共享城镇职工医保药品、诊疗项目、服务设施3大目录。目前，城乡居民医保药品目录已增加到3989种，城镇和农村居民的医疗需求得到最大限度的满足，社会公平性和城乡公共服务均等化得到提升。五是统一基金管理。及时规范基金预决算制度、基金财务会计制度和报表制度，医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。搭建起全市医保财务信息集中平台，完成财务交换库建设，统一会计电算化软件，实现基金联网核算，分级管理。六是统一医疗医药服务。医保经办机构与两定单位签订服务协议时，将城乡居民医保和城镇职工医保一并纳入，保持服务水平一致，并建立同等考核评价机制和动态准入退出机制。出台《乐山市基本医疗保险标准化服务流程和风险防控制度》，对经办业务描述、经办方式、政策依据、申请条件、办理流程、办结地点、办结时限、归档材料、风险点以及风险控制措施等事项进行了明确，医保经办服务质量和效率不断提高。2016年城乡居民住院和门诊统筹共结算2957721人次，服务满意率达到98%。

2.2 “三医联动”提层次

为积极推进“三医联动”，发挥医保的引领作用，乐山市于2013年建立基本医保联席会议制度，医保积极主动参与医改。一是实施市级统筹。缴费标准、待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算管理等实现全市统一，提高了统筹层次。二是推行医疗费用属地结算。打破“参保地结算”常规，城乡居民在本市范围内任何一家医疗机构就医所发生的住院、门诊特殊疾病医疗费用可由医疗机构所在地的医保经办机构进行结算和监管，异地就医医疗费用以市为单位与省医保局直接结算，结算方式更加方便快捷。三是推进医保支付制度改革。2013年实施总额控制下的支付制度改革以来，住院率和统筹支付增幅趋于稳定。2011-2013年统筹支付分别为43163万元、76740万元、87201万元，2012年受多种因素影响，比2011年统筹支付增幅高达77.8%，当年基金出现缺口。实行总额控制后，2013年统筹支付较上年增长了13.64%，增幅回落64.16%。2014年统筹支付增幅继续回落了6.59%，2015年、2016年增幅保持平稳，保障了基金的安全运行。四是实现异地就医联网结算。2014年10月，城乡居民省内异地就医联网结算实现，2017年1月已接入国家异地就医直接结算平台的所有省市，6786人次城乡居民异地就医实现联网直接结算，“跑腿”和“垫支”问题得到解决。

2.3 待遇提高惠农民

整合前，新农合参合人员在县域外就医按异地就医政策报销，实际报销比例只有30%左右，封顶线仅1.2万元。整合后，逐年上调城乡居民医保待遇，2016年城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达到79%；2017年封顶线调整增至一档18万元，二档22万；门诊统筹可享受160元/人/年，并享受与职工医保同等的19个A类特殊疾病门诊病种待遇；对民族边远地区城乡居民，在本地住院采取“降低起付线、提高报销比例”来保障其医保待遇，即区分社区卫生机构和乡镇卫生院、一级和未定级医院、二级医院，起付线由100元、200元、550元分别降低至60元、150元、200元；报销比例一档缴费的居民由90%、82%、80%分别提高到93%、85%、83%，二档缴费的居民报销比例由93%、88%、84%分别提高到96%、91%、87%。2015年，54157人次享受民族边远地区医保政策，群众少支付起付线以内费用8943740元，提高报销比例医保基金多支出2277397元。医保待遇的大幅提高，有效解决了群众“看病贵”问题。利用“平安乐山”智能审核和“健康乐山”医保智能审核监控，加大全市住院费用审核和违规行为的筛查，严查大处方、大检查。2016年通过智能审核监控系统，稽核定点医院534家（次），查实率达到100%，追回基金735.9万元，2家医院被解除医保服务协议。

2.4 大病保险解困境

2013年，乐山市启动城乡居民大病保险工作，住院发生的医疗费用经基本医保报销后的剩余合规医疗费用7000元以上部分进入大病保险，7001-15000元按50%、15001-30000元按65%、30001元以上按80%比例报销。当年，参保人李某个人缴费60元，因患急性胰腺炎住院，共花费62万元。通过基本医保和大病保险共报销50万元，报销率高达86.67%，极大缓解了患者的经济负担。2016年，乐山市城乡居民医保有20个重特大疾病病种，全年共19676人次享受待遇，两项保险实际报销比例为68%。其中，血液透析治疗1550人次，报销比例达87%；重症精神病4204人次，报销比例达83%。

2.5 脱贫政策精准发力

2016年，出台脱贫攻坚医保政策，明确自2017年起，全市建档立卡的115076名贫困人口的医保个人缴费部分，由区县财政按一档缴费标准全额代缴。当年全市建档立卡贫困患者在县域内享受精准扶贫医保待遇共26017人次，其中住院、单病种、重大疾病特殊门诊23392人次，慢性病特殊门诊2625人次，实际报销比例94.05%。建档立卡贫困人口医疗保障水平显著提高，因病致贫、因病返贫问题得到有效缓解。

3 体会

乐山市城乡居民医保整合9年的实践，走出了一条起点高（由人社部门管理和社保机构经办）、成本低和投入少（未发生经办资源重复建设、重复参保、政府重复补助）、见效快的城乡医保整合之路，极大地提高了农村居民对于公平正义和医保待遇及公共服务均等方面的获得感。随着城乡医保差距的填平与补齐，乐山市从2016年开始将“城乡居民医保”改为“居民医保”，进一步增强了农村居民的自信和幸福感，成为社会和谐稳定的正能量和推动力。这些深刻变化，从根本上说是市委市政府敢于担当、果断决策的结果。因为在当时，国家并无关于整合城乡医保的顶层设计，虽有少数地区探索，也是摸着石头过河，属于自发行为。城乡医保整合以来，市委市政府一直在加强领导，大力倡导探索和创新，引领全民医保向更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的“四更”目标发展。乐山市对11万建档立卡贫困人口个人缴费的全额财政补助、19个A类特殊疾病门诊病种待遇的确定，包括到2018年将两档缴费合并为一档等政策，都是在市委市政府的决策下产生的。在推进健康乐山和健康中国建设的今天，更加需要保持和发扬这种勇于探索、敢于担当的精神。

[1]王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当[J].中国医疗保险，2015.83（8）：5-7.

[2]人社部.关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知(人社部发〔2016〕6号)[Z].2016.

[3]人社部,财政部,国家卫计委.关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见(人社部发〔2014〕93号)[Z].2014.

[4]彭浩然.我国社会医疗保险制度整合的关键问题[J].中国医疗保险,2015,81(6):20-22.

The Integration of Medical Insurance for Urban and Rural Residents in Leshan

Zhou Xiaohong (Medical Insurance Bureau of Leshan,Leshan,614000)

9 years ago,in the absence of the national top-level design,Leshan municipal government dared to play and decisive decision-making,established the urban and rural residents health insurance system unified management by human resources and social security department with the policy of "six uni fi ed".It is out of a high starting point,management of less investment and low cost (without repeated insurances,repeated government subsidies,repeated handling problem of duplication of resources).It’s a quick and sustainable way to get good social security e ff ects and social bene fi ts..

integration of urban and rural residents health insurance,dared to play,decisive decisionmaking,sense of access,Leshan

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-40-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.010

2017-2-28

周晓红，乐山市医疗保险事业管理局局长，主要研究方向：医疗保险经办与医保政策。