提高城乡居民医保经办管理效能的措施及成效

亓 军

（山东省社会保险事业局 济南 250001）

提高城乡居民医保经办管理效能的措施及成效

亓 军

（山东省社会保险事业局 济南 250001）

山东省城乡居民基本医疗保险制度全面整合运行已有两年之余，通过梳理总结具体工作措施，结合实际运行数据及案例的对比分析，从经办服务效能角度初步评价整合工作。山东省通过实施全面整合，规范加强经办管理，提高了参保人员就医及办理其他业务的便捷性，使城乡居民医疗保险制度更加公平更可持续，巩固完善了该项制度。并根据运行情况，提出支付方式改革、强化协议管理、信息化建设及提高经办效率等建议。

城乡居民医疗保险；措施；成效；挑战及建议

山东省是党的十八大后全国第一个实现城乡居民医保整合的省份。全面整合后已运行两年多，初步评价其整合措施效果，可以为制度的巩固及完善提供支持。

1 主要措施

1.1 规范参保缴费，提升统筹层次

城乡统一的居民基本医疗保险制度建立后，居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险，由各市统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式；暂不具备条件的可采取多档缴费方式，打破城乡居民身份限制，自愿选择缴费档次。参保信息由基层服务平台统一采集、记录和登记，每年第四季度集中征缴，实行年度缴费制并建立统一的缴费台账。整合要求实行市级统筹，原则上统收统支；暂不具备条件的市，先建立市级调剂金，到2017年底，各市要全部实现基金统收统支。

1.2 统一支付政策，规范就医管理

按照“就宽不就窄”的原则，整合后的居民基本医疗保险实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求进行调整。将原新农合药品目录中的26种药品纳入基本医保报销范围，原农村居民用药范围由1100种扩大到2400种。取消医保目录中基本药物的使用限制，鼓励使用基本药物。按“就高不就低”的原则，城乡居民根据缴费档次实行统一的医保起付标准、支付比例和最高支付限额。参保居民就医实行实名制管理，持本人社会保障卡到统筹区内的定点医疗机构就医，实行即时结算。

1.3 统一信息系统，规范平台建设

按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，山东省制定了统一的信息系统建设标准和规范，指导各市开展居民医保系统和大病保险系统对接，逐步建立起功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的区域基本医疗保险信息化平台。升级改造省级异地就医结算平台，为实现全省范围内异地就医打下了坚实基础。为保证经办服务能力，每个乡镇人力资源和社会保障所配备2名以上专职医保经办人员，将原有新农合，特别是乡镇卫生院经办人员充实到现有队伍中，并明确职责、业务范围和办事流程，在村级建立居民医保协管员制度。

1.4 规范协议管理，深化支付改革

按照先纳入、后规范的原则，将原城镇居民和新农合定点医疗机构纳入居民医保定点医疗机构范围，各市在检查考核基础上，重新确定居民医保定点范围，优先把社区卫生服务中心、乡镇卫生院、省统一规划村卫生室纳入定点范围。大力推进支付方式改革，按照预算管理、以收定支、激励约束、合理分担、公开透明的原则，在总额控制的前提下，实行按病种（病组）付费、按床日付费、按人头付费等复合式支付办法，同时针对不同层次的医疗机构制定不同的支付政策。济宁市积极推动单病种付费方式改革，目前，多达293个病种可以按照临床路径进行单病种付费；东营市2015年居民住院实行按病种分值结算，2016年职工、居民住院实行统一的按病种分值结算办法。

1.5 规范基金监督，推进智能监控

各市制定基金监督办法，成立居民基本医疗保险基金监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。加强基金预算管理，用数据解读预算执行进度、政策落实和基金运行等情况，严格控制不合理支出。建立和完善基金运行风险预警机制，依法打击骗保行为，确保基金安全。按照山东省人社厅加强全省医疗服务监管的意见，推进建立网络监控系统，17市基本建立起网络智能审核监控系统，医疗费用审核实现了高效和智能化。潍坊市将监控的关口向事前和事中提前，做到事前、事中和事后的链条监控。

2 成效分析

2.1 待遇水平及参保就医便捷性进一步提高

整合后，全省居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例达到70%左右，相比整合前提高了近5个百分点。信息系统及参保缴费标准的统一，使居民参保缴费、费用报销更加灵活方便，全省范围内异地就医实行联网备案，医疗费用均可及时结算。2015年1月1日至2016年12月底，山东省内异地联网累计结算50.7万人，统筹支付59.3亿元，目前异地就医定点医院达到170家，切实减轻了参保人员垫付资金、跑腿报销的负担。

2.2 大病保险制度更加公平合理可持续

居民大病保险从按病种过渡到按额度进行报销，明确了居民大病报销的支付范围，增加了制度的公平性。按照“一条龙、一站式、一个窗口”的服务要求，开发完善了信息系统，实现了商业健康保险信息系统与居民基本医保、医疗机构信息系统必要的信息共享，优化了居民大病保险经办流程，确保了定点医疗机构发生的医保费用足额结算、及时拨付。截至2016年底，住院费用报销比例提高了10个百分点以上，累计补偿325.05万人次，补偿金额达68.16亿元，有效缓解了因病致贫、因病返贫的问题。

许沁的抛光部在凌源，一个五层楼民房的底层。抛光部不大，就一个大车间，有几排水泥大理石砌成的台面，安放着十来台抛光机。十来个男员工戴着单薄的头罩和灰不溜秋的口罩，举着小五金，对着抛光机上的砂轮打磨。

2.3 支付方式改革引导医疗行为更加规范、高效

在支付方式的探索改革过程中，一改过去单一的结算方式为多种结算办法相结合的“组合拳”。如东营市通过实施按病种分值结算办法，扭转了2014年基金亏空1.6亿元的困局，2015年全市居民医保基金在奖励医疗机构1169.4万元后，仍结余3409.46万元。

2.4 医保关系转移有序，全民参保登记顺利推进

2015和2016年，医保关系转移接续人数分别达到89940人和96130人，为流动就业人员基本医疗保险关系转移接续提供了极大的便捷性。依托山东省人力资源社会保障基层服务平台规范化建设，居民医保基层服务平台的软硬件建设得到有效保障，公共服务能力和行政效能大幅提高，覆盖城乡的省、市、县、乡、村五级经办服务体系初步建立，规范化、标准化、专业化建设加快推进，经办服务能力不断提升。整合完善了信息系统，从源头上杜绝重复参保现象的发生，全省共剔除重复参保253.96 万人。

3 挑战及建议

在环境污染、人口老龄化、经济运行进入新常态等因素的影响下，快速增长的医疗费用与有限的医保基金之间的矛盾将进一步加剧；在城镇化进程中，流动人口对医保关系转移接续及跨省异地联网结算等需求与经办力量不足之间的矛盾也将凸显。这些矛盾及医药体制改革、三医联动、分级诊疗等改革政策，都需要医保的经办形式、协议管理、支付方式、智能监控等经办管理服务提质增效。

3.1 医保经办中引入“一制四化”，提高经办效能

3.2 完善协议条款，提高协议管理效率

作为医保经办管理的核心工作，协议管理要坚持问题导向，依据运行分析结果，完善协议管理条款，细化就诊行为、诊疗项目管理、药品管理、费用审核等内容。可以按照协议管理单位的不同类别，分别签订协议，将针对性强的管理指标和具体考核内容明确到服务协议中，确定双方的权利、义务和责任，增强协议管理单位自我管理、自我规范、自我约束的主动性，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。

3.3 深化支付制度改革，建立谈判机制，全面推行医疗保险服务监控

全面实行医保付费总额预算管理，建立复合式医保付费方式，在控制医疗费用快速增长的同时提高资金使用效率。建立完善医保经办机构与医疗机构和药品供应商的谈判机制和监督制约机制，形成三医联动新格局，建立科学合理的医疗服务价格形成机制、医保药品价格谈判机制，推动医保支付标准的出台与实施。探索事前事中智能监控系统，将规范就医行为的关口前移，减轻事后监管工作压力，规避不合理医疗费用的产生。

3.4 推进三大目录统一编码工作等信息系统建设，推进医保经办管理的基础性工作

随着基本医疗保险制度改革的不断深入和完善，建设一个政策维护简单、数据运行安全、服务群众方便、基金监督有力的医疗保险管理信息系统是摆在经办机构面前的一项重点工作。信息系统建设需要以准确到位的需求分析为前提，以科学规范的业务经办规程为基础，以准确安全的数据质量为生命线，以灵活方便的参数设置为重要基石，以实时高效的系统性能为重点环节，方能满足医保政策体系繁杂、经办业务众多的实际需求。

3.5 重视农村居民医疗服务资源配置问题

整合后，虽然城乡居民待遇保障一视同仁，确保了结果公平，但城乡居民经济收入、筹资负担、实际需求以及医疗卫生资源利用的可及性方面仍然会有差异。因此，城乡整合后，面向农村居民的医疗服务资源配置问题，以及城乡居民实际筹资负担的公平性问题，都应当摆在更为突出的位置加以解决。

[1]唐霁松.医保经办管理与时俱进的几点意见——基于建立“四更”全面医保推进健康中国建设的思考[J].中国医疗保险,2016,99(12):30-35.

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Measures to Improve the Efficiency of Urban and Rural Residents Medical Insurance Management

Qi Jun (Shandong Social Insurance Bureau,Jinan,250001)

The basic medical insurance system for urban and rural residents in Shandong province has been fully integrated operation for more than two years.Through combing the speci fi c work measures,comparing with the actual operation data and cases,this paper evaluates integration work from the view of service management effectiveness.Through the implementation of a comprehensive integration,standardize the management of strengthening,Shandong province improved the convenience of the insured for medical treatment and for other businesses.So the medical insurance system become more equitable,healthy and sustainable,the residents' medical insurance system get consolidation and improvement.According to the operation situation,this paper puts forward the reform of the payment method,the strengthening of the agreement management,the information construction and the improvement of the management effi ciency and so on.

medical insurance for urban and rural residents,measures,effectiveness,challenge and suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-31-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.007

2017-2-24

亓军，山东省社会保险事业局局长，主要研究方向：社会保险政策研究和经办管理工作。