永久植入式人工假体损坏致残等级评定探讨<br/>——附4例案例分析

永久植入式人工假体损坏致残等级评定探讨
——附4例案例分析

2017-01-25刘丽崔国兴缪娬君戴佳丽

中国司法鉴定 2017年3期

关键词：植入式假体外伤

刘丽，崔国兴，缪娬君，戴佳丽

（浙江迪安司法鉴定中心，浙江杭州310007）

鉴定论坛Forensic Forum

永久植入式人工假体损坏致残等级评定探讨
——附4例案例分析

刘丽，崔国兴，缪娬君，戴佳丽

（浙江迪安司法鉴定中心，浙江杭州310007）

近年来，临床上各类人工假体的运用越来越广泛，一些人工假体也不同程度地替代了原器官或组织的生理功能。最新发布的《人体损伤致残程度分级》标准中，在附则6.6条中对人工假体损坏后的伤残评定作出了原则性规定。通过就人工假体损坏后如何进行伤残等级评定进行探讨，认为应根据永久性植入式人工假体所替代的正常组织器官所对应的条款，结合其损害所引起的功能障碍程度，充分考虑外伤的参与情况，综合分析评定。

人工假体；伤残评定；人工假体；伤病关系

新发布的《人体损伤致残程度分级》（简称《新残标》）自2017年1月1日起已正式实施，其中附则第6.6条规定“永久性植入式假体（如颅骨修补材料、种植牙、人工支架）损坏引起的功能障碍可参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定”，该条款赋予了永久性植入式假体与正常组织器官基本相同的“权利”，但在实际检案中对于具体的某种人工假体损坏是否可以据此评定为相应的伤残等级可能仍易引起争议，鉴定中究竟应如何把握，笔者做以下探讨。

1 人工假体损坏致残等级鉴定的条件和方法

1.1 假体类型应当是“永久性植入式”

上述标准条款中所称的“植入假体”是借助外科手术，将人工合成的高分子生物材料或者各种金属等非生物材料[1]植入人体的装置，如颅骨修补材料、种植牙、人工支架、人工心脏瓣、人工心脏起搏器、人工视网膜、人工晶体、义眼座、人工关节、人工耳蜗、人工阴道、人工阴茎、人工血管、人工喉等。上述人工假体一旦植入人体，已然成为人体的一部分，具有“人格权”；而体外可脱卸式的人工假体如假肢、义眼球、可摘义齿等，法律上仅具有“物”的属性[2]，不属于本条所规定的假体范围，不宜评定伤残等级。

上述标准条款中“永久性”，存在两种不同观点理解：一种观点认为一次植入终身无需更换的人工假体才属于真正意义的“永久性”，另一种观点则是认为植入后在相当长时期内可以持续发挥一定的生理作用而无需经常（定期）更换的人工假体，即可视为“永久性”。笔者倾向于后一种观点，理由为：虽然部分人工假体，如人工晶体、人工耳蜗、颅骨修补材料就其材质可以达到一次植入，终身使用的效果，但大部分植入式人工假体，因假体材料、质量、损耗以及并发症等因素的影响，在使用一段时期后，大多会存在需更换或翻新的情形，且目前法医学检案中有报道的假体损伤，如隆鼻假体、隆胸假体、人工关节等[3-5]，也是需要更换的，倘若将永久直接定义为“终身”，会对实际检案带来诸多问题，使受害人面临损害不能得到赔偿的局面。在此，笔者期望对“永久植入式假体”的定义和类型可以有权威资料出台以资参考。

1.2 假体损坏后留有机体功能障碍

《道路交通事故受伤人员伤残评定》第3.1条、《工伤认定标准》第4.6条以及《新残标》第4.1条都将损伤治疗效果作为评残的一个依据，即“功能障碍程度”。由于永久植入式人工假体，已然与身体紧密结合，成为人体的组成部分，并承担一定的生理功能，一旦发生损坏，同样会影响人体正常生理功能的发挥，需通过手术等侵入方式以期重新实现生理功能。

植入式人工假体损坏后果可分为三种情况：（1）部分植入式人工假体损坏经修复或再植后，功能完全恢复至损坏前水平；（2）部分植入式人工假体在人体中部分或全部代替组织器官承担着重要的生理作用，如人工支架、人工心脏起搏器，一旦发生损坏，会对人体造成严重损害，甚至危及生命；（3）有的植入式人工假体损坏虽不至于危及生命，但因损伤严重，损坏后无修复或再植条件，其所替代的生理功能也相继丧失，或者虽经修复、再植但仍难以完全恢复至伤前功能水平。后两种情况即属于“功能障碍”情形，这里便涉及到一个重要问题，即“评残时机”。

无论何种残疾评定标准，都将“治疗终结”作为伤残评定时机的重要条件[6-7]，植入式假体损坏后是否均要求以重新植入假体作为医疗终结的判断标准？笔者认为，若是以组织器官结构破坏作为定残依据的，假体作为人体一部分，同样适用相关条款，则不一定要求假体重新植入后方能评残，若是以功能学检验作为定残依据的，则原则上应要求以假体植入后的功能情况评残，并注意区分损坏前的功能状态；若无再植入条件，则不受上述条件约束。

1.3 致残等级应与专门性条款规定的残情相近

植入式假体既然属人体的一部分，笔者理解“参照相应条款”是将永久性植入式假体当作正常人体组织器官看待，其损坏后是否构成伤残，取决于正常组织器官损伤后致残等级的专门性规定，也就是专门性条款。相比较《道标》中虽然有以组织器官结构破坏作为定残依据的条款，但与强调伤残评定以治疗效果为依据不同，《新残标》在对残疾进行定义时将“组织器官结构破坏”提到了与“功能障碍”同等重要的地位，在致残程度等级条款制定时，相关条款更加具体、明确，比如晶体损伤的条款增加了“一眼无晶体或者人工晶体植入术后”，当发生人工晶体损伤的案例时，原本《道标》中难以找到相似条款比照时，在《新残标》中更加容易找到对应条款。

当然假体毕竟不同于正常组织器官，在参照相应条款时应考虑其所替代的正常组织器官损伤后的一般治疗原则，不能简单以最终后果直接评定致残等级，比如《新残标》中“四肢任一大关节行关节假体置换术后”条款，当发生四肢大关节人工假体损坏后，进行假体更换，直接将损坏的假体视为正常关节，参照该条款进行残疾评定，笔者认为是不妥的。因为关节骨折等损伤，临床首先采取的是非手术或者手术治疗，以期达到临床治愈效果，关节置换在临床上有严格“适应证”需遵循，法医临床实际检案中，关节损伤的残疾大多以“功能障碍”的情形评定，因此人工关节损坏，若不伴有周围其他组织损伤，仅假体损坏，还需考虑是否存在假体本身因素，在此情况下，通过更换假体，可以重新获得功能的，笔者认为不宜直接评定致残等级，若伴有其他组织损伤，则参照“关节功能障碍”的条款评定致残等级较为合理。

2 伤残等级鉴定与因果关系分析的基本原则

2.1 伤残等级鉴定

外伤致永久性植入式假体损坏后的伤残等级鉴定大致上可以分为三种情形：（1）若伤前植入式假体在体时能够正常发挥生理功能，伤者并不表现明显功能障碍，发生假体破坏后，经修复或更换，功能恢复至损坏前水平，如有专门性条款，应当根据专门性条款评定伤残等级，若无，外伤仅相当于缩短了人工假体的使用期限，将更换假体的时间提前，并未对人体造成其他实际的损害后果，不宜评定伤残等级；（2）若伤前植入式假体在体时能够正常发挥生理功能，一旦发生假体损坏，且无法修复、更换或者确因伤者年龄、疾病等因素难以修复、更换的，应当按照假体损坏后最终的实际功能状况，参照相应功能障碍的具体条款评定伤残等级；（3）若植入式假体损坏后经修复或者更换治疗，但最终功能状况难以恢复到伤前水平的，应按最终实际遗留的功能障碍确定伤残等级[8]，但同时应考虑伤前功能水平分析外伤所致功能障碍的加重程度，评价本次外伤与最终后果的因果关系。

2.2 因果关系分析

植入式人工假体在一定程度上是人体组织的替代品，多数情况下其功能不及正常人体组织，对外界暴力的抵御能力可能较自身组织相对薄弱，且植入人工假体者多数既往患有某种疾病，或是曾遭受过损伤，因此在鉴定实践中应评判外伤与损害后果之间是否存在因果关系[9]，并客观评价因果关系的类型，必要时做出外伤参与度的评定。笔者认为，可以从以下几点来分析。

2.2.1 假体植入前后组织器官功能状态

对于假体损坏致残程度的鉴定，根据不同的情况需要了解假体植入前后组织器官的功能状态。例如，人工晶体损坏后如果眼球结构未发生其他损伤，可以通过新的人工晶体再植入，则可以将损坏的人工晶体视为正常人体组织并依据标准5.10.2.14）条之规定，鉴定为十级伤残；但是如果损伤严重，在人工晶体损坏的同时伴有眼球结构的严重损伤，甚至盲目。此时除了要依据外伤致一眼盲鉴定伤残等级外，还要尽量通过病史调查了解损伤前（人工晶体正常在位时）的视力状况，或者通过专科检查根据眼科有无基础疾病并结合健眼视力情况进行综合评估，以分析损伤与后果之间的因果关系，必要时进行外伤参与度的评定。

2.2.2 假体的质量与组织的相融程度

任何假体都有一定的材质与工艺上的要求，在实施人工假体植入术时也有一定的适应症。例如，种植牙被誉为人类的“第三颗牙齿”，它扎根在颌骨中，具有很强的固位力与稳定性，与真牙基本相当甚至更为牢固，且拥有一次种植、几乎可使用终身的优势。无论是单颗牙缺失，多颗牙缺失还是全口牙缺失都可适用。但种植牙术后效果以及使用年限与许多因素有关，包括牙根材料的选择和手术人员技术的熟练程度，术中要防止假体轴向偏离，术后要防止排异反应。此外，还受到伤者个体情况的影响，如颌骨体骨量是否充足，上颌窦骨壁是否坚实，是否患有牙周炎、牙龈萎缩、牙根吸收等影响种植牙稳定性的不良因素。

3 案例分析

笔者认为，永久性植入式人工假体的致残等级评定，应根据其所替代的正常组织器官所对应的条款，结合所引起的功能障碍程度，充分考虑外伤的参与情况，综合分析评定。具体可通过以下案例加以进一步说明。

3.1 案例1

李某，男，26岁。外伤造成6枚自身牙齿断裂，2枚种植牙松动脱落。依据标准规定“牙齿缺失或者折断7枚以上”可评定为十级伤残，但由于6枚正常牙齿发生断裂，而2枚种植牙是完全松动脱落，是否存在种植牙本身的质量问题，还是假体与人体相融性不好。为此，笔者通过对伤者的口腔检查及拍摄伤者口腔全景X线片分析后认为，伤者口腔无明显牙周疾患，种植牙整体脱落处伴相应牙槽骨部分破坏。说明暴力作用种植牙时，由于种植牙本身的强度大于正常牙，所以种植牙本身没有发生断裂，而是发生类似“撬棒”的作用致周围牙槽骨骨质破坏以致发生松动及整体脱落。据此笔者认为，2枚种植牙应视同正常牙，其脱落与外伤之间存在直接因果关系，符合外伤导致8枚牙齿缺失，依照《人体损伤致残程度分级》“5.10.2.26）牙齿缺失或者折断7枚以上”之规定，评定为十级伤残。

3.2 案例2

王某，男，30岁。3年前因道路交通事故致左额颞叶脑内血肿，行左侧开颅+血肿清除术治疗，并以钛网修补左侧缺损颅骨。3月前因纠纷被他人用拳击中左颞部。头颅CT扫描示：钛网局部明显凹陷，局部边缘与正常骨组织分离。余无明显异常。临床诊断“颅骨修补材料损坏”，予行钛网更换手术后出院。分析认为，本例若系拳击作用于正常颅骨，一般情况下难以造成类似的颅骨骨折，而李某左侧颅骨缺损，虽以钛网修复，但其对外界暴力的抵抗能力显然不及正常颅骨，易变形致局部凹陷并与周边正常颅骨发生分离，钛网的稳定性受到严重影响，如果不予及时更换，可能较易造成钛网下方局部脑组织发生再次损伤。根据手术记录，也未发现被损坏的钛网存在质量问题及第一次颅骨修补存在明显医疗缺陷因素。故笔者认为本案可依据《人体损伤致残程度分级》“5.10.1.8）开颅术后”鉴定为十级伤残，同时应分析外伤与损害后果之间存在相当因果关系（即外伤是损害后果的同等因素）。

3.3 案例3

吴某，女，40岁，被他人拳击面部致右眼睑青紫肿胀，球结膜下出血，人工晶体脱位，前房出血，手术行人工晶体摘除后，再次植入人工晶体，视力0.6。既往因右眼白内障行“人工晶体植入术”，术后视力0.8。该例吴某虽损伤的是人工晶体，但人工晶体属于永久性植入假体，无特殊情况一般无需更换，且吴某人工晶体更换是暴力直接造成原本人工晶体脱位所致，鉴于其视力恢复尚好，笔者认为应根据《人体损伤致残程度分级》“5.10.2.14）一眼无晶体或人工晶体植入术后”之规定评定为十级伤残。有鉴定人分析人工晶体植入术后其稳定性与自然晶体有一定差异，在定残同时应适当考虑外伤参与度，笔者对此也不持反对意见。

3.4 案例4

于某，男，70岁。1年前因冠状动脉粥样硬化伴管腔严重狭窄，行冠状动脉造影+人工支架植入术，术前、术后检查心功能不全（Ⅰ级）。3月前被他人推倒胸部撞击桌面损伤，伤后不久即出现剧烈胸痛伴胸闷不适，急送医院，检查心电图、心肌酶谱，提示“急性心肌梗死”，对症治疗后症状缓解，行冠脉造影，右冠状动脉人工支架断裂套叠，局部血栓形成，管腔阻塞，予断裂人工支架取出，并行冠脉搭桥术，术后遗留心功能不全（Ⅱ级）。本例系冠状动脉人工支架损坏致急性心肌梗死，心功能不全由原来的Ⅰ级加重至Ⅱ级的案例，对于致残程度，伤前已达九级伤残的事实不能忽略，需在鉴定意见中体现。另外，本例于某既往存在严重的冠状动脉血管病变，行冠状动脉人工支架术，而人工支架缺乏正常血管组织的弹性与韧性，当胸腔局部压力增大时，较正常血管更易发生损坏，故笔者分析外伤、疾病同等作用造成损害后果，目前构成六级伤残，但伤前已存有九级伤残。