赤脚医生史研究的创新之作——读《赤脚医生与现代医学在中国》札记

方 媛 董国强

·读史札记·

赤脚医生史研究的创新之作
——读《赤脚医生与现代医学在中国》札记

方 媛 董国强

一、相关研究现状概述

“赤脚医生”是一个具有特定含义的历史概念，特指人民公社时期中国农村基层不脱产的初级卫生医疗人员。他们经由一定选拔和审批程序产生(主要取决于其家庭出身、个人表现和文化程度)后，会被送往初中级医药卫生教育机构或县级及以下医疗机构接受短期培训，然后回到所在生产大队一边参加农业生产劳动，一边为社员防病治病，并担负农村基层卫生防疫和计划生育管理等职责。

学界关于赤脚医生的研究和著述，是伴随这一“新生事物”的产生而产生的。从学术史的梳理来看，西方学者对这个话题的关注早于国内学者。从20世纪70年代起，就不断有外国学者推出了一些相关著述。其中影响较大的包括由Joseph R.Quinn编辑的研究文献汇编MedicineandPublicHealthinthePeople’sRepublicofChina(U.S.Department of Health, Education, and Welfare, 1972)，以及Wictor W.Sidel和Ruth Sidel夫妇撰写的ServeThePeople(Boston：Beacon Press, 1973)等。不过这类著述大多把赤脚医生看做“文化大革命”的积极成果之一，赋予其较为浓厚的理想主义色彩。这主要是因为当时有机会来华的外国人，都是国际卫生组织工作人员和来华从事学术交流活动的医学专家。中方接待机构安排的短暂行程，使他们只能对中国的医疗卫生工作做一种浮光掠影式的考察，无暇深入基层与赤脚医生及其服务对象进行广泛接触。而那些无缘来华的西方学者，则只能从中国的大众传媒上获取一些十分零散的研究资讯。因此，这类著作的内容在真实性和丰富性方面难免存在诸多不足。

国内关于赤脚医生的最早论述，主要是“文化大革命”期间《人民日报》的宣传报道，如《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》(1968年9月14日)，《农村合作医疗不断发展，“赤脚医生”队伍日益壮大》(1973年9月27日)，《积极培养赤脚医生，巩固发展合作医疗》(1975年6月26日)，等等。而将赤脚医生作为一个历史的和学术的话题加以深入探讨，则始于21世纪初。由张开宁、温益群、梁苹主编的《从赤脚医生到乡村医生》(云南人民出版社，2002年)一书，在相关研究中具有里程碑的意义。该书的主体部分是对49位曾经的赤脚医生及其家属、当地群众、基层干部的访谈。这些访谈为我们留下一批宝贵的口述史资料。在该书最后一章“思考和研究”中，作者从赤脚医生产生的社会文化原因、赤脚医生政策的演变、赤脚医生的性别构成、赤脚医生的报酬等方面进行了初步的分析和研究。这对后续相关论著的论述框架和叙事内容产生很大影响。此后，这个话题得到高等院校和专业研究机构中硕士、博士研究生群体的广泛关注，产生了一批专题研究成果。根据笔者在中国知网上的检索，从2003年至2015年底，以“赤脚医生”为主题的硕士、博士学位论文有近20篇，其作者分别来自历史学、社会医学、卫生事业管理、行政管理学、社会学、政治学等多个专业门类。其中完成时间较早、在学界具有一定影响的，是浙江大学李德成博士在2007年完成的学位论文《合作医疗与赤脚医生研究(1955—1983)》。该论文依据前人研究论著、地方志资料和档案资料，较为详细地叙述了合作医疗制度与赤脚医生现象兴起、发展及衰落的历史过程。此后一些相关硕士、博士学位论文大多采取这样的套路，内容一般由以下几个部分组成：赤脚医生产生的原因，赤脚医生存在的条件，赤脚医生发挥的作用，赤脚医生群体的发展历程和队伍相关情况，赤脚医生与村民之间的医患关系，对赤脚医生及相关制度和政策的整体性评价等。

从史学研究发展的角度看，上述研究论著应该得到应有的肯定。这实际上反应了中国史学界研究理念的变化和研究领域的拓展。借用法国年鉴学派提出的概念，这类研究的兴起标志着从“传统史学”向“新史学”的转变。不过现有研究成果(尤其是一些硕士、博士学位论文)也存在一些亟待改进的地方。按照法国年鉴学派的观点，“新史学”所倡导的转变，不但包含由“精英主义史学”向“民众的历史”的转变，由“政治史”向“社会史”的转变，而且包含由“事件史”向“结构史”的转变。后者的确切含义是，“社会史”不是在传统的史学研究领域(如政治史、经济史、文化史、军事史、外交史等)之外平行地拓展出一个新的研究领域，而是一种全新的观察历史的视角。社会史应该是一种整体的历史，而不是一种被人为分割的历史。它当然需要考察和描述一些社会现象，但更重要的是考察和描述这些现象所涉及的结构性的社会关系*董国强：《略论中国史学研究的转型与当代中国史研究的史料应用问题》，(香港)《领导者》总第70期，2016年6月。。目前很多硕士、博士学位论文的一个共同性缺陷，是将“赤脚医生”话题放在历时性的“事件史”框架中加以研究论述。这些论文大多聚焦于赤脚医生的起源、发展和消亡过程，很少涉及赤脚医生群体与其他社会群体的关系(除了显而易见的“医患关系”之外)，以及赤脚医生现象的前史和后史。这样，考察特定历史时段的结构性的社会关系就无从谈起。

很多硕士、博士学位论文的另一个共同性缺陷，涉及研究资料的采集、研判与运用。这实际上依然涉及对“新史学”的理解和认知。“新史学”的要义在于突破“传统史学”的桎梏，去发现和阐释一些我们过去知之甚少或一无所知的历史维度与层面，从而不断更新我们对历史的认知。这必然要求我们在传统的史料体系之外发现各种新的信息来源。如果我们只在传统史料中打转，是很难实现历史认知的整体突破的。这并不意味着完全排斥传统史料，而是要防止在缺乏其他信息来源的情况下对传统史料的过度依赖。任何历史资料都是特定历史语境的产物，都受到人们主观因素的干预，我们必须科学分析和审慎选择，才能达成重建和解释过去的目的。而科学分析和审慎选择的必要前提，是资料和信息来源的多样性和广泛性。*董国强：《略论中国史学研究的转型与当代中国史研究的史料应用问题》，(香港)《领导者》总第70期，2016年6月。现有的一些硕士、博士学位论文主要依赖相关档案资料和报刊资料，严重忽略了其他类型史料(如私人档案、民间文献和口述历史资料等)的发掘利用。史料来源的过分单一，使得他们无法对史料信息的真伪作出应有判断。因而，这些依赖档案资料和报刊资料进行的著述，往往变成对历史资料内容乃至隐含观点的呆板复述，很难反映一个专业研究人员在历史形成几十年以后应有的后见之明。这不但导致历史叙事的失真，而且导致历史叙事的模式化。事实上，很多相关硕士、博士学位论文在分析框架、叙述内容和观点结论方面几乎一模一样，唯一的差异是地域的不同。

正是基于上述研究现状，我们觉得很有必要向国内学界推介新加坡南洋理工大学人文社科学院助理教授方小平的新作BarefootDoctorsandWesternMedicineinChina(《赤脚医生与现代医学在中国》)。方小平曾在南京大学攻读中国近现代史专业的硕士学位，硕士毕业后赴新加坡国立大学深造，主修人类学和社会学。他的博士论文研究方向是20世纪中国疾病、医疗和卫生史。该书由作者的博士论文修改加工而来，于2012年由纽约罗切斯特大学出版，目前尚无中文译本。与国内现有相关论著相比，该书的一个显著特点是研究资料和信息来源的多样性和广泛性。除了在各地档案馆搜集到的档案资料之外，作者花费9年时间做了大量田野调查，采访了很多赤脚医生和农民，获得了大量生动翔实的口述史料。其次，作者对西方社会科学新理论、新概念的深刻理解和娴熟运用，不但有助于形成独特的问题意识，也有助于较为科学地解读和运用史料。在这本290多页的专著中，作者不但为我们讲述了一系列乡村基层医疗从业者的有趣故事，而且提出了许多新的观点和结论。通过阅读该书，我们不但可以更加深入地了解赤脚医生和乡村合作医疗制度，而且可以更加深入地了解当时中国乡村的权力结构、农民的观念习俗以及国家政策法规与基层社会潜规则之间的微妙张力。

二、方著内容举要

方小平为我们讲述的故事，发生在浙江省余杭县的蒋村(这是当地的一个中心村，公社化时期是蒋村公社所在地)。他认为1949年以后活跃于蒋村基层社会的医疗卫生工作从业者可以分为四代，他们的学习、工作、生活经历构成中国乡村医疗世界及其发展嬗变的缩影。

在1949年之前，中国乡村医疗体系中大致包含三类从业者。第一类是“职业化的医学从业者”(Professional Medical Practitioners)，通常是指具有家学渊源和社会声望的正规中医。这些中医大多在自己的家里开办私人诊所，也有一些人在集镇上开设的堂铺里坐诊，俗称“坐堂医”。他们在农村具有很高的社会地位。本书主人翁之一的陈鸿庭就属于这类“有名望”的医生。他出生于中医世家，从他爷爷开始到他这一辈已行医60余年。他平日在家中坐堂行医，有时也会进行一些义诊，尤其是在传染病高发的夏季。他的妙手仁心赢得了当地官员和百姓的一致赞赏，被村里人亲切地称为“阿宝”先生(第21页)。第二类是民间游医(Folk Healers)，俗称“过路郎中”。他们其实都是普通农民，只不过比一般人多了些医疗技能而已。这些民间医生往往因祖传或偶然机遇有了一技之长，作为专科医生而出名，如草药医生、接骨师、蛇医，同时也包括一些擅长用土方子治疗肿胀、中暑等疾病的土医生。在蒋村西南边的村子里，就有一位姓沈的游医。他从一位佛教徒和一位道士处习得医术，专长治中暑、接骨、放血等，在当地很有名气(第21—22页)。第三类是宗教医和巫医(Religious and Supernatural Healers)。蒋村有一位残疾人，通过算命和巫术替人治病，村里人都称他为“活菩萨”(第22页)。由于后两类从业者收费相对低廉，而且也确实能够对疾病起到一定的治疗作用，所以在农村地区的存在十分普遍。

上述多元化的传统乡村医疗体系一直延续到1952年。导致其终结的新因素是得到国家鼓励和扶持的乡村联合诊所。“蒋村联合诊所”由陈鸿庭和当地其他几位同行发起。方小平把这批人视为1949年以后蒋村第一代职业医疗者。他们都是通过家传或拜师方式学习中医的，有较高文化水平和多年从业经验，加入联合诊所之前已经是当地比较有名望的医生。他们平时不但在联合诊所坐堂看病，而且承担着村里的卫生防疫、妇幼保健、公共卫生宣传教育等公共卫生事务(第25页)。联合诊所的出现，标志着当代中国国家医疗体系组织形态和社会功能的重要拓展。相伴而来的另一个重要变化，是上述三类从业者中“职业化的医学从业者”一支独大，“民间游医”和“巫医”逐渐退出了历史舞台。

1959年，蒋村联合诊所招收了一名学徒。1962年，联合诊所又招收了一位药剂师学徒。这两人被方小平看作蒋村第二代职业医疗者。他们起初以传统的拜师方式跟随第一代职业医疗者学习中医中药，不过后来被送到县医院实习。在那里，他们学到了西医的解剖学知识和在药房里配置西药的知识(第54—55页)。这标志着乡村医学知识传播方式和从业人员知识构成发生重要转变。

1965年毛泽东发出“六·二六指示”后，各级政府更加重视农村医疗卫生事业。卫生主管部门除了要求大中小城市医院派出巡回医疗小组下乡外，同时要求培训一批农村基层卫生人员。在此背景下，蒋村公社从12个生产大队中挑选出17名卫生员。他们成为蒋村第三代职业医疗者。这些人在蒋村联合诊所参加为期两周的学习班，由陈鸿庭等人教授他们基础医学和预防医学知识，以及常见地方病和急性传染病的实用诊疗技术。学习结束后，大多数学员回到生产大队从事基层卫生工作。三位在学习期间表现突出的青年人，则被送往余杭县乡村医生培训班学习西医，后来又在杭州市第一医院实习一年。实习期满后，这三人回到蒋村联合诊所，分别担任外科、内科和妇产科医生。

尽管第二代和第三代职业医疗者的医学教育背景和专业医疗技能显著地区别于他们的前辈，但在1966年“文化大革命”运动爆发之前，蒋村的医疗服务体系及其权力结构并未发生根本性变化，以陈鸿庭为核心的第一代职业医疗者一直占据领导地位。1966年“文化大革命”运动爆发后，原有的权力结构很快土崩瓦解，原有的代际关系遭到彻底颠覆。在“文化大革命”初期的“造反”“夺权”浪潮中，第一代乡村职业医疗者群体被打倒，蒋村联合诊所(1970年更名为“蒋村公社卫生院”)的领导权落入第二代职业医疗者陈志成之手。第一代职业医疗者群体在遭到严厉批判之后，被戴上各种“帽子”，要么沦为卫生院普通医生，要么被扫地出门，下放到生产大队当赤脚医生。尽管“文化大革命”结束后陈志成被上级免除领导职务，但第一代职业医疗者并未东山再起。历史给予他们的唯一补偿，是获得政治平反后体面地退休。

另一方面，从1968年开始，各级政府大规模地推广赤脚医生和农村合作医疗计划。在此背景下，蒋村第三代职业医疗者中的绝大多数都自动转为赤脚医生。但这并不能满足当地乡村医疗卫生事业的需要。于是蒋村公社继续从青年农民中挑出合适人选，送到赤脚医生培训班学医。他们先由第二代和第三代职业医疗者传授基本医学常识和诊疗技术，然后被送到县医院学习西医，为期半年。培训结束后，他们都成为赤脚医生(第55—56页)。这些人构成蒋村第四代职业医疗者。值得注意的是，虽然赤脚医生在国家医疗体系中(尤其是在农村基层)发挥着十分重要的作用，受到主流舆论宣传的高度赞誉，但在城乡二元格局下，他们的农民身份严重制约着他们的上升空间。在整个20世纪70年代，蒋村赤脚医生中得以“农转非”的只是极少数。其中一人因蒋村公社卫生院人手不足获得聘用，最终获得正规医师资格和城镇户口。另一位则因考取杭州市卫校，毕业后由国家分配工作(第158—159页)。

“文化大革命”结束后，蒋村医疗世界再次发生重大变化。第四代职业医疗者骆振富取代陈志成成为蒋村公社卫生院院长(第171页)。与此同时，原有的中国乡村医疗体系受到改革开放浪潮的持续冲击。1979年，国家出台新政策，要求所有赤脚医生参加资格认证考试，给通过者发放赤脚医生资格证。1980年，蒋村公社14个生产大队共有18名赤脚医生参加考试，其中绝大多数顺利过关，继续在农村行医。1983年以后，当地农村普遍推行家庭联产承包责任制，集体化时期建立的村合作医疗站被承包给赤脚医生个人，蒋村还有12个赤脚医生继续行医。1985年，国家再次推出针对赤脚医生的统一考试——乡村医生资格考试，通过考试的赤脚医生被认定为具有行医资质的“乡村医生”。蒋村的12名赤脚医生中，有11人获得乡村医生资质。此后“赤脚医生”彻底沦为一个历史概念。

到1988年前后，上述11人中有2人因乡村医生收入低而改行，蒋村还剩下9名乡村医生继续行医。在此后十多年时间里，又有5人因年龄原因或健康原因陆续退出(第166—175页)，到2004年只剩下4人仍在行医。他们一般上午工作，下午休息。来找他们看病的人除了同村村民外，更多的是一些涌入当地打工的外地农民(第178页)。2008年，蒋村作为杭州西溪湿地的腹地被划归杭州市。此后地方政府按照城区建制在当地设立街道卫生服务中心和社区卫生服务站，4名乡村医生所在的村卫生室被认为不符合规定陆续停业。这4位最后的“赤脚医生”要么不再行医，要么考取职业助理医师资格证进入社区卫生服务站工作，要么暗中从事“非法”诊疗活动(第179—180页)。

以上是方小平为我们讲述的一群当代中国乡村医疗从业者的故事。这里有必要指出的是，尽管这些故事发生在蒋村，但是它们所折射的历史发展进程，如乡村医疗从业者的代际更迭以及不同世代的生活经历、生存环境、知识结构、政治姿态、行为方式等绝不仅限于蒋村个案。在技术方法上，方小平关于蒋村医疗世界的具体知识主要来源于人类学和社会学调查。但他的问题意识，以及对田野调查资料的理解和阐释，离不开对宏观历史背景的深入了解。从这个意义上讲，他对当地县级、地市级、省级乃至中央档案资料、地方志资料和其他相关历史文献的研究同样重要。正因为他很好地将微观实证研究与宏观历史背景研究相结合，重在考察和揭示一些结构性因素和重大理论问题，才有效避免了微观研究的碎片化倾向，同时也避免了宏大叙事的空泛化倾向。该书以“赤脚医生”为主要论题，但书中的历史叙事涉及时段更长，内容更丰富，对不同人物的刻画也更加清晰和生动。在这样的历史叙事中，“乡村医疗世界”“中医”“西医”“赤脚医生”“乡村医生”等都不再是空洞抽象的概念名词。随着故事情节的逐步展开，1949年以后几代乡村医务人员的真实生活和代际更迭跃然纸上，政治制度和社会环境对个人生活的多元的、复杂的深刻影响也得到较为充分的展现。

作为一部学术研究专著，该书的整体理论框架和一些具体问题的学理性探讨，也值得我们学习和借鉴。方小平在书中坦承，他的研究理念和分析路径深受哈佛大学教授、医学人类学学派开创者凯博文(Author Kleinman)提出的“医学多元主义”(Medical Pluralism)理论的影响(第9—10页)。凯博文教授在自己的研究中很注重新理论和新方法的运用，努力尝试以医学、人类学为桥梁，把社会科学和人文科学联结起来。他不但在医学人类学领域作出了重要贡献，而且在文化精神病学、全球健康、社会医学和医学人文等诸多领域均有建树。他的一个基本观点是，医学多元主义是世界范围内普遍存在的文化现象，或者说世界各国的历史文化中都隐含着多元化的医疗思想和实践。因而，他在总体上把世界各国古往今来的医疗从业人员及其医疗实践分为“专业的”(Professional)、“民间的”(Folk)和“大众的”(Popular)三大类：所谓“大众的医学”由患者自身及其家庭、社会网络和社区所实践的保健行为组成，包括内容广泛、形式多样的治疗措施，如服用草药和采用特殊的饮食、锻炼和休息方式等。所谓“民间的医学”包括不同种类的民间治疗者(如萨满、灵媒、草药专家、正骨者、接生婆、术士等)，他们通常以一种半合法甚至是非法的形式存在，以非正式的方式提供各种医疗服务。所谓“专业的医学”的行为主体包括正规的医学从业者和官方机构(如诊所、医院、协会等)，他们在治疗手段上主要依赖生化医学和其他专业化医学体系。*参见Arthur.Kleinman , Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland between Anthropology, Medicine, and Psychiatry, Berkeley: University of California Press, 1980.

方小平认为，医学多元主义理论对于考察和阐释当代中国农村医疗体系具有重要的指导作用(第10页)。本书开头对1949年以前中国乡村医疗从业者的分类描述，直接借鉴了凯博文的理论。在随后的几章中，作者继续沿用医学多元主义的理论思路去考察毛泽东时代中国乡村医疗世界的发展嬗变，具体论述了国家如何从特定的意识形态和现实需要出发，借助持续不断的政治运动剔除那些被认为不合时宜的乡村医者和治疗手段(如“民间游医”和各种“巫术”)，完成了以“专业化医学从业者”为主体的单一化的国家医疗体系的建构。不过作者在研究中发现的一个悖论是，国家借助行政手段建立起来的单一化国家医疗体系，实际上并未根除医学多元主义的存在。20世纪50年代以后，国家反复强调“中西医结合”，实际上恰恰从反面揭示了不同医学观念及实践的客观存在，以及它们之间持续不断的潜在竞争。由此可见，“一元化”不过是当代中国乡村医疗服务体系的外在表象，而这种外在表象下的客观真实是，不同医学体系以及医疗资源在地方层面上的格局，通过医者与求医者的互动以及能动选择而得到不断的塑造和重塑。上述看法有力印证了另一位学者早先提出的一个重要论断——“在中国的社会文化背景下，地方医学多元的现象常在历史线索中与国家政策、当地人的求医行为以及地方文化相缠绕”*和柳：《历史 、文化与行动中的医学多元——对一个纳西族村落疾病与治疗的人类学考察》，《广西民族大学学报(哲学社会科学版)》，2011年第4期。。

方小平的另一个理论贡献，是从方兴未艾的“现代性”理论出发，提出了当代中国医学的科学化(Scientification)、制度化(Institutionalization)和专业化(Professionalization)建构问题。他认为科学化、制度化和专业化是西方近代历史发展的必然产物，也是1949年至今中国农村医疗事业发展的连贯主题(第186页)。正是藉由这三种因素，现代医学得以进入千百年来由传统医学主宰的中国农村医疗世界，并最终导致传统医学的边缘化(第3页)。他的一个更具颠覆性的观点是，“赤脚医生”在乡村医疗世界唱主角的年代(1968年至1983年)，恰恰是现代医学在农村地区取代传统医学的关键阶段(第181页)。尽管书中提到的“科学化”概念可能会引发各种争论(因为按照医学多元主义的观点，古今中外各种客观存在的医学观念及其实践都必然地包含着某种有效性和正当性，所以我们不宜将“科学”概念仅仅绑定于“现代医学”)，但是如果所谓“科学化”不是一个隐含主观判断的概念，而是一个用于客观描述的概念，那么纵观该书各章节的论述，作者的如下论述是富有新意并言之成理的。

(一)关于医疗科学化。由于缺乏理论方面的素养和对实际情况的深入了解，现有的硕士、博士学位论文几乎完全不涉及这个话题。所以方小平的相关论述具有重要的启迪意义。他关于“医学科学化”的论述包含以下三个方面：

第一，医学知识传播模式(主要包含教学方式、教学场所、教学内容等)的改变。传统的医学知识传播主要通过家族继承、师徒相传等方式实现，学习场域是家庭或私人诊所，学习内容仅限于传统中医知识(第42页)。蒋村第一代职业医疗者是典型的传统医学知识传播的产物。不过自20世纪50年代初开始，由于国家倡导中西医结合，要求个体医生和联合诊所医生积极参与地方公共卫生工作，所以他们在日常工作中逐渐学习并应用起一些现代医学技术。这使他们自然而然地成为现代医学传入中国农村的早期媒介(第46页)。第二代职业医疗者除了按照传统方式拜老中医为师，还需要到按照现代医学的科学规范建立起来的县医院实习。他们在那里的导师是西医，实习内容是现代医学诊疗技术，因而能够学到更多现代医学知识。到第三代职业医疗者产生时，以“学习班”为基本形式的课堂教学已经取代了传统的师徒授受方式，此外他们还需要前往县里举办的“赤脚医生培训班”学习。而且无论是在“学习班”还是在“培训班”，他们的学习内容都是西医而非中医。到了第四代，医学知识传播方式的现代性特征变得更加明显(第54—56页)。

第二，西药在农村的普及。从50年代初开始，随着大规模的公共卫生运动的开展，现代西药、疫苗开始传入中国农村。后来随着全国范围药品经销网络的全面覆盖，西药在农村的供应量和消费量不断增加。尽管国家在不同时期多次提倡中草药的使用，但这样的倡议并未在实际工作中收到多大效果，就连赤脚医生群体也对此态度消极。导致上述现象的主要原因是：一是在野外采集草药需要花费大量时间，而且很多草药难以找到；二是如何鉴别草药是个难题，搞错了会造成严重后果；三是中草药的加工过程十分烦琐，大多需要洗、晒，有的到实际使用时还需要额外的加工程序；四是人工种植中草药需要有足够的经验和技术(第89—90页)。而西药则凭借现代化工合成技术、大规模机器化生产以及标准化质量管理，不断降低生产成本和销售价格，在农村地区得到越来越广泛的使用。

第三，赤脚医生对西医诊疗方式的偏爱，导致社会认知的逐渐转变。尽管在当时的主流舆论宣传中，赤脚医生通常被塑造成善于利用“一把草药一根针”的中医，但在日常医疗实践中，赤脚医生们显然更乐于使用西医诊疗方式。比如，赤脚医生经常使用听诊器，很少给病人把脉；他们对输液疗法更熟悉，不太使用针灸；他们给病人开的大多是西药，少数是中药。作者指出，赤脚医生对西医诊治方式的偏爱主要出于实际的考虑：一方面，学习正规的中医诊疗和用药知识需要有较高的文化水平，尤其是要能读懂古代医书，这对广大赤脚医生来说并不简单。而西医诊断主要依赖器械，有一套标准化程序，只要按程序操作就可以了。另一方面，开西药处方也不需要很多医学知识，因为药品的外包装上都有使用说明。只要有基本的读写能力，任何人都能看懂这些说明(第102—103页)。作者还指出，由于赤脚医生更喜欢西医西药，不断将现代治疗方式和西药引入中国农村，反过来也导致农民对现代医学的偏爱(第123页)。

由方小平的论述不难看出，所谓“医学科学化”的本质内容，是对现代医学逐步取代传统医学过程的客观描述。这不是一个观念问题，而是一个实践问题；不是人们的主观选择，而是历史的自然发展。现代医学能够在与传统医学的竞争中胜出，根本原因在于前者具有经济性、有效性、便利性方面的明显优势。

(二)关于制度化。现有的硕士、博士学位论文在讨论制度问题时，一般仅限于对档案资料内容的简单复述。实际上，历史档案中所呈现的文本性制度更多地是主管部门的主观构想，而非现实生活中的客观实践。因而很多硕士、博士学位论文对农村三级医疗体系及其内部分工协作关系的描述与分析，往往是静态的、概念化的和模式化的。

方小平在谈及制度化时，则比较强调制度的实践层面及其发展流变。他认为中国农村医疗服务的制度化过程包括创建新型医疗机构、规范诊疗模式、推行医疗服务协作、实现知识共享等内容(第149页)。他指出，20世纪50年代联合诊所的诞生，是国家将乡村医者和村民纳入到制度化的医疗服务体系的第一步(第149页)。根据“每乡(镇)一所”原则建立的联合诊所(大多在1958年以后改制为公社卫生院)，发挥着县级医院以下的小型现代医院的功能。伴随这种新型医疗机构而来的，是医疗社区概念的逐步形成。此后农民求医问诊场所从家庭转移到诊所，原先具有自主地位的乡村医疗从业者被整合到国家医疗体系中。1968年以后赤脚医生和大队合作医疗站的出现，使得县乡二级医疗体系进一步向下延伸，从而确立了农村三级医疗体系。在这个医疗体系中，县医院、公社卫生院和大队赤脚医生有着明确的职责分工。一些在村合作医疗站无法诊治的疑难杂症，会被送往设施较为完备、医疗水平较高的公社卫生院。公社卫生院无力解决的病例和医疗手术，则被送往设施更完备、医疗水平更高的县医院。

如果以上论述依然是对历史档案中文本性制度的简单复述，那么下面的论述则是方小平在实证研究中的重要发现。他指出，尽管赤脚医生处于三级医疗网络的最底层，但由于他们在实际工作中扮演了双重角色，他们的重要性并不亚于公社卫生院的医生。所谓双重身份，是指他们既是担负基层卫生防疫职责的保健员(或称“卫生员”)，同时也是提供疾病诊疗服务的医生——他们拥有自己的诊疗场所，配有药箱(等于小型药房)，具有公社卫生院医生所具有的医疗专业知识。因而，他们不仅成为公社卫生院医生的竞争者，而且在竞争中具有一些明显的优势。在赤脚医生和村合作医疗站出现之前，社区医疗服务由公社卫生院提供。医药费收入是公社卫生院赖以生存的重要经济来源。现在大队合作医疗站不仅可以提供更加便捷的服务，而且还实行医药费减免，所以一般村民更加乐于前往合作医疗站就诊。另一方面，大队赤脚医生掌握着将病人转诊至上级医院的权力。由于公社卫生院与县医院相比，缺乏必备的器械、医药用品及高水平医务人员，因此赤脚医生在转诊病人时往往完全绕开公社卫生院(第145页)。这样，公社卫生院在大病治疗方面无法与县医院竞争 ，在小病治疗方面又无法与村卫生所竞争，逐渐成为三级医疗体系中最薄弱的一环。由此可见农村三级医疗网的真实构图，不是历史文本中呈现的正三角形或梯形结构，而是一种两头粗、中间细的哑铃型结构。

(三)关于专业化。在过去的主流舆论宣传中，赤脚医生的形象与一般农民的形象大同小异，唯一的身份标识是背在肩上的医药箱。而一些后来的研究者(包括笔者)也认为，他们都是一些“队来队去”人员，本质上是农民，文化程度很低，缺乏一名正规医生所必需的专业知识和诊疗技术。因而，很难想到他们与“专业化”概念的关联。

方小平却在书中指出，赤脚医生制度的发展与乡村医疗服务专业化过程密不可分。在这一过程中，赤脚医生群体逐渐形成了一种独特的身份认同。这种独特的身份认同是由以下因素促成的：第一，与普通农民相比，他们是“职业化的医疗者”。一开始赤脚医生要和农民一样下田干活，主要在劳动之余为农民们提供医疗服务，所以被称为“赤脚医生”。但1970年以后，赤脚医生实际上不再参加农业生产，专门在合作医疗站替人看病，成为“穿鞋子的医生”，从而形成了单一的“医疗者”身份(第152—153页)。但是与公社卫生院和县医院的正规医生相比，他们依然是“农民”。他们向上流动(成为城镇居民和拿工资的医生)的可能性微乎其微(第158页)。第二，赤脚医生在农村地区的分布较为均衡，整体上医疗水平和收入水平相差不大，互相之间不存在太大的竞争，因而能够和谐共处(第155页)。而且由于农村中原有的民间游医和巫医受到国家的打压，使赤脚医生无意之间在基层医疗服务中处于某种垄断地位(第160—165页)。第三，随着服务年限的增长和诊疗经验的积累，加上西药和现代医学设备的广泛应用，他们诊断和治疗疾病的能力不断增强，越来越多地得到村民们的信任和尊重(第162—164页)。这种医患关系中的优势地位，也有助于形成他们在乡村社会中的话语霸权和群体认同。

方小平还提到，80年代以后农村合作医疗制度随着集体经济的解体而解体，在市场经济条件下，一些赤脚医生为了追求更高的经济收入干脆转行。但也有一些赤脚医生继续在乡村从事医疗服务活动。比起放弃这个职业的人，留下的赤脚医生通常具有更高的医疗水平，也变得更加专业化。因为要继续行医，就必须获得专业资格认证。而专业资格证书的获得，则进一步巩固了他们在村民心目中的权威。而且随着赤脚医生队伍的不断分流，在农村基层提供医疗服务的人员数量不断缩小，导致供求关系发生变化，实际从业者的经济收入也有显著增加(第171—172页)。在某种意义上，那些取得资质的“赤脚医生”(以及后来的“乡村医生”)已经重新获得陈鸿庭们曾经拥有的经济地位和社会声望。基于上述事实，方小平并不认同大多数学者对改革开放以后乡村基层医疗服务状况的消极评价。他认为农村经济体制改革和市场经济的发展，实际上加强了赤脚医生的专业化。与此同时，中国农村的基础医疗服务供给和公共卫生保健标准也得到很大提升(第172—175页)。

三、简短的结语

1952年，当陈鸿庭等人响应政府号召创办联合诊所时，他们肯定没有想到接下来的几十年会发生如此翻天覆地的变化。作为生活在社会底层的“小人物”，蒋村四代职业医疗者们的个人命运与1949年之后持续不断的政治运动和社会变革紧密联系在一起。他们无法抗拒国家的意志，只能接受命运的安排。正是基于他们的种种境遇，作者在“结论”一章中指出：“1949年以后国家权力渗透到了乡村医疗的方方面面，包括动员私人医疗从业者建立联合诊所，实行赤脚医生制度，大幅度下调药品价格，建立一个等级化和协作化的医疗体系，定义医学合法性等”(第183页)。我们对作者的上述判断没有异议。不过我们读完该书后还有一点感想：医疗卫生工作和其他许多专业领域的工作一样，有其自身的内在规律。这些内在规律往往不以人们的主观意愿为转移。因而国家权力强势介入所产生的政策效果能否长期延续，主要看这样的强势介入是否背离医疗卫生工作的内在规律。蒋村职业医疗者的代际更迭和乡村医疗服务组织形态的发展嬗变，很好地展示了国家权力的强大力量。在国家反复大力倡导中医中药的情况下，现代医药学依然能够逐步取代传统医药学在乡村中的主导地位，以及盛极一时、数量庞大的赤脚医生群体的消亡，则很好地展示了国家权力干预社会生活的限度。

(本文作者 方媛，南京大学历史学院硕士生 南京 210093；董国强，复旦大学历史系教授 上海 200433)

(责任编辑 黄和谦)