中国家庭医生制度探索与改革的长宁模式

梁 鸿 贺小林

1.复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433 2.中共上海市委党校(上海行政学院)城市社会研究所 上海 200233

·专题研究·

中国家庭医生制度探索与改革的长宁模式

梁 鸿1贺小林2

1.复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433 2.中共上海市委党校(上海行政学院)城市社会研究所 上海 200233

探索中国的家庭医生制度模式是深化医疗卫生体制改革过程中的重要政策议题。上海市长宁区是国家首批社区卫生服务综合改革试点区，也是最早开展家庭医生服务制度探索和改革的示范区。自2008年起开始逐步探索家庭医生制度至今已有10年时间，为完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序积累了许多可复制、可推广的经验。本专题3篇文章是来自长宁区家庭医生制度综合改革十周年的调查，分别从服务模式、政府协同、绩效考核方面，展示了长宁区家庭医生制度综合改革的具体做法与政策成效。伴随着全国家庭医生签约服务现场推进会的贯彻落实，中国家庭医生制度的长宁模式将为全国各地的家庭医生制度探索与深化改革提供宝贵经验。

家庭医生制度； 签约服务； 长宁模式

家庭医生制度能够通过签约服务、社区首诊和分级诊疗，为居民提供全方位的社区卫生服务，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康，满足社区居民追求健康生活方面具有重要的作用。这一服务制度与群众息息相关，目前已在世界50多个国家和地区得到普遍推广，引入中国后被视为医疗卫生体制改革的一项重要制度创新得到了政府的大力推进。

2016年10月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出要“完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。”在此背景下，转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好的维护人民群众健康的重要途径。2017年4月13日，国家卫生计生委在上海市召开全国家庭医生签约服务现场推进会。要求贯彻落实《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》和国务院深化医改电视电话会议精神，学习推广上海等地区经验，进一步做实做好家庭医生签约服务工作。

上海市长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，2007年在深化社区卫生服务改革的基础上，率先提出了实施家庭责任医生制度、提供家庭医生服务的理念。实施家庭医生服务制度的长远目标是使家庭医生成为社区居民的健康“守护人”和医疗经费的“守门人”。近期目标紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”，根据居民的健康需求和家庭医生的服务能力，将服务对象由贫困人群逐步向慢病管理对象、65岁以上老人和一般人群扩大；逐步实施社区首诊、预约门诊、双向转诊和健康管理。

在中国家庭医生制度模式与改革经验探索中，长宁家庭医生制度服务模式经历了1.0版向4.0版的演进和发展。在探索家庭医生制度方面通过从“四医联动”改革到社区家庭医生制度的重要转变，积累了许多独具特色的经验模式。截至2016年底，全区人群签约率42.7%，剔重后，老年人、孕产妇、儿童、慢病患者等重点人群签约率34.1%，签约对象的社区定点就诊率66.5%、家庭医生签约服务对象预约就诊率40.5%、家庭医生预约门诊履约率84.4%。

本专题3篇文章是来自长宁区家庭医生制度综合改革十周年的调查，分别从服务模式、政府协同和绩效考核方面，展示了长宁区家庭医生制度综合改革的有益探索与成功经验。

首先，从长达10年的试点改革历程来看，任何改革在基层的实施都需要转换成一系列的制度安排或微观行为激励机制，确保基层行动者之间的行为策略激励相容，同时还要确保基层行动者的行为模式与改革政策目标方向相一致。长宁区社区卫生服务改革的实践大致经过了四个阶段，即标准化建设与组织确立、服务模式与机制改革、激励设计与内涵建设、平台打造与效能提升。长宁医改在不断深化政策试验与制度创新的过程中逐步化解新医改政策实施本身所产生的各类新问题(如收支两条线之后的医生激励弱化问题等)以及其与环境的相容性问题。

其次，政府协同式治理是当前我国医改推进的必要支撑和重要方向。上海市长宁区家庭医生制度模式发展过程中，卫生、医保、财政等部门的协同治理使得制度实现了激励相容的可持续发展。其中，医保作为重要的制度支撑，为长宁区家庭医生制度的发展奠定了基础。十年的改革探索和政策实践表明，精准确定服务人群，医保、财政政策协同，医疗资源整合支撑，社会资源共建共享是我国家庭医生服务模式不断完善的制度特征与政策路径。

再次，建立相应的绩效考核和激励机制。在分配机制上首先是确保改革后家庭责任医生的收入不减少，全科医生家庭责任制的工作成为考核和收入分配的依据。此外，建立良好的评估机制也十分关键。基于人的惰性考虑，良好的评估机制是建立科学、规范的工作制度的基础。改革以后，家庭责任医生承担了更多的责任，工作量也有所增加，必须要有相应的利益导向机制。否则，仅凭道德和奉献精神来鼓励的高压力的家庭健康管理服务很难持续。因此，必须建立相应的利益导向机制，长宁区在社区卫生服务标化工作量的基础上，进行了绩效考核模式的深入探索。从早期社区卫生服务中心标化工作量到全科团队标化工作量再向家庭医生、医护组合标化工作量的纵深探索，通过设立家庭医生特殊岗位津贴、家庭医生签约服务费等政策来提高家庭医生对于社区卫生服务的积极性，通过承担基本医疗与基本公共卫生服务责任，提供满足群众需求的服务来获得应有的回报。

总体来看，当前我国家庭医生制度正在快速推进的过程当中，推进家庭医生签约服务要从群众健康需求出发，更要从家庭医生制度建设面临的主要问题和现实条件出发。上海市长宁区以“赋予能力、激发动力和提升引力”为核心的政策实践思路，在解决家庭医生制度改革面临的基层医疗服务能力薄弱、基层社区卫生服务机构缺乏活力、开放市场带来竞争和挑战以及基层卫生服务缺乏吸引力等问题面前迎难而上、渐进探索的改革模式，较好地回答了“老百姓要什么样的家庭医生签约服务？”“家庭医生为什么要进行家庭医生签约服务？”等基本问题。10年的改革探索形成了中国家庭医生服务的长宁模式，为全国的家庭医生制度政策探索与深化改革提供了宝贵经验。

2017-07-06

2017-07-25]

(编辑 薛云)

TheChangningmodelintheexplorationandreformofChinesefamilydoctorsystem

LIANGHong1,HEXiao-lin2

1.SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433，China2.InstituteofUrbanSocialStudies,ShanghaiPartyInstituteofCCP&ShanghaiAdministrationInstitute,Shanghai200233,China

Exploring the Chinese family doctor system is an important policy issue in the process of deepening the medical and health care system reform in China. Changning District is the first comprehensive reform pilot area of community health service in the country, and the first demonstration area to explore the family doctor system reform. Since 2008，Changning began to gradually explore the family doctor system, and it has accumulated a lot of experiences which can be copied and extended in signing services to improve the family doctor, the full establish a comprehensive system of hierarchical diagnosis and treatment system, the formation of the reasonable medical order that first primary diagnosis, two-way referral, upper and lower linkage, acute and chronic treatment. The four articles of this topic are from a survey from 10th anniversary of the comprehensive reform of the family doctor system in Changning District, Respectively from the service model, government coordination, performance appraisal and continuing education, to demonstrate the effectiveness of the policy and practice of the comprehensive reform about family doctor system in Changning District. With the implementation of the family doctor service on-site promotion meeting, the Changning model of Chinese family doctor system will provide valuable experience to explore and deepen the reform of the family doctor system.

Family doctor system; Contract service; Changning model

国家自然科学基金项目(71403171)；2017年上海市政府决策咨询重点项目(2017-A-053-A)

梁鸿，男(1962年—)，教授，复旦大学城市发展研究院院长，主要研究方向为社会保障与公共政策。

E-mail: lianghong@fudan.edu.cn

贺小林。E-mail：xiaolinhe10@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.001