广州：建立总控结算测算模型

■文／肖威 李程

广州：建立总控结算测算模型

■文／肖威 李程

医疗保险付费总额控制的关键在于合理确定各定点医疗机构的总额控制结算标准。

测算建模的背景和条件

以往，各结算标准的测算、拟定主要是以医保管理部门为主。由于受限于自身技术力量，医保管理部门在给定点医疗机构下达结算标准拟定结果时难免会遭到质疑，在谈判签订服务协议时常会遭遇一定阻力。为使总额控制和次均费用控制结算标准拟定更加科学合理，广州市尝试通过联合专业技术力量强、学术权威性高的第三方科研机构，来建立一套实用性强、方法稳健、结果可靠的结算标准测算模型，以满足实际工作需要。

广州市具备较成熟的结算标准测算建模的各项条件：一是医保信息系统较完善，有较好的医保数据储备；二是在数学统计分析领域，用于数学建模的聚类分析、时间序列分析、随机森林分析等大数据挖掘算法的应用已相对成熟，结果数据准确性程度高，且大数据挖掘算法能处理、分析、预测以大数法则为基础定律存在的医保海量数据；三是作为第三方科研机构的中山大学华南统计科学研究中心，具备基于大数据挖掘算法的数学建模能力。

测算建模实践路线

广州市以拟定具有前瞻性、科学性、可持续性的结算标准为目标，主要按照数据清洗与整理、同级别同性质定点医疗机构聚类分析、同级同类定点医疗机构次均医疗费用时间序列分析预测、定点医疗机构住院人次时间序列分析预测、基金支出预算平衡调整等思路进行测算建模，确保测算结果科学、实用、精准。

数据整理。基于大数据可视化技术及数据并行计算技术，对历史医保业务数据进行了清洗与整理，并对清洗后的数据进行了描述性分析。从描述性分析结果看，医疗保险数据主要含有两方面信息，一方面是横向信息，即在某个时间点上，医疗机构的医疗费用、住院人次、人员结构等存在一定相似性或者差异，可使用聚类分析进行分组聚类；另一方面是纵向信息，即医疗机构的医疗费用、住院及门诊人数等会随着时间变化而发生变化，可使用时间序列分析进行费用、人数预测。

定点医疗机构聚类分析。对同级别同性质定点医疗机构，在整理后的数据库中，通过对医疗费用、医院规模与技术、收治病人特点、医保考核管理等4方面的多元回归分析、随机森林分析，在约220项指标中选取确定相关性较大的23项指标作为聚类分析指标进行聚类分析，使同一组别（类别）定点医疗机构之间有尽可能高的同质性，而类别之间则具有尽可能高的异质性。聚类算法采用当前数据挖掘领域成熟的K-Means算法，聚类类别个数选取采用最大原则确定。

时间序列分析预测。时间序列分析的主要目的是根据已有的历史数据对未来进行预测。首先对聚类后同类别定点医疗机构的历史月度次均医疗费用进行时间序列平稳性检测，再对符合平稳性检验的医疗机构组别做时间序列预测（不符合平稳性检验的医疗机构组别采用历史次均基本医疗费用乘以增长率的方式进行测算），然后再以单个定点医疗机构为单位进行住院人次时间序列预测，最终将次均医疗费用预测值与住院人次预测值相乘后得到总额控制额度预测值。

平衡调整。将建模测算结果数据与医疗保险基金收支预算数据进行平衡调整后形成最终结果数据。

测算建模实践成效

测算结果科学合理。通过联合第三方科研机构，运用相对成熟的数据挖掘算法，形成了一个相对科学、合理、公平、客观的总额控制和次均费用控制结算标准测算模型，并由此得到了一系列准确性较高的定点医疗机构聚类分层结果以及总额控制和次均费用控制结算标准测算结果。广州全市291家有住院业务定点医疗机构共被聚类分成53类（分类结果较多主要是部分专科性质医疗机构1家即为1类），其中三级综合医院分为5类，二级综合医院分为8类，一级综合医院分为4类，社区医疗机构分为3类，专科医疗机构分为33类。当年度各定点医疗机构医疗费用总额控制结算标准测算结果处于年度基金支出预算范围内。

各方认同度、满意度较高。通过引入第三方开展结算标准测算工作，定点医疗机构、卫生行政部门、财政主管部门、公众咨询委员会等相关方对测算模型以及测算结果数据的认可度、满意度都较高，在征求意见阶段都给予了较高的肯定；也保障了医保管理部门与定点医疗机构2016—2018年度医保服务协议签订工作的顺利开展，社会反响良好。

费用控制达到预期效果。经过一段时间的实践，各定点医疗机构实际运行情况总体较好。与2015年同期相比，2016年1—3月全市住院人次增长率为10.45%，次均住院医疗总费用增长率仅为6.05%，费用控制水平符合预期。

指标仍待优化

与定点医疗机构发展需要相适应的总额控制和次均费用控制结算标准，能激励定点医疗机构做好医疗保险医疗服务工作，促进医疗卫生资源合理利用，保障参保人基本医疗需求；反之，不能满足定点医疗机构发展需要的总额控制和次均费用控制结算标准，将可能导致定点医疗机构推诿病人，消极对待医疗保险医疗服务工作，阻碍医疗保险事业发展。广州市通过建立测算模型来拟定、下达各定点医疗机构的总额和次均费用结算标准，取得了一定实施成效，但今后还需不断优化、完善。

做好实施效果监测评估。定期对定点医疗机构的医保费用结算运行情况进行分析，做好结算标准实施效果监测评估，定期随访各级别定点医疗机构，听取各医疗机构对测算标准实施的意见、建议，进一步完善测算模型。

定期校正定点医疗机构聚类分析指标体系。要根据实施效果监测评估结果以及定点医疗机构自身医疗技术发展、医院规模变化等情况，定期校正定点医疗机构聚类分析指标体系（包括指标类型、权重系数，以及各指标数值），形成非固化的、动态的定点医疗机构分组分类名单。

尝试建立可视化的总额和次均费用控制结算标准测算操作系统。在实施一段时间后，将考虑联合第三方科研机构以及信息系统开发机构尝试建立可视化总额和次均费用控制结算标准测算操作系统，使整个测算操作更加规范、标准、简便。■

作者单位：广州市医保局