腰椎手术失败综合征的病因及治疗进展

袁 渤，杜明奎，匡正达

腰椎手术失败综合征的病因及治疗进展

袁 渤，杜明奎，匡正达

腰椎手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）是腰椎术后的常见并发症，严重影响患者的功能康复和生活质量。医源性因素是导致术后FBSS发生的主要原因；其次，患者自身因素也是导致其发病和病情加重的重要因素。尽管脊柱外科新技术不断出现，但FBSS的发病率却未明显减少，因此其逐渐成为近年脊柱外科研究的热点。笔者现就FBSS的病因及治疗进展作一综述。

腰椎手术失败综合征；病因；并发症

腰椎手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）是指因腰椎各种疾患接受手术的患者，术后仍有顽固性的腰骶部疼痛，伴或不伴下肢感觉和运动功能、大小便功能障碍，患者和术者对预期效果均不满意[1]。FBSS对患者影响最大的是持续的顽固性疼痛，Doth等[2]研究发现，疼痛是导致患者生活质量降低的主要原因；Hussain等[3]认为，尽管在术后给予多达3个月的干预治疗，疼痛仍可能存在，然后转归为慢性疼痛。因手术方式、统计方法不同，国外报道腰椎术后疼痛发生率可达5.0%～74.6%，需要二次手术率达13.4%～35.0%[4]。有学者认为腰椎微创手术显著降低了FBSS的发生率[2]，但目前仍无任何手术策略能避免FBSS的发生。笔者就近年关于FBSS发病原因和治疗方法进行文献综述。

1 病因学

1.1 病因诊断错误 随着影像学发展，医师过分依赖磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）检查，临床中某些患者影像学结果与症状体征部分不符，导致术者对手术责任节段确定失误，出现对非责任节段干预过多、责任节段遗漏等。方大标等[5]回顾分析146例FBSS患者临床资料，其中多间隙突出遗漏者15例。另外，极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumber disc herniation，FLDH）占腰椎间盘突出症的5.0%～12.0%，当其合并椎管狭窄时，医师侧重于椎管内狭窄的影像学表现而忽略了FLDH，在手术时单纯行椎管减压，而遗漏极外侧椎间盘髓核的摘除。所以，详细询问病史，结合物理定位检查和影像学资料，并对相关疾病进行鉴别诊断，如腰肌筋膜炎所致下肢牵涉痛、盆腔出口综合征、股骨头坏死等，能有效减少FBSS的发生。

1.2 手术因素

1.2.1 硬膜外瘢痕粘连及瘢痕体质 Kim等[6]认为腰椎术后硬膜外瘢痕粘连是造成FBSS发生的主要原因。硬膜外瘢痕形成是人体对创伤的自然修复反应，是一种病理炎性反应过程，而炎性反应使神经根的敏感性明显增强，再则增生的瘢痕组织对神经根及周围窦神经粘连牵拉，造成机械性压迫，进一步加重疼痛及神经症状[7]。有研究表明，术中、术后硬膜外的出血、血肿与瘢痕组织的致密程度及量的多少直接相关，血肿促使成纤维细胞在硬膜外趋化聚集，导致瘢痕组织向椎管内扩展，即硬膜外纤维化，临床症状表现为在术后有1～2年的缓解期，随后症状逐渐加重，因此在临床中对于瘢痕体质患者，应交代术后FBSS发生的可能性[8]。

1.2.2 定位错误 在术前，医师需定位以初步确定手术范围，而部分患者存在骶椎腰化、腰椎骶化移行椎等结构变异，由于医师在阅读X线片及MRI时并未发现，或术中透视设备影像不够清晰，定位时容易产生错误。术中，因腰5与骶1椎板均有宽而斜的特点，而低年资医师因对解剖不够熟练，常把腰5椎板当成骶1椎板，进而把腰5-骶1间隙当成腰4-5间隙。党礌等[9]回顾性分析76例腰椎间盘突出症患者，有19例存在腰椎移行椎。Chan等[10]报道腰椎间盘突出症髓核摘除术中定位错误发生率为2.1%～2.7%，内镜技术错误率更高。

1.2.3 减压不彻底 减压不彻底是术后残留部分症状的常见原因，甚至加重原有症状，如手术残留髓核会加速其退变，再次突出或游离于椎管内，引发腰腿痛，甚至产生脊髓压迫症状。 椎管侧隐窝区为神经根走形通道，是椎管最狭窄的部分，刘祥胜等[11]收治的FBSS中合并侧隐窝狭窄达75%，可见侧隐窝狭窄未能有效解除是FBSS发生的重要因素，因此可将侧隐窝扩大术作为椎间盘突出症手术的常规步骤。

1.2.4 神经损伤 术者操作不当可造成脊髓神经损伤，有研究发现，术中脊髓神经损伤的发病率为2.3%～17.8%[12]。刘昱彰等[13]认为椎弓根植入椎管内，过多使用明胶海绵及止血纱布，神经根及窦神经节解剖变异，止血时电极烧灼热，对神经根管减压不足时行滑脱复位，骨凿对神经的冲击伤，咬骨钳对神经的压迫伤是造成医源性神经损伤的主要原因。

1.2.5 腰椎不稳 内固定术后腰椎的稳定性主要依靠钉棒系统和椎间融合，而置钉错误、椎间融合器型号选择不当、椎弓根加压固定不足、植骨不融合、术后假关节形成、下地过早等是术后腰椎不稳的主要原因。Jolles等[14]发现其收治的77例腰椎管狭窄症患者，有9%的病例术后出现腰椎不稳。对于部分椎间盘突出合并轻度腰椎不稳定者，行单纯椎间盘髓核摘除手术会加重不稳，这是由于椎间盘受损或摘除后，椎间高度变小、小关节沉降、韧带破坏等使腰椎前后柱应力发生改变，从而导致脊柱生物力学紊乱，加重腰椎不稳。

1.3 邻近节段退变 传统腰椎融合术是在肉眼直视下完成椎间盘髓核摘除，术后再突出发生率低，但面临的问题是术后邻近节段退变（adjacent segment disease，ASD），腰椎本身退变的不可逆性和（或）腰椎融合术使邻近节段应力增加是其发生的主要原因。棘突间撑开装置、人工椎间盘、动态固定系统等保留运动节段的术式能在一定程度上减少ASD，但仍需严格、多病例及长时间的临床研究。

1.4 感染 感染与手术操作的无菌原则、围手术期管理、基础疾病、抗生素合理使用、手术创伤、术后切口处理等多因素相关，随着内固定器械的广泛应用，文献[15]报道术后感染率最高可达6.9%。原本减轻的腰腿痛症状持续加重、持续性发热、伤口红肿渗出、血沉及C反应蛋白等炎性指标升高者需高度怀疑感染。

1.5 骨质疏松症 腰椎疾患伴骨质疏松的患者，其腰痛不单纯由椎间盘突出、椎管狭窄引起，骨质疏松引起的骨痛也是腰痛的重要原因，而腰椎手术是对神经根、椎管的减压，能对下肢症状起到明显缓解作用，而骨痛引起的腰痛未得到解决，同时手术植钉减压会使椎体及椎弓根产生微小骨折，刺激骨周围组织的痛觉感受器，造成患者腰痛。刘洋等[16]发现腰椎疾病伴骨质疏松的手术患者是FBSS的高发人群，并指出在手术过程中，骨质疏松者更容易产生骨渣、碎屑并残留在椎管内造成继发性椎管狭窄，从而引起术后腰腿痛症状。

1.6 其他因素 Takahashi等[17]发现糖尿病也可能是FBSS发生的危险因素，糖尿病使椎间盘营养代谢异常而加快椎间盘退变，同时外周神经病变可加重下肢症状。Bordoni等[18]认为膈肌功能紊乱、位置改变等可造成脊柱力学结构变化，是产生长期腰痛的重要因素，但仍需进一步的临床研究。另外，患者精神状态躯体化、抑郁症、负性心理活动等心理原因也能造成FBSS。

2 治 疗

国内采用保守-微创-开刀阶梯式治疗，国外多采用疼痛管理概念建立多学科协作的长期康复管理机制[19]。

2.1 保守治疗 保守治疗多采用内服外敷、针灸按摩、康复锻炼综合手段，其原理是加强病变部位血液循环、缓解腰背肌痉挛、松解软组织、减轻炎性反应等。施锋等[20]采用银质针治疗26例椎间盘突出症术后FBSS的患者，治疗3个月后的优良率达92.31%，但远期效果有待进一步证实。王鹏等[21]对182例腰椎术后患者随访分析，其中非FBSS组首次下地时间明显早于FBSS组，间接反映了早期锻炼的重要性，并认为早期功能锻炼有助于减轻神经根、硬膜外粘连，防止腰背肌萎缩。Kulig等[22]建议术后早期应在床上行肢体活动，然后在外固定支具的保护下负重活动，可减轻椎管内粘连，但早期不应过多、过度负重，遵照循序渐进原则。此外，国内对疼痛早期治疗重视不够，心理方面的影响尚未关注，因未采取有效的治疗方法，从而转为慢性疼痛，可见术后应及时采取疼痛管理方案。

2.2 微创治疗 在保守治疗不佳后多选择微创治疗，微创翻修术的报道越来越多。脊柱内镜技术具有创伤小、不破坏脊柱结构、效果良好等优点，其中椎间孔镜技术被广泛应用，方法是行侧后方入路，从扩大的椎间孔进入椎管，避开了腰椎后方的瘢痕粘连区域，能有效地摘除髓核组织，对神经根、脊髓进行减压。徐峰等[23]采用椎间孔镜技术治疗33例复发性腰椎间盘突出症患者，按MacNab标准评定优良率为90.9%。椎间孔镜技术的局限性致使其不适用于特别复杂的病例，并且学习曲线长[24]，翻修术对术者技术要求更高。对于已行非融合手术的FBSS患者，多采用腰椎融合术再次翻修。毛克亚等[25]采用微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）对21例单节段腰椎间盘突出症术后患者翻修，结果表明MIS-TLIF具有与手术相似的疗效，并且创伤小、出血少、恢复快。国内外微创治疗FBSS方法还有很多，如神经阻滞，其短期疗效好，但难以持久。朱谦等[26]对比研究神经阻滞和腰脊神经后内侧支射频毁损治疗腰椎术后腰痛，发现后侧内支毁损的中远期效果明显优于神经阻滞，认为腰臀部疼痛与腰脊神经后侧内支受激惹有关。另外，臭氧可氧化椎间盘髓核组织从而降低椎间盘内压力，动物实验表明，臭氧能抑制、减少瘢痕的形成，还能松解瘢痕[27]。邵新军等[28]采用射频热凝联合臭氧盘内注射取得了满意效果。此外，脊髓刺激疗法是指在椎管的硬膜外腔植入刺激电极产生电流，刺激脊髓后角感觉神经元及后柱传导束，阻断疼痛传导信号的一种神经调控方法，但只能减轻50%～70%的疼痛，尽管脊髓刺激疗法5年内疼痛改善的平均数逐年有所下降，但仍有70%的患者采用此疗法[29]。微创治疗被广大患者所接受，并且对大部分患者症状有改善，值得推广，而且初次手术使用微创技术，如盘镜和孔镜技术、经皮椎弓根钉技术、棘突旁肌间入路技术、斜向微创椎体间融合术 、经侧方入路腰椎融合术、极外侧椎体间融合术等，也能有效减少FBSS的发生率。但对于复杂病例，还需要开刀翻修手术治疗。

2.3 手术治疗 后路传统开刀翻修手术面临解剖层次混乱、瘢痕粘连、出血多等问题，极易发生神经损伤、硬膜撕裂、脑脊液漏等，尤其在切除瘢痕后，3～6个月内仍会有新的瘢痕形成，同时翻修术存在较高的感染率，所以选择手术时须慎重。对于严重的FBSS患者，如合并髓核游离脱出、腰椎Ⅱ度以上滑脱、马尾综合征等是手术的绝对适应证。手术方式的选择应根据初次术式及再手术前影像学资料而定。目前应用较多的是腰椎椎体间融合术（transforminal lumbar interbody fusion，TLIF），其通过切除单侧关节突关节后经椎间孔完成椎管外切除椎间盘、椎间孔减压、椎间融合等操作，陈晓东等[30]回顾性分析26例采用TLIF治疗的FBSS患者，改善率92.3%，融合率100%，但应注意在切除关节突时避免误伤神经根。

综上所述，FBSS病因复杂、症状顽固，仍有部分患者无法明确病因。在治疗方面，医师常在保守与手术治疗之间选择，然而微创手术更容易使患者接受，是治疗FBSS的发展方向。如何更好预防FBSS的发生、制定统一的FBSS诊断标准与治疗指南仍是一个重要的课题。

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（2016-11-21收稿2017-02-08修回）

（本文编辑 罗发菊）

Pathogenyand treatment of failed back surgery syndrome: a brief review

YUAN Bo, DU Mingkui, and KUANG Zhengda. The Third
Department of Orthopedics, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China
Corresponding author: KUANG Zhengda, E-mail: kuangzd@sina.com

Failed back surgery syndrome (FBSS) is the common complications after lumbar surgery, influencing the functional recovery and life quality of patients severely. Iatrogenic factors is the leading cause of FBSS afer operation, and the patient's own factor is the second important reason that leads to the onset and aggravation of FBSS. Although new spine technologies appear constantly, the incidence of FBSS has not been reduced obviously, and thus it has gradually become a hot topic in the study of spinal surgery of the recent years. The author makes a summary on the etiology and its present treatment progress.

failed back surgery syndrome; pathogeny; complication

R681.5

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.011

100039 北京，武警总医院骨三科

匡正达，E-mail:kuangzd@sina.com