加强住院医师临床基本技能培训以提高临床工作能力

任锦，于丹，闫冰迪，杨俊玲

1.吉林大学第二医院呼吸内科，吉林长春130041；2.吉林大学第二医耳鼻喉头颈外科，吉林长春130041

加强住院医师临床基本技能培训以提高临床工作能力

任锦1，于丹2，闫冰迪1，杨俊玲1

1.吉林大学第二医院呼吸内科，吉林长春130041；2.吉林大学第二医耳鼻喉头颈外科，吉林长春130041

住院医师是医院各项工作的生力军、后备力量。医学生毕业之后以住院医师身份接受比较科学、系统的规范化培训，通过培训使其具备牢固的基本理论知识及掌握基本技能。扎实的基本技能是住院医师在未来行医生涯中极为重要的职业工具，加强基本技能的培训成为住院医师规范化培训十分重要的部分。该文分析了住院医生规范化培训的现状，提出制定临床技能培训计划。通过使用临床技能培训中心，加强住院医师各项基本技能的熟练程度减少在实际病人操作中出现的问题，为住院医师基本操作技能的提高提供了帮助。并且加强临床实践技能考核，提高住院医师临床工作能力。

住院医师；基本技能；临床技能中心

住院医师规范化培训已经在我国各地区医院开展了近23年，培训制度及管理体制仍在逐渐完善，目前参加住院医师培训的学生主要来源于医学本科毕业生、医学硕士专业学位研究生。针对不同的生源，我国教育部及卫生部于2013年正式发布了《全科医学硕士专业学位研究生培养方案》，明确了全科医学硕士专业学位研究生教育和住院医师规范化培训的结合，因此目前我国各医学院校存在本科毕业生及临床医学专业学位硕士同时进行住院医师培训的局面。而这些进行培训的住院医师无论是本科毕业生还是硕士研究生，其基本的临床技能比较薄弱，而且容易过分依赖于先进的检查手段，部分研究生重视本科室的临床技能而忽略其他科室的临床技能，造成住院医师的临床技能水平的欠缺。因此，在进行住院医师规范化培训过程中，应加强临床基本技能的培训，制定严格的临床技能培训计划，充分利用临床技能中心加强基本技能的培训，并制定严格的技能操作考核标准，做到严进严出，从而提高住院医师的临床工作能力。

1 住院医师规范化培训的现状

1993年开始，原卫生部发出了《关于实施“临床住院医师规范化培训试行办法”的通知》，我国各地区医院逐渐开展住院医师规范化培训工作，目前已经有23年的历史。但是在培训体制和管理制度上仍在逐渐完善，始终未能建立起较为统一的标准,尤其在临床技能培训方面[1]。1997年，国务院学位委员会办公室颁布《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》及《临床医学专业学位试行办法》两个文件，开始试行临床医学专业学位制度，以适应社会对高层次临床医师的需求[2]。因此，医学本科生毕业后有两个途径：临床医学专业学位研究生教育和住院医师规范化培训。而教育部和卫生部协同财政部经过多轮讨论，于2013年正式发布《全科医学硕士专业学位研究生培养方案》，明确了全科医学硕士专业学位研究生教育和住院医师规范化培训的结合。因此，目前在我国存在医学本科生毕业后直接进行住院医师培训及医学硕士专业学位同时进行住院医师培训的情况。这就导致了目前参加培训的住院医师生源多样化，本科毕业不参加考研的学生将更多的精力放在临床实习中，其临床操作技能有一定的基础，而参加考研的学生将精力投入到备考中，不重视毕业临床实习，导致其理论知识扎实但临床操作能力薄弱。

随着医学及高科技的发展，各培训基地都具备先进的诊疗设备，对提高临床工作的水平起了极大的促进作用，使得许多疾病很快做出诊断，并得到了合理的治疗。尤其是许多年轻医生，越来越多的依赖这些辅助检查的结果，而忽视了作为临床医师应掌握的体格检查及基本操作技能的训练。研究生在住院医师规范化培训时，由于在读专业的原因，更重视自己科室的轮转，而忽视其他科室的轮转，存在走过场的现象，导致部分住院医师对本科室的操作技能熟练掌握，而其他科室相关操作技能欠缺。住院医师规范化培训尚处于不断完善的过程中，医院多以《临床住院医师规范化培训大纲》、《执业医师临床技能考试大纲》为标准，结合各自的情况制定培训办法，尤其在技能培训量化考核上缺乏权威机构统一的标准，考核方法不统一，掌握标准不一致，程序也欠规范，非常不利于住院医师临床技能培训向高水平发展。构建合理有效的临床技能训练质量监控体系是急需攻克的难题。

2 制定严格的临床技能培训计划

进行住院医师培训的学员有不同的专业，针对各专业的住院医师，根据《临床住院医师规范化培训大纲》制定严格的临床技能培训计划，在进入科室轮转之前，由医院科教部门组织统一的基本技能培训，包括全身体格检查、各项大纲内要求的基本技能操作。各项操作技能由各专业教师进行辅导，并制定标准的操作规范及评分表，各项操作技能培训合格后再进入临床科室进行轮转。这样能保证住院医师在进入临床后以规范化的医疗操作为患者进行诊疗，并减少临床工作中因操作不规范造成的医患矛盾。

住院医师在进入临床科室后，各科室根据培训大纲为住培学员安排相应的技能操作，按规定完成相应数量的操作。以呼吸内科为例，大纲要求完成的胸腔穿刺、无创机械通气、动脉抽血等操作，住培学员在带教教师的指导监督下，都要独立完成相应数量的操作。

在轮转过程中，尤其要重视体格检查及病历书写的培养，在每个亚专科都要再次规范专科查体的内容，并由带教老师亲自示教查体内容。对于病历书写，要求住院医师独立完成大病历的书写，由带教老师进行修改，病历书写要求详细并体现分析问题的能力，各科室轮转结束时要求住院医师按照培训计划要求完成不同病种的病历书写，并保存由教师修改过的病历原件作为存档。

3 利用临床技能中心加强基本技能的培训

临床技能中心在住院医师临床基本操作能力培养中发挥了重要作用。随着人们对医疗卫生服务的需求和要求不断提高，患者自我保护意识的增强，对医生操作规范化有了更大的要求。低年资住院医师在进入临床实习前，不能以患者为教学对象，单纯靠教师通过理论讲解及观看视频录像也不能使住院医师有实际操作的机会，需在模拟教学设备上练习。而临床技能中心的建立为住院医师的基本技能操作的训练提供了很好的平台，住院医师通过在临床技能中心进行规范化的培训，很好的掌握各种基本技能，为实际临床实习建立了良好的基础。该院临床技能中心建立以来，各级各类医务人员操作技能培训、考核工作已制度化、规范化。中心承担了临床医学五年制、七年制及住院医师培训的技能培训任务。中心规模较大，具有体格检查训练室（包括心肺听诊模型、腹部查体模型等），内科系统包括心肺复苏模型、胸腔穿刺模型、腹腔穿刺模型、腰椎穿刺模型、骨髓穿刺模型，中心静脉插管、男性导尿、急救插管头部模型、全功能急救模型人等，外科系统包括无菌操作、模拟手术室、各种创伤、缝合模型等，此外还包括妇产科、儿科及护理相关的模型。

住院医师在进入临床实习之前，该院将按照其专科情况安排其在临床技能中心进行为期2周的基本技能培训，包括体格检查、心肺复苏术、四大基本穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰椎穿刺）等的培训。内科系统主要是体格检查及相关基本操作的培训。体格检查由各内科具有多年带教经验的教师进行系统的示教，采用学生做模型进行真人示范，强调正常查体的顺序及内容，规范系统查体的完整性，同时运用心肺听诊模型及腹部查体模型讲解一些临床常见的异常体征，学员之间再进行实际查体练习。四大基本穿刺均采用模型训练，不仅规范操作的严谨性，同时要重视人文关怀的讲授，每位学员均要在模型上反复练习，教师随时指导及纠正错误。心肺复苏也使用模型进行，通过模型练习确保每位学员掌握心肺复苏的标准操作。

4 制定严格的技能操作考核标准

通过临床技能中心的培训，学员能很好地掌握临床基本技能，将对其进行操作能力的考核。主要考核体格检查、四大穿刺、病历书写的合格情况。体格检查考试利用真人进行考核，穿刺考试利用考试专用模型进行考核，病历书写选取住院医师轮转期间管理的患者病历进行评分。制定详细的考核标准及评分卡，按照标准对学员的操作进行评分，为保证评分的公正性，考试均由两名教师进行评分，取平均分作为最终成绩。评分85分以上视为合格，可以进入临床轮转，不足85分的学员需再次进行培训，直至考核达标才可以进入临床轮转。

5 临床实践中的技能操作考核

在进入临床轮转之后，各科室按照轮转手册规定要求掌握的技能操作对学员进行培训，按规定让学员独立完成相应数量的操作，操作过程由带教教师全程监督及指导。学员在完成相应的操作任务后，将对其进行理论考试及技能操作的考核。以呼吸内科为例，技能操作考核可以以学员轮状期间所管理的患者为主体进行考核，包括体格检查及胸腔穿刺、动脉抽血、无创机械通气等项目，考核可仅选一项进行。每个项目均有评分标准及考试卡，由带教教师对其进行考核，考核合格后成绩记录存档，方可进行下一个科室的轮转。

经过临床技能中心的培训及临床实践培训，该院轮转的住院医师的基本技能得到了较大的提高，且在住院医师培训结业考试中取得较好的成绩，合格率较高，充分体现了技能操作培训的重要性及成果。

综上所述，住院医师规范化培训需重视临床基本技能的培训，培训基地需对其进行严格的培训及考核。而通过利用临床技能中心能有效的提高住院医师的临床基本技能，并通过严格的考核制度提高住院医师的临床基本技能。只有掌握扎实的临床基本功才能成为一名合格的住院医师。

[1]李涓.住院医师标准化探析[J].中华医学教育杂志,2007,27 (4)：112-113.

[2]汪玲.临床医学专业学位教育综合改革的探索和创新[J].学位与研究生教育,2012(10)：49-54.

[3]刘洁.临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨的探索与思考[J].学位与研究生教育,2014(6)：13-16.

R197.3

A

1672-5654（2017）03（a）-0071-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.07.071

2016-12-08）

吉林大学2015年度青年教师教学能力发展项目，项目编号：2015QNYB073，2015QNZD020.

任锦（1980.1-），女，吉林公主岭人，博士，主治医师，研究方向：呼吸系统疾病。

杨俊玲（1964.7-），女，吉林吉林人，博士，教授，研究方向：呼吸系统疾病，E-mail：junling@jlu.edu.cn。