微创经皮非锁定钢板联合MIPPO治疗A型胫骨远端骨折的效果

张晓剑，钱学峰

(苏州市吴江区第一人民医院 手足外科，江苏 苏州 215200)



·论 著·

微创经皮非锁定钢板联合MIPPO治疗A型胫骨远端骨折的效果

张晓剑，钱学峰

(苏州市吴江区第一人民医院 手足外科，江苏 苏州 215200)

目的:探讨微创经皮非锁定钢板联合微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗A型胫骨远端骨折的效果。方法：选取2009年2月至2014年2月来我院治疗的A型胫骨远端骨折患者120例，按照随机数字表将其分为对照组和试验组，每组60例。对照组患者接受MIPPO联合锁定钢板作为中和钢板进行治疗；试验组接受MIPPO联合非锁定钢板作为中和钢板进行治疗。比较两组患者围术期基本指标，即术中出血量、手术时长、材料费用和愈合周期；评价两组患者术后踝关节功能恢复情况；观察两组患者并发症发生情况。结果：两组患者在手术时长、术中出血量和愈合周期上差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组患者材料费用明显低于对照组患者(P<0.05)；术后1年两组患者踝关节功能差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在切口感染、骨折再移位和关节僵硬的发生率上差异无统计学意义(P>0.05)，但是试验组患者出现钢板刺激的人数明显多于对照组(P<0.05)。结论：采用MIPPO技术对A型胫骨远端骨折进行治疗效果显著，选用非锁定钢板作为中和钢板不会影响治疗效果，且成本较低，但可能出现钢板刺激并发症，需结合实际情况谨慎判断。

微创经皮钢板内固定； 胫骨远端骨折； 非锁定钢板

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性研究模式，选取2009年2月至2014年2月来我院进行治疗的A型胫骨远端骨折患者作为研究对象，按照纳入和排除标准选择其中120例。将其按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组60例。对照组中男36例，女24例，年龄24～66岁，平均(48.45±9.25)岁；病程0～6 d，平均(2.4±0.3) d;骨折分型A1型42例，A2型18例；致伤原因车祸伤36例，扭伤9例，压伤15例。试验组中男35例，女25例，年龄21～62岁，平均(47.31±8.86)岁；病程0～5 d，平均(2.5±0.2) d；骨折分型A1型43例，A2型17例；致伤原因车祸伤32例，扭伤12例，压伤16例。两组在年龄、性别、骨折分型、致伤原因等基本情况上差异均无统计学意义(P>0.5)，具有可比性。所有患者均对研究内容知情同意并签署了手术知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：(1) 入院后即行影像学检查，确定为A型胫骨远端骨折；(2) 心智健全，有自主判定能力；(3) 治疗依从性好，可以配合医生完成各项检查治疗。排除标准：(1) 合并慢性心肺疾病患者；(2) 严重的骨质疏松症患者和属于病理性骨折患者；(3) 年龄不满18岁的患者；(4) 不能定期到医院复查，随访失访者。

1.3 治疗方法

手术开始前需对患者进行预防感染治疗，所有患者均静脉滴注抗生素。然后，对所有患者进行腰硬联合麻醉，麻醉后患者取仰卧位，进行术前准备。具体准备措施包括：将止血带绑于患者患肢中上段，伤口消毒，铺消毒巾。而后行手术。首先在骨折部位做5 cm切口，使骨折端完全暴露。为保护骨膜，应尽量避免对骨折部位周围骨膜的剥离。在行骨折端复位前需要确认骨折端没有淤血和残留其中的软组织，若有，则需进行清除。解剖复位骨折端后采用拉力螺钉以垂直加压的方式对其进行固定。此时，对照组患者选择与其骨折线长度合适的解剖型锁定钢板；试验组患者选择相应的非锁定钢板。将钢板经皮下隧道插入，并在胫骨的远近两端用螺钉进行固定。

手术结束后也需要对患者进行预防感染治疗，所有患者均静脉滴注抗生素。踝关节康复训练在患者手术结束后第2天进行。部分负重行走在手术结束后2个月开始进行，完全负重行走在手术结束后3个月开始进行。

1.4 观察指标

(1) 围术期基本指标：测定两组患者进行手术的围术期指标，包括术中出血量、手术时长和材料费用；手术后患者每个月定期到医院进行影像学检查，观察骨折愈合情况，记录患者愈合周期。(2) 踝关节功能评价：采用Mazur评分系统对患者术后1年踝关节功能进行评价，将其分为优、良、可、差4个等级，其中，优表示患者Mazur得分>92分，踝关节无疼痛感，可自由活动；良表示患者Mazur得分>87且 ≤92分，活动时踝关节有轻微疼痛感，活动度有正常的3/4；可表示患者Mazur得分>65且 ≤87分，活动时踝关节有明显疼痛感，活动度有正常的1/2；差表示患者Mazur得分≤65分，静止时踝关节即有明显疼痛感且肿胀明显。(3) 术后并发症发生情况：本研究主要关注的并发症包括切口感染、骨折移位、关节僵硬和钢板刺激4种，观察并记录两组患者并发症发生人数。

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1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者围术期基本指标的比较

两组患者在手术时长、术中出血量和愈合周期上差异无统计学意义(P>0.05)，但是在材料费用上，试验组患者材料费用显著低于对照组患者(P<0.05)。见表1。

组 别n手术时长/min术中出血量/ml材料费用/元愈合周期/周对照组6064.5±7.481.6±13.525367.4±536.213.65±2.1试验组6068.9±6.386.8±12.212325.2±291.514.23±1.7t值1.3561.75825.2351.954P值0.0920.0750.0000.068

2.2 两组患者踝关节功能改善情况比较

术后1年两组患者踝关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者Mazur评分比较 例

组 别n优良可差优良率/%对照组604774290.00试验组6045113193.33χ2值0.636P值0.421

2.3 两组患者并发症发生情况比较

两组患者切口感染、骨折再移位和关节僵硬3种并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但是试验组患者钢板刺激的发生率明高于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

根据AO分型，A型的胫骨远端骨折是病情较轻的简单骨折，这种简单骨折的治疗原则是先行解剖复位，而后采用坚固稳定的内固定对其进行固定[6]。临床上治疗胫骨远端骨折的金标准是采用髓内钉进行固定和治疗，但是对于A型骨折，髓内钉仅属于相对稳定的内固定系统，并不能满足简单骨折的治疗要求[7]。本研究采用了MIPPO技术对A型胫骨远端骨折进行治疗，在对患者进行解剖复位后采用拉力螺钉以垂直加压的方式对其进行固定，并选择锁定或非锁定钢板与拉力螺钉联合，从而保护螺钉对骨折部位的固定作用[8]。

表3 两组患者并发症发生情况比较 例

组 别n并发症创面感染骨折移位关节僵硬钢板刺激对照组602(3.33)0(0)5(8.33)9(15)试验组601(1.67)1(1.67)4(6.67)21(35)χ2值1.4370.7940.6419.325P值0.0820.3520.4910.000

注：括号内为百分率

MIPPO技术的运用可以有效保护骨折部位的血液供应，在一定程度上避免骨折部位不愈合或者延迟愈合。锁定钢板和非锁定钢板都可以用作MIPPO的中和钢板，理论上分析，非锁定钢板的固定需要通过钢板与骨面接触产生的摩擦力，而锁定钢板的运用可以避免钢板与骨面的直接接触，对骨折部位血供的保护作用更强[9]；且锁定钢板可以通过螺钉和钢板本身形成非常牢固的稳定结构。因此临床上往往推荐使用的是锁定钢板。但是，随着国外一些学者的实验结果[10]显示，对于A型胫骨远端骨折患者来说，这两种中和钢板的治疗结果没有显著差异，且非锁定钢板相比较而言更加经济。

从本研究的结果上来看，在围术期指标方面，两组患者除了在材料费用上有非常明显的差异以外，手术时长、术中出血量和骨折面愈合时间都没有显著差异。当然，单纯从数字上来看，对照组患者手术时长和术中出血量都少于试验组患者，分析原因可能是因为锁定钢板的使用并不需要预先按照患者骨面进行弯曲，植入时也不需要丝攻，因此手术时长和术中出血量都较试验组患者少[11]。但是经统计学分析，这些差异并无统计学意义，可能是由于样本容量较小的缘故。但在材料费用上，两种中和钢板的费用差异巨大，非锁定钢板价格明显低于锁定钢板。

进一步比较两组患者术后1年踝关节功能恢复情况可以发现，两组患者术后1年踝关节功能没有显著差异。由此说明，两种中和钢板并不会对术后患者踝关节功能的恢复造成影响，两组患者的踝关节优良率都达90%以上，说明MIPPO技术对于A型胫骨远端骨折患者的治疗效果非常好。比较两组患者的并发症发生情况可以发现，MIPPO造成切口感染的概率较低。在本研究中，两组共有3例患者术后出现创面感染，经治疗后病情均有好转，两组均未出现深部感染，这说明，MIPPO在采用拉力螺钉进行固定时并不会增加切口深部感染的风险。骨折再移位和关节僵硬的发生率两组也没有显著差异。但是对照组患者钢板刺激的发生率显著低于试验组患者，这是由于非锁定钢板的自身特性造成的[12- 13]。非锁定钢板通常比锁定钢板厚很多，且通过与骨膜之间的摩擦和接触达到稳定的目的[14]，因此使用非锁定钢板出现金属刺激、皮肤摩擦和顶撞的概率远远大于锁定钢板。

综上所述，采用MIPPO技术对A型胫骨远端骨折进行治疗效果显著，选用非锁定钢板作为中和钢板不会影响治疗效果，且成本较低，但可能出现钢板刺激并发症，需结合实际情况谨慎判断。

[1] 郑亦静，洪建军，程涛，等.微创经皮锁定钢板与切开复位重建钢板内固定在治疗锁骨骨折中的疗效比较[J].中华手外科杂志，2013，29(4):225- 227．

[2] KWON B C，SEO B K，IM H J，et al.Clinical and radiographic factors associated with distal radioulnar joint instability in distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470(11):3171- 3179．

[3] 俞旭东，薛峰，陈兵乾，等.MIPPO技术和交锁髓内钉内固定治疗胫骨中远段骨折的疗效比较[J].实用骨科杂志，2013，19(6):560- 562．

[4] 赵弟庆，张丽娜，杨广忠，等.MIPPO技术结合PHILOS治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折[J].中国矫形外科杂志，2014，22(6):508- 511．

[5] MOHAMMED A，SARAVANAN R，ZAMMIT J，et al.Intramedullary tibial nailing in distal third tibial fractures:distal locking screws and fracture non- union[J].Int Orthop，2008，32(4):547- 549．

[6] 陈凯，蔡俊丰，秦玉星，等.MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎性骨折20例临床体会[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10(4):57- 59．

[7] 姜福龙，郭志强，徐丽丽，等.微创内固定技术与切开复位钢板内固定治疗胫骨远端骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2013，16(1):68- 70．

[8] 钱定军.后路椎弓根内固定结合椎体成形术治疗老年胸腰段脊柱骨折临床观察[J].现代医学，2012，40(1):60- 62．

[9] 钟华，岑怡彪，朱智敏，等.MIPPO技术下LCP锁定固定减少锁钉个数后应力遮挡效应的有限元研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6):507- 509．

[10] 韦旭明，孙振中，宋骁军，等.经皮微创和Henry入路掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2013，29(2):141- 145．

[11] NEOGI D S，SINGH B，JAIMAN A，et al.Comment on Mohammed et al.:Intramedullary tibial nailing in distal third tibial fractures:distal locking screws and fracture non- union[J].Int Orthop，2009，33(3):881．

[12] 张浩，申国庆，高发旺，等.MIPPO技术在胫骨远端骨折手术治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(4):374- 375．

[13] 董佩龙，唐晓波，王健，等.关节镜下钢丝和不可吸收缝线"8"字固定前交叉韧带胫骨止点骨折疗效分析[J].东南大学学报:医学版，2013，32(2):184- 188．

[14] KUHN S，APPELMANN P，PAIRON P，et al.The Retrograde Tibial Nail:presentation and biomechanical evaluation of a new concept in the treatment of distal tibia fractures[J].Injury，2014，45(Suppl1):S81- S86．

Effects of non locking plate combined with MIPPO in the treatment of type A distal tibial fracture

ZHANG Xiao- jian，QIAN Xue- feng

(DepartmentofHandandFootSurgery，theFirstPeople’sHospitalofWujiangDistrict，Suzhou215200，China)

Objective： To explore the effect of non locking plate combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)in the treatment of type A distal tibial fracture. Methods： 120 patients with type A distal tibial fracture coming to our hospital from February 2009 to February 2014 were randomly divided into experimental group and control group， 60 cases in each group. Patients in the control group were treated with MIPPO combined with locking plate as a neutralizing plate; the experimental group received MIPPO combined with non locking plate as a neutral plate for treatment. The perioperative basic indexes of two groups were compared， such as the amount of bleeding during operation， the length of operation， the cost of materials and the time of fracture healing. The functional recovery of the ankle joint and the complications of the two groups were observed. Results： There was no significant difference between the two groups with the amount of bleeding， the operative time and fracture healing time(P>0.05)， but the cost of material in experimental group was significantly lower than that in control group(P<0.05). There was no significant difference in the ankle function between the two groups a year after the operation(P>0.05). There was no significant difference in the incidence of wound infection， fracture displacement and joint stiffness between the two groups(P>0.05)， but the patients in the experimental group appearing plate stimulation were significantly more than those in the control group(P<0.05). Conclusion： Using MIPPO technology for distal tibial fracture treatment is remarkably effective. Selecting the non locking plate as a neutralization plate will not affect the treatment effect， and at the same time the cost is low. But it may appear plate stimulation complication, combined with the actual situation of discretion．

minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； distal tibial fractures； non locking plate

2016- 03- 14

2016- 07- 11

张晓剑(1972-)，男，江苏苏州人，副主任医师。E- mail:wjyyzxj@163.com

张晓剑，钱学峰.微创经皮非锁定钢板联合MIPPO治疗A型胫骨远端骨折的效果[J].东南大学学报:医学版，2016，35(6)：952- 955.

R683.42

A

1671- 6264(2016)06- 0952- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.025