芬太尼局部用药对罗哌卡因臂丛神经阻滞最低有效浓度的影响

2017-01-20祝胜美胡双飞

浙江医学 2016年24期

汪昕祝胜美胡双飞

汪昕祝胜美胡双飞

目的研究芬太尼局部用药对罗哌卡因臂丛神经阻滞最低有效浓度的影响。方法将100例择期手术患者按随机数字表法分为罗哌卡因组（R组）和罗哌卡因复合芬太尼组（RF组），各50例。两组患者均在超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞，R组注射30m l的罗哌卡因，RF组注射罗哌卡因与0.05mg芬太尼混合液，罗哌卡因以0.30％为起始浓度，采用序贯法，相邻浓度比值为1.2。注药后30m in内通过视觉模拟法评分（VAS）评定麻醉是否有效，同时记录围麻醉期相关并发症。采用Dixon-Massey法计算罗哌卡因的半数有效浓度（EC50）及其95％可信区间（95％CI）。结果R组与RF组罗哌卡因EC50（95％CI）分别为0.251％（0.231％～0.274％）和0.219％（0.198％～0.245％）。与R组比较，RF组罗哌卡因EC50降低，降低幅度为13％。结论B超引导下复合小剂量芬太尼可显著强化罗哌卡因锁骨上臂丛神经阻滞的效果。

芬太尼罗哌卡因神经传导阻滞最低有效浓度

神经阻滞技术是临床较为常用的麻醉方式，广泛用于局部检查及手术。臂丛神经阻滞常用于上肢外科手术，传统臂丛神经阻滞要先根据体表解剖标志进行定位，盲法进针，出现异感且回抽无血后方可注射局麻药，需要较高的操作技能及丰富的临床经验。神经阻滞不全的发生概率较高，容易出现神经血管损伤等并发症，有研究报道其失败率可达20％[1]。近年来借助超声技术实施神经阻滞已在临床广泛应用，超声显像可直观地分辨出臂丛和局部组织结构[2]，并且可以将单点注药变为多点注药，使局麻药均匀地分布于靶神经周围，显著提高神经阻滞的成功率[3]。20世纪90年代罗哌卡因开始应用于临床，其基本结构和布比卡因相近，药理特性优势为较低的神经系统和心脏毒性，代谢速度快，有血管收缩和较高的蛋白质亲和力，因而有较长时间的阻滞作用[4]，较低浓度时则有效阻滞感觉神经传导发挥镇痛作用，而对运动神经影响较小，从而有可能在术中产生感觉和运动阻滞分离的效果[5]，近年来已广泛应用于臂丛神经阻滞。芬太尼作为阿片类药物可通过中枢神经系统及外周神经末梢的阿片受体产生特异性抗伤害效应[6]，有研究提出将某些阿片类药物加入局麻药中进行臂丛神经阻滞，可增强其效果，并且加快臂丛麻醉的起效，改善麻醉效果。而芬太尼与罗哌卡因联合用于臂丛神经阻滞时的强化程度尚未定论，因此，笔者探讨了芬太尼局部用药对罗哌卡因臂丛神经阻滞最低有效浓度的影响，并记录围麻醉期的相关并发症，为临床应用提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象选择2014年10月至2015年12月在浙江省人民医院择期行手或前臂手术患者共100例，其中男55例，女45例，年龄19～63岁，BMI＜24kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。排除有严重的心肺疾病、肝肾功能不全、对研究药物过敏、麻醉穿刺点感染、凝血功能障碍、外周神经病变、损伤或神经支配区感觉异常、糖尿病周围神经病变以及语言、意识障碍不能配合者，麻醉前均与患者本人签署知情同意书。采用随机数字表法分为罗哌卡因组（R组）和罗哌卡因复合芬太尼组（RF组），每组50例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA及手术部位比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法所有患者术前8h禁食、禁饮，无术前用药，入手术室后开放非手术侧上肢静脉，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），并记录基础值。患者取平卧位，头偏向对侧，肩部放松且患侧肩下垫一薄枕，手臂自然放置于体侧，常规皮肤消毒铺巾，采用美国SonoSite S-NerveTM全数字彩色超声仪和高频线阵探头（6～13MHz），并在探头上涂抹耦合剂，用无菌手套包裹，将超声探头纵轴紧贴锁骨中点、垂直于皮肤，采集锁骨下动脉、臂丛神经及第一肋骨的最佳横断面声像图。穿刺点位于探头纵轴的外侧约1cm，穿刺针为22G斜面针，装有局麻药的注射器连接于穿刺针尾的延长管，采用平面内技术，保持针干与探头纵轴在同一平面，在超声的引导下进针到臂丛神经旁，回抽无血或气体，R组注入罗哌卡因30ml（瑞典AstraZeneca，75mg/10ml），RF组注入罗哌卡因复合0.05mg芬太尼（中国宜昌人福药业，0.1mg/2ml）混合液30ml。在超声图像上可见臂丛神经束被药液浸润，若有部分神经束未被浸润，则改变针尖位置，靠近此神经束切面并注药，直至所有神经束均被浸润。

1.3 麻醉效果评定采用序贯法进行试验，容量固定以30ml为总量，两组第1例患者的起始浓度均为0.30％（由操作者依据预试验结果确定的），相邻浓度比值为1.2。设定臂丛神经阻滞满足手术的有效标准，即注药完毕30min内，患者视觉模拟评分法（VAS）≤3分，术中无明显疼痛感，不需要静脉辅助用药或局部追加局麻药者视为有效，则下一例接受的药物浓度为0.25％；若VAS＞3分，臂丛阻滞不全，术中需要静脉辅助用药或改为全麻则视为无效，则下一例患者的药物浓度为0.36％，并绘制出罗哌卡因浓度序贯反应曲线图。本研究采用双盲法，局麻药的配制和麻醉的实施及效果评价分别由3位有经验的麻醉医师操作。

1.4 观察指标注药完毕30min内，每5 min针刺皮肤，采用VAS评分0～10级评定：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。同时记录患者的HR、BP、SpO2以及麻醉相关并发症（口唇发麻、眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、神经血管损伤、呼吸抑制、声嘶、Horner综合征等）。

1.5 统计学处理应用SPSS18.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。记录各组患者阻滞是否有效，计算罗哌卡因各浓度的对数（lgx）及该浓度下的有效例数（n），两相邻浓度对数的差值（d），按Dixon-Massey序贯法公式[7]计算EC50及其95％可信区间（95％CI）：

EC50的对数值：lgEC50=Σnlgx÷Σn

EC50对数值的标准误：SlgEC50=d√Σp（1-p）/（n-1）

EC50对数值的95％CI：（lgEC50-1.96SlgEC50，lgEC50+ 1.96SlgEC50），取反对数即得EC50及95％CI。

2 结果

2.1 术中监测及并发症两组患者臂丛神经阻滞前后HR、BP、SpO2相对平稳，均未发生局麻药中毒反应、神经血管损伤、呼吸抑制或声嘶。R组有发生Horner综合征1例，2h后症状缓解。臂丛神经阻滞不全的患者，予以局部浸润麻醉或静脉辅助用药，均顺利配合完成手术。R组和RF组罗哌卡因浓度与麻醉效果分布情况见图1和图2。

2.2 EC50及95％CI根据Dixon-Massey序贯法公式计算得到R组与RF组罗哌卡因EC50（95％CI）分别为0.251％（0.231％～0.274％）和0.219％（0.198％～0.245％）。与R组比较，RF组罗哌卡因EC50降低，降低幅度为13％。

图1 罗派卡因的浓度和麻醉效果病例分布情况

图2 芬太尼联合罗派卡因的浓度和麻醉效果病例分布情况

3 讨论

近年来，随着超声引导神经定位的临床逐步应用和新型临床局麻药物的使用及混合应用，使很多手外科患者在进行锁骨上臂丛神经阻滞麻醉时，有了更多的选择，既可以保证臂丛神经阻滞的麻醉效果，同时也减少了麻醉相关并发症[8]。

测定药物EC50的方法很多，常用的有分组法、寇氏法、概率单位分析法、序贯法等。本研究采用序贯法[9]，它是一种确定半数有效剂量或浓度的经典方法，其优点为所应用的浓度都是围绕50％有效浓度，使一半受试对象发生特定反应的剂量位于量效曲线的中点，稳定性好，能灵敏地反映药物的效能。缺点是因个体差异引起的偶然误差较大，增大样本量能够减少这种偶然误差，一般认为序贯法试验的样本量不小于17例[10]，本研究的样本量为两组共100例，故能有效减少这种偶然误差，因而结果是可信的。

本研究的初始浓度为0.30％，主要依据前期预实验的研究结果（0.30％罗哌卡因30ml锁骨上臂丛神经阻滞多数有效）。参照预实验及文献[11]，本研究选择芬太尼局部用药量为0.05mg，该剂量用于外周神经阻滞时，可缩短局麻药起效时间，提供有效、长时间的镇痛效果，且无神经毒性，对血流动力学无影响。本研究RF组罗哌卡因EC50较R组降低，患者均未发生局麻药中毒反应、神经血管损伤、呼吸抑制或声嘶，进一步证实了该剂量的安全性和有效性。

罗哌卡因是新型长效局麻药，具有高效、低毒、中枢神经和心脏毒性小，特别是低浓度麻醉时有感觉和运动分离阻滞的特点，使之成为臂丛神经阻滞的首选局麻药。阿片类药物可直接与外周神经上的阿片受体结合而发挥镇痛作用[12]。芬太尼属强效麻醉性镇痛药，具有很强的阿片受体激动作用。很多研究提出将某些阿片类药物加入局麻药中进行臂丛神经阻滞，可以提供有效的、长时间的镇痛效果[13]，因此，在区域阻滞麻醉时局麻药复合阿片类药物在临床上已普遍应用。Nishikawa等[14]报道，0.1mg芬太尼加入1.5％利多卡因用于臂丛神经阻滞可以明显提高阻滞成功率，延长阻滞时间。苏瑞奇等[15]报道将芬太尼加入罗哌卡因中行臂丛神经阻滞，可明显增强臂丛阻滞效果，延长镇痛时间。顾晨桃等[16]报道以0.375％罗哌卡因20ml复合芬太尼4μg/kg实施肌间沟臂丛麻醉，镇痛效果（VAS评分）和维持时间也明显优予对照组。目前已有罗哌卡因用于臂丛神经阻滞时最低有效浓度的诸多研究报道[17]，但对于复合芬太尼时的最低有效浓度的研究尚少见。本研究得出R组与RF组罗哌卡因EC50（95％CI）分别为0.251％（0.231％～0.274％）和0.219％（0.198％～0.245％）。与R组比较，RF组罗哌卡因EC50降低，降低幅度为13％，提示复合小剂量芬太尼可对罗哌卡因臂丛神经阻滞可产生显著的强化作用，为临床联合用药实施神经阻滞，提供方向和思路。

综上所述，B超引导下复合小剂量芬太尼可显著强化罗哌卡因锁骨上臂丛神经阻滞的效果，具有广阔的临床应用前景。

[1]文四成,陈潜沛,罗培生.超声引导联合神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用[J].实用医学杂志,2013,29(23):3878-3879.

[2]赵旸,种皓,周雁.超声引导神经刺激器定位腋入路臂丛神经肌皮神经解剖变异的研究[J].中国医药导报,2013,10(21):4-8.

[3]向凯,杨军,谭奕,等.序贯法测定地佐辛对老年人七氟醚最低有效浓度的影响[J].中国医师杂志,2015,17(1):114-116.

[4]谢芳华,宋少波,张健.硬膜外舒芬太尼对利多卡因最低局麻药镇痛浓度的影响[J].药学时间杂志,2014,3(2):135-137.

[5]肖萍,阙彬,万政佐.罗哌卡因椎旁神经阻滞半数有效浓度的观察[J].浙江医学,2015,37(10):893-895．

[6]RancourtM P,AlbertN Tetal.Posterior tibialnerve sensory b lockade duration p rolonged by add ing dexm edetom id ine to rop ivacaine[J].Anesth Analg,2012,115(4):958-962．

[7]Marhofer D,Kettner S C,Marhofer P,et al.Dexm edetom id ine as an ad juvant to rop ivacaine p rolongs peripheralnerve b lock:a vo lunteer study[J].Br JAnaesth,2013,110(3):438-442．

[8]傅志海,陈再治,吴雅松,等.超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞罗哌卡因的半数有效浓度[J].南昌大学学报(医学版）,2014,54(4):24-26.

[9]Sam lsky J T,Allen P.Toward a comp rehensive hyb rid physica l-virtual reality simu lator of peripheral anesthesia w ith ultrasound and neurostim ulator guidance[J].Stud Hea lth Techno l Inform,2011,163:552.

[10]Marhofer D,Kettner SC,Mathofer P,etal.Dexm edetom id ine as an ad juvant to rop ivacaine p rolongs peripheral nerve b lock:a vo lunteerstudy[J].Br JAnaesth,2013,110(3):438-442.

[11]吴波.臂丛阻滞麻醉的不良反应分析[J].临床合理用药杂志,2013,6 (21):81-82.

[12]肖萍,李亚楠,胡翠月,等.不同剂量右美托咪定对罗哌卡因臂丛神经阻滞时半数有效浓度的影响[J].中华麻醉学杂志,2015,37(7): 844-846.

[13]Bru llR,Mac farlane A J.Is circum ferentialinjection advantageous for ultrasound-guided pop litea l sciatic nerve b lock:A p roo f of concep tstudy[J].Reg Anesth Pain Med,2011,36(3):266.

[14]Nishikawa K,Kanaya N,Nakayam a M,et a l.Fentanyl im p roves analgesia but p rolongs the onest o f ancillary b rachial p lexus b lock by peripheralmechanism[J].Anesth Analg,2000,91:384-387.

[15]苏瑞奇,黄孙标,徐国勇,等.甲磺酸罗哌卡因在各种臂丛神经阻滞麻醉的效果观察[J].广西医学,2012,34(10):1357-1359．

[16]顾晨桃,王爱忠,单宇,等.超声引导下罗哌卡因臂丛神经阻滞的半数有效浓度[J].中华麻醉学杂志,2011,31(2):217-219.

[17]胡光俊,陶军,宋晓阳.不同容量和浓度罗哌卡因经喙突入路臂丛神经阻滞的效果[J].临床麻醉学杂志,2013,29(1):16-18.

ObjectiveTo investigate the effects of localadm inistration of fentanylon them inimaleffective concentration of rop ivacaine forb rachialp lexus b lock anesthesia.MethodsOne hund red patients were random ly divided into ropivacaine g roup (group R)and rop ivacaine combined w ith fentanyl g roup(group RF)w ith 50 cases in each.The ultrasound-guided sup rac lavicular b rachialp lexus b lock was performed in both g roups,30m l rop ivacaine was injected in group R and rop ivacaine w ith 0.05mg fentanylm ixture was injected in group RF.In g roup RF the initial concentration of rop ivacaine was 0.30％,tested by Up&Down sequentialmethod w ith the ad jacent concentration ratio of 1.2.The effectiveness was assessed by visual analogue scale(VAS)in 30 m in after injection,and the related comp lications were recorded.The half effective concentration(EC50)and 95％CI were calculated by Dixon-Masseymethod.ResultsThere were no significant d ifferences in gender ratio,age and BM I between two groups.The EC50of ropivacaine in g roup R and g roup RFwere 0.251％(95％CI:0.231％-0.274％)and 0.219％(95％ CI:0.198％-0.245％),respectively.Com pared w ith group R,the EC50of ropivacaine in g roup RFwas reduced by 13％(P＜0.05).ConclusionLow dose fentanyl can significantly streng then the effect of ropivacaine in ultrasound-guided sup rac lavicular brachial p lexus b lock.

Fentanyl Rop ivacaine Never b lock Minimum effective concentration