卒中后抑郁治疗进展

张为 胡才友530021广西壮族自治区江滨医院神内二科(南宁)

卒中后抑郁治疗进展

张为 胡才友
530021广西壮族自治区江滨医院神内二科(南宁)

目的：卒中后抑郁是脑卒中的一种常见并发症，严重影响患者的康复和神经功能恢复，患者自杀风险较大，因此积极治疗卒中后抑郁尤为重要。本文阐述了卒中后抑郁治疗的主流学说，并分析了药物疗法、康复训练及心理护理、音乐治疗的特点、效果及应用情况。

卒中后抑郁；药物治疗；心理治疗；音乐疗法

卒中后抑郁指发生脑血管疾病后所出现的一系列功能减退、情绪低落等情感障碍性疾病。文献报道显示，卒中后抑郁是脑卒中的一种常见并发症，发病率30%，同时也是导致脑卒中患者自杀的重要原因[1]。随着全球范围内精神障碍疾病发病率的普遍提高，该病也引起国内外学者的广泛关注和高度重视。

卒中后抑郁治疗的相关理论

“STEPS”治疗原则：Preskorn提出“STEPS”原则[2]，即在选择治疗方法时注 意 五 大 要 素 “Safety(安 全 性)”“Tolerability(耐受性)”“Efficacy(疗效)”“Paylnet(费用)”“Simplicity(简便程度)”。实际运用及操作过程中需要结合患者性别、年龄、病程、耐受情况等给予个性化治疗，灵活运用以上因素从而选择最佳治疗方案。以药物治疗为例，考虑到“Tolerability(耐受性)”因素，如果患者耐受性较低，应小剂量用药，并根据患者病情随时调整剂量，缓慢递增至治疗剂量，同时还应严密监测患者体征，观察有无不良反应发生及患者耐受情况。

中西医结合治疗：大量研究表明长期采用某一种方法进行治疗不仅容易使患者产生依赖性，而且治疗效果也不理想，因此有学者提倡采用中西医结合治疗。传统医学将脑卒中归为中风郁证，病机为年老精衰、忧思恼怒所致气血失调。临床上将卒中后抑郁分为四种证型：肝气郁结型、痰气交阻型、心脾两虚型、脾肾阳虚型。每种证型的临床表现及治疗方法均不同。齐铁刚认为不同证型应当遵循同一治疗原则，即重视情志疏解，这样有利于促进卒中后抑郁及神经功能的康复。

卒中后抑郁的治疗方法

药物治疗：虽然药物治疗卒中后抑郁的作用机制尚不清楚，但大多数学者支持生物学原因，即血管性抑郁假说[3]，认为抗抑郁药不仅可以改善患者的抑郁症状，而且有助于提高患者认知及躯体功能。Csatren提出卒中后抑郁与去甲肾上腺素能神经元及相关通路受到破坏有关[4]，神经递质受到影响，水平降低会引发抑郁症，因此药物治疗是对神经递质进行调节。其他有关药物治疗机制的学说还包括“基因识别神经递质”“神经营养因子再生”等。①单胺氧化酶抑制剂：单胺氧化酶抑制剂即MAOIs，是第一个用于治疗抑郁症的药物，在二十世纪五十年代初在临床上得到广泛应用，但并未用于卒中后抑郁的治疗。MAOIs可以抑制单胺氧化酶(MAO)的活性从而提高神经递质水平，进而发挥抗抑郁作用。目前临床上所使用的MAOIs可以分为传统制剂及新一代制剂两种。传统制剂的药物毒性较强，不良反应多，患者用药后可能产生诸多肝脏、造血系统损害，因此逐渐被三环类抗抑郁药所取代。新一代MAOIs具有起效快、药效持久、不良反应少等特点，其在三环类抗抑郁药治疗无效的患者中应用效果更佳，多用于治疗老年患者或难治性抑郁症患者[5，6]。②三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药是除MAOIs外临床应用最广的第二大类抗抑郁药物，其作用机制为阻断肾上腺素和多巴胺的再摄取，使突触间浓度升高，进而达到调节神经的目的。临床实践表明三环类抗抑郁药的起效时间一般在用后2～4周，对合并失眠、慢性疼痛等的患者有独特治疗效果，常用药物包括去甲替林、阿米替林、多虑平等[7]。三环类抗抑郁药最大的缺陷是易导致心律失常，因此用药后需要定期监测血药浓度，老年患者用药后可能产生恶心、便秘、尿潴留、心动过速等不良反应，同样需要加强临床观察[8]。由于大部分患者对此类药物的耐受性差，因此不推荐作为卒中后抑郁的首选药物。③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：SSRIs是二十世纪八十年代应用于治疗抑郁症的一种新型药物，由于适应证多、不良反应少、使用简单，已被选为临床治疗卒中后抑郁的首选药物。SSRIs可通过抑制突触前膜NE再摄取以增加突出间隙浓度，代表药物包括舍曲林、帕罗西汀等，其中帕罗西汀是目前应用最广、药效最强的一种SSRIs药物。SSRIs最常见的不良反应为腹泻、恶心、口干等，但多数患者耐受性良好，不良反应轻微，对症治疗后可消失或缓解。SSRIs的优点是安全性高，不仅没有心脏毒性，而且即使超量使用也不会产生中枢抑制作用，尤其适用于老年患者，从该药物第一次应用于临床治疗至今并未见超量致死的报道。④其他药物：除以上3种代表性抗抑郁药物外，其他可用于临床治疗的药物还包括精神兴奋药物、植物类药物等。利他林等精神兴奋药物可用于卒中后抑郁的治疗，其可通过影响NE、5-HT等神经递质含量达到治疗目的，具有使用方便、起效快、不良反应少等特点，用药后3 d即可起效。由于临床研究随机样本量少且缺乏对照试验，因此精神兴奋药物的疗效尚不能确定，需要扩大样本数量进一步深入研究[9，10]。植物类药物的疗效和安全性迄今并未得到大规模临床研究证实，加之价格昂贵，因此并未用作卒中后抑郁的一线治疗药物。

康复心理治疗：早期康复训练及针对性心理治疗常用作药物治疗的辅助手段。早期康复训练能够通过刺激神经元调节其兴奋性，在重建神经通路的同时改善骨骼肌供血，增强机体运动协调性和肢体运动功能[11]。康复训练时应当结合患者病情制定科学、规范的训练计划，使患者尽早接受主动、被动康复训练，从而缩短疗程，恢复正常生活。在康复训练的同时需要实施规范化的心理护理，这也是综合治疗的重要内容之一，旨在通过心理健康教育消除患者的心理障碍，促使其建立积极的价值观和人生观，并正确看待自身疾病[12，13]。康复训练和心理护理结合对于缩短患者治疗时间、提高其生存质量具有重要意义，Lincoln NB认为这一疗法可有效减少卒中后抑郁的复发[14]。唐丽莹将心理护理作为因变量进行随机对照试验，研究发现经抗抑郁药物及心理护理综合治疗的观察组，其治疗有效率高达82%，明显高于仅采用药物治疗的对照组(P＜0.05)[15]。

音乐治疗：音乐治疗是近年来提出的一种全新的治疗理念，属于现代医学模式，融合了心理学、社会学、医学等多个学科[16-19]。音乐治疗最大的特点是因人而异，针对性治疗，使患者在音乐熏陶中身心进入自然状态，从而消除紧张、焦虑等负面情绪。KwonSS等发现音乐能对大脑边缘系统产生影响[20]，进而调节患者情绪状态，减轻抑郁症状。由于音乐治疗受患者自身教育水平、文化水平、艺术修养等的限制较多，因此在临床实践中仅被用作卒中后抑郁的辅助治疗[21]。

小结

抑郁是卒中患者最常见的精神障碍疾病，1/3的卒中患者会合并此病，因此尽早识别卒中后抑郁及评估临床疗效、安全性是改善患者抑郁症状、减轻其医疗负担、提高生存质量的关键。本文首先对卒中后抑郁治疗的主流学说进行了阐述，并分析了药物疗法、康复训练、心理护理及音乐治疗的特点、效果、应用情况，受本文篇幅限制，无法对卒中后抑郁的全部治疗方法进行总结分析。除本文提到的治疗方法外，还包括针刺疗法、电休克治疗、手术治疗、物理治疗、高压氧治疗等，在多种治疗方法中，采用抗抑郁药治疗仍然是国内最主要的治疗手段，相信在药物治疗的基础上联合其他非药物疗法能够达到预防和治疗的双重效果。

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Treatment progress of post-stroke depression

Zhang Wei,Hu Caiyou
The Second Ward of Department of Neurology,Jiangbin Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region(Nanning City)530021

Post-stroke depression was a common complication of stroke,which affected the rehabilitation of patients and recovery of neurological function seriously.Active treatment of post-stroke depression was particularly important.This paper described the main theory of the treatment of post-stroke depression,and analyzed the characteristics,effects and application of drug therapy, rehabilitation training and psychological nursing,music therapy.

Post-stroke depression;Drug therapy;Psychotherapy;Music therapy

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.5.1

广西医药卫生科研课题(Z2010119)

Fund projectProject supported by Guangxi medical and health research(Z2010119)