临床输血准入及质量评价体系探索

郑拉让 张博宏 张海林 李 凌 马淑红



临床输血准入及质量评价体系探索

郑拉让1张博宏2张海林1李 凌3马淑红4

依据《医疗质量管理办法》《医疗机构临床用血管理办法》等法规标准，建立临床输血准入制度、临床输血质量管理及评价体系。从临床输血准入原则、依据、标准、程序、评审、许可、供血、输血、监督管理等方面建立并实施临床输血准入制度，对符合标准要求的项目予以准入许可。参照ISO9000质量管理模式，在医疗机构建立临床输血质量管理体系，从组织管理、过程管理及质量控制、输血科建设、临床用血、质量目标、满意度调查等方面探索建立临床输血质量评价体系。临床输血准入制度、临床输血质量管理及评价体系的建立与实施，可有效提高临床输血管理水平和服务能力，保障临床输血需求和安全，促进医院管理及医疗质量整体提升。

临床输血；准入；质量管理；质量评价

First-author's address Central Blood Station of Baoji city, Baoji, Shaanxi, 721006, China

血液质量直接关系着用血者身体健康和生命安全。加强临床输血管理，实行临床输血准入制度，建立临床输血质量管理及评价体系，是提高临床输血管理水平的重要途径，也是推动临床输血制度化、规范化、科学化的必然要求。本研究根据相关法规要求，结合临床输血工作实际，在临床输血准入、质量管理及评价体系建设方面进行了探索，有效保障了临床用血需求和安全，促进了医疗质量及服务能力的提升。

1 主要做法

1.1 临床输血准入管理

2015年，宝鸡市根据有关法规要求，结合区域医疗卫生规划及临床输血工作实际，在全市建立并实施了临床输血准入制度。

1.1.1 准入依据 根据《医疗机构基本标准(试行)》《医疗机构临床用血管理办法(试行)》《陕西省医疗机构输血科基本标准(试行)》《陕西省医疗机构临床输血质量标准》等法规标准，制定了《宝鸡市医疗机构输血科(血库)基本标准(试行)》。

1.1.2 设置要求 三级综合医院必须设立独立建制的输血科。二级综合医院设立输血科或与检验科合设血库，其他二级以上医疗机构设立输血科或血库。一级医院、妇幼保健院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等可根据实际需要设置输血科或血库。医疗机构遵照基本标准，规范设置输血科(血库)，经检查验收合格后，方可开展临床输血、储血业务。

1.1.3 血液供应 医疗机构临床用血必须由市中心血站供给，医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。医疗机构输血科(血库)经市卫生计生局检查验收达标后，由市中心血站直接供血；未设置输血科(血库)或经检查验收不达标的医疗机构，市中心血站不予供血；确有临床输血需要的，经主管卫生行政部门审核同意后，可与输血科(血库)设置达标的医疗机构签订临床用血合作协议，从该机构领取血液并办理报销结算手续。

1.1.4 准入程序 医疗机构拟申请输血科(血库)达标验收，应逐级向市卫生计生局提出书面申请，填报达标验收申请书。市卫生计生局审核资料，按《宝鸡市医疗机构输血科(血库)基本标准(试行)》在30日内组织专家进行现场达标验收。

1.1.5 监督检查 市卫生计生局每年对输血科(血库)组织质量安全督导检查，发现问题，责令限期整改，存在问题严重者取消输血储血资格。

1.1.6 实施效果 医疗机构临床输血管理更加制度化、规范化，输血科建设水平得到提升，流程更加合理，业务技术水平不断提高，核心制度得以落实，服务能力得以提升，未发生输血安全相关问题。目前，全市已有22家医疗机构通过准入，并实现了与市中心血站的计算机信息联网。其他需要输血的医疗机构正在申请验收。

1.2 临床输血质量管理体系建设

根据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等法规要求，引入ISO 9000质量管理模式，在宝鸡市人民医院、宝鸡市中医医院、岐山县医院等5家二级以上医院探索建立临床输血质量管理体系，2012年起开始运行[1]。体系文件包括质量手册、程序文件、操作规程、质量标准、岗位职责、记录表格、工作制度、工作流程等。每年对体系运行情况进行审核，针对存在问题和法规标准变化进行持续改进。经过5年多的应用，临床输血管理水平不断提高，临床用血更加科学、合理、规范，成分血使用率达99%以上，血型鉴定及配型准确率达100%，输血患者四项传染病检测率达100%，院内输血感染率为0，未发生输血质量相关问题。

1.3 临床输血质量评价体系

1.3.1 评价目的 提高临床输血管理及技术水平，使临床用血符合法规要求，保障用血需求和安全。

1.3.2 评价方法 将临床输血全过程纳入评价体系，制订评审细则，量化考核打分。

1.3.3 评价方式 一是文件评价(包括充分性、适宜性、有效性)，检查过程资料与记录(包括管理、技术、临床用血)，二是现场考核及信息追溯，三是满意度调查，四是日常监督检查及相关部门督导检查问题整改情况等。

1.3.4 评价内容 包括6方面：

(1)组织管理与职责。主要包括输血准入许可，组织架构，输血管理委员会运行情况，血液来源，供血协议，临床输血培训，各层级临床输血职责权限，相关授权等。

(2)输血科建设。主要包括科室设置，职能职责权限，人员配备，建筑、设施与环境，仪器设备，试剂材料，安全卫生，工作流程等。

(3)质量管理。包括文件评价和现场评价。文件评价内容包括质量手册、程序文件、操作规程、记录表格、工作制度、岗位职责等。现场评价内容包括临床输血与法规、标准及现有文件的符合性，输血过程的可控性和信息的可追溯性等。

(4)临床用血。依据《临床输血技术规范》，主要对内、外、妇、儿等科室的临床输血合理性、符合性及输血效果等进行评价，包括输血指针、用血量及用血品种、大量用血、自体输血以及输血病历、输血护理、病案讨论等。

(5)临床输血质量标准。主要包括成分输血率，输血治疗同意书签署率，输血申请书逐级审批率，受血者输血前四项检测率，特殊抗体筛查率，输血前血清标本保存率，输血记录资料保存完整率，输血反应卡发放收回率，输血指针符合率，输血会诊制度执行率，自体输血率，室内质控项目质控率，室间质评合格率，入库及发放血液质量合格率，血型正反定型检查率，交叉配血及报告合格率，配血试剂、免疫试剂质检合格率，一次性耗材合格率等。

(6)满意度调查。包括对医务科、输血科、临床科室及人员业务、质量、服务等的满意度调查。

2 讨论

2.1 临床输血准入

实行临床输血准入制度是开展临床输血的必要条件，是保证临床用血安全的前提。就宝鸡市而言，有输血需求的医疗机构达60余家，但在床位、用血量、设施、环境、设备、人员、技术、管理等方面差异较大，现有条件既不能满足输血业务需要，又造成采供用血资源浪费。一是输血医学是相对独立且多学科交叉的综合科学[2]，但医疗机构不明确输血科目，忽视了输血医学的职能作用，有的甚至将其作为纯技术性的医技科室。二是基层医疗机构因现有人员、设施设备、试剂物料、检测手段等不到位，不具备输血条件，也给采供血机构和医疗机构造成了困惑。三是年用血量较少的医疗机构，建立输血科或血库必要性不大。四是在基层医疗机构，由于输血知识、业务水平等因素限制，没有严格把握输血指针，出现了不恰当输血现象[3]，血液资源利用率低。五是输血科因承担任务不同，需进行分类指导和建设。如市区医疗机构，主要承担本院输血任务；县级综合医院除承担本院输血任务外，还负责辖区内其他医疗机构的血液供应、临床输血监督检查及质量控制等职能。因此，对输血科进行分级分类建设和管理是输血医学发展需要研究的问题。本研究从临床输血存在问题入手，充分考虑临床输血实际，从临床输血准入标准、程序、评审、许可、供血、输血、监督管理等方面探讨了准入制度的基本方法和原则，并进行了实践研究；在设计上对输血科设置提出了明确要求，对临床输血业务开展制订了较完善的标准和细则。同时在输血科建立了用血直报系统，方便了血费报销。临床输血准入制度的实施，提高了临床输血管理水平，有效地保障了血液安全，降低了输血风险。

2.2 临床输血质量管理体系

本研究按照相关法规，参照ISO9000质量管理模式，建立了比较系统的临床输血质量管理体系，并将临床输血全部工作纳入体系范围，取得了良好成效。但应注意以下问题：一是应将临床输血作为相对独立且有机联系的系统加以建设，建立全院性临床输血质量管理体系[4]。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人[5]，负责体系的建立、实施、监控和持续改进；建立院长、主管院长、医务科、输血科、临床用血科室以及相关职能科室严密结合的组织管理网络及架构，明确各层级职能职责和联络关系，各负其责，明确定位。二是应建立良好、有序的工作程序和流程，配备相关资源，确保体系正常运转。三是应发挥输血科在质量管理中的组织、协调、指导、实施、监督的主体作用和桥梁作用。四是应持续改进体系，对体系运行情况进行定期评估、审核和监控[6]，使体系不断完善。五是应加强核心制度建设。六是应建立采供用血信息化管理系统。建立输血科计算机信息管理模式已成为输血科现代化管理的需要[7]。目前，已建成医院输血科与中心血站的信息联网，输血科与临床用血科室联网还在探索阶段。

2.3 临床输血质量评价体系

《医疗质量管理办法》明确要求，建立医疗机构医疗质量管理评估制度，完善评估机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系[8]。作为医疗质量管理的重要组成部分，临床输血因其特殊性质和要求，需要建立相对独立的质量评价体系并不断改进和完善。本研究通过建立临床输血质量管理及评价体系，在医疗机构中形成了系统思维模式,从医院管理、运行机制和规章制度等方面形成了有效的改进措施[9]。

陕西省2016年医政血液工作会议明确提出，要建立输血评价体系，促进医疗机构整体质量提升，保障临床用血需求及质量安全。本研究提出了临床输血质量评价体系的基本内容、方式方法及质控指标，制定了量化评审标准。但因各医疗机构等级及开展业务项目不同，管理及运行机制不同，输血科和储血建设标准也各有差异，建立质量管理及评价体系仅是普遍性要求，在评价过程中需结合实际进行科学评价。目前，对临床输血评价主要有医院等级评审(周期较长)、上级输血专项督导检查，标准不统一，且牵头单位及专家组成变化较大，对标准制订、评价方式、评价重点和尺度的把握不同，评价结果尚有差别。因此，建立统一、规范的评价体系，对提高临床输血管理和技术水平，促进医院整体医疗质量提升具有重要意义。

[1] 郑拉让，王文新，王俊平，等.临床输血质量管理体系的构建[J].中国卫生质量管理，2017,24(2)：97-99.

[2] 赵树铭，夏代全.重庆地区输血医学现状与发展策略[J].重庆医学，2009，38(12)：1417-1418.

[3] 朱梦伟.临床输血质量管理存在的问题与对策[J].中国医药指南，2010， 36(8)：342-343.

[4] 朱培元，栾建凤，叶 东，等.临床输血质量管理体系的建立[J].医学研究生学报，2008，21(7)：755-456.

[5] 卫生部. 卫生部令 第85号(2012) 医疗机构临床用血管理办法[S].2012.

[6] 王俊平，刘 颖，曹晓莉，等.临床输血质量控制与关键控制点[J].中国卫生质量管理，2007，14(5)：7-9.

[7] 邵炳江，张海彪，黄婧媛.注重输血科的信息化建设[J].内蒙古中医药，2013，32(4)：93-94.

[8] 国家卫生计生委.卫计委第10号令 医疗质量管理办法[S].2016.

[9] 向 健，王 俊.追踪方法学在临床输血质量评价中的应用[J].中国输血杂志，2016，28(1):843-844.

修回日期：2017-01-11

责任编辑：吴小红

Exploration on Clinical Blood Transfusion Access and Quality Evaluation System/

ZHENG Larang,ZHANG Bohong,ZHANG Hailin,et al.//

Based on the "medical quality management approach" "clinical blood management approach in medical institutions" and other laws and regulations, the clinical blood transfusion access system, clinical blood transfusion quality management and evaluation system were established. From aspects of the clinical blood transfusion access principles, basis, standards, procedures, assessment, permission, blood supply, blood transfusion, supervision and management, the clinical blood transfusion access system was established and implemented to permit clinical blood transfusion work if meeting the standard requirements. According to the ISO9000 quality management mode, the clinical blood transfusion quality management system was established in medical institutions. From the organization and management, process management and quality control, blood transfusion construction, clinical blood, quality objectives, satisfaction survey and other aspects, the establishment of clinical blood transfusion quality evaluation system was explored. The establishment and implementation of the clinical blood transfusion access system, clinical blood transfusion quality management and evaluation system can effectively improve the level of clinical blood transfusion management and service ability to ensure the clinical blood transfusion needs and safety, and to promote the overall improvement of hospital management and medical quality.

Clinical Blood Transfusion; Access; Quality Management; Quality Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.28

2016-12-08

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):84-86

郑拉让1张博宏2张海林1李 凌3马淑红4

1 宝鸡市中心血站 陕西 宝鸡 721006 2 宝鸡市第二人民医院 陕西 宝鸡 721000

3 宝鸡市卫计局 陕西 宝鸡 721004 4 宝鸡市中医医院 陕西 宝鸡 721001

郑拉让：宝鸡市中心血站党总支书记

E-mail：xuezhanzlr@sina.com