meta分析方法学质量与报告质量评价的主要问题

董悦颖

meta分析方法学质量与报告质量评价的主要问题

董悦颖1，2

meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统综合评价和定量分析的一种研究方法。meta分析目前在临床医学、预防医学、基础医学、医学教育和医疗保险等众多领域得到了广泛的应用，可以解决诸如病因、药物或手术疗效的对比分析，医学教育、卫生政策和卫生管理等效果评价的问题[1]。

在循证医学Cochrane协作网中，多个随机对照试验(randomized control trial，RCT)研究结果的系统综述结论是最高级别的证据，是公认的能够客观评价和综合某一特定问题研究证据的最佳手段，位居循证医学证据金字塔的顶端，被推荐为A级证据(一级证据)。meta分析作为系统综述中常用的一种统计方法[2-4]，其在医学研究中有着非常重要的地位。临床实践指南的文献基础离不开meta分析的结果，医学研究者也可以通过meta分析来更新该领域、该学科的信息知识。在过去的20年中，meta分析已经在医学研究领域得到了广泛的应用[5]。

meta分析的质量

meta分析的质量包括方法学质量和报告质量两个方面。

1.方法学质量

方法学质量评价主要是评估meta分析的研究设计、实施过程中能否遵循科学标准，如何对混杂和偏倚进行控制，使其结果真实、可靠的一种方法。常见的方法学质量评价工具有meta分析方法学质量评价(assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)量表[6]，Cochrane Handbook，Jadad计分标准等。2007年AMSTAR量表的创立，为全球学者进行相关领域的研究提供了一个非常有价值的平台。使用AMSTAR量表评价meta分析方法学质量，其信度与效度十分理想[7]。AMSTAR量表由11个条目组成，可作为方法学质量评价的首选工具之一[7-8]。

2.报告质量

为了完成一份高质量的meta分析报告，必须考虑其内容的完整性与全面性，报告质量是meta分析中的一个重要因素。高质量的meta分析报告可以缩小实际研究结果与发表结果之间的偏倚，我们可以通过提高研究设计的质量来提高报告质量[9]。

通过使用1996年发布的meta分析报告质量指南(quality of reporting of meta-analyses，QUOROM)可改善并提高meta分析的报告质量[10]，QUOROM所侧重的是RCT meta分析的报告质量。2009年以David Moher为代表的专家小组对QUOROM进行了更新与修改，并将QUOROM更名为系统评价与meta分析优先报告条目(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA)[11-12]。PRISMA可用于RCT的系统评价，并且PRISMA也是其他系统评价报告的研究的基础[4]。

meta分析中存在的问题及改进建议

随着meta分析在医学研究领域应用范围的不断扩大，除了最初主要应用于RCT研究之外，目前meta分析也可用于非试验性研究，例如观察性流行病学。虽然meta分析有严格的设计要求，诸如AMSTAR量表、Jadad量表、PRISMA、QUOROM等规范工具，但许多研究者还是只根据自身理解进行使用，随意性较大，长此以往，会导致对meta分析的滥用，影响meta分析对研究结果的可靠性[13]。为了使医学研究更加良好地进行，展开正确、有效的meta分析研究是非常有必要的[14]。

相关专业学科文献的阅读与复习，对每位医学工作者都有重要的意义[15]，而meta分析是对某一方向研究的一种有效的综合与总结，阅读meta分析的研究资料，可以为相关医学工作者提供一个更加高效的平台[16]。但是，在meta分析的实际应用中，稍有疏漏就会使研究产生偏倚，因此，meta分析的质量评价非常重要[17]。

1.方法学质量评价中的主要问题及改进措施

(1)发表偏倚和查询偏倚

发表偏倚和查询偏倚是meta分析中最常见的偏倚类型。meta分析在国内没有实现全面、系统的检索，直接影响到meta分析的质量。meta分析的价值本身就体现在对某项研究进行全面、综合的评价总结，因此系统地、全面地对某项研究进行文献检索，就显得尤为重要。为了避免meta分析中出现发表偏倚与查询偏倚，应当注意发表语种、灰色文献等情况[18]。AMSTAR量表也对meta分析的方法学质量评价提出要求，如至少需要在2个以上数据库进行检索，注重文献的查全、查准，并适当对某些灰色文献资料进行查阅。

另外，出现严重的发表偏倚可使meta分析的结果产生偏差，这会影响医学研究工作所得出的结论，并误导后续的医学决策。对于这一现象，meta分析研究者可通过绘制漏斗图，或计算安全系数来分析发表偏倚的原因，对meta分析中的发表偏倚进行分析，从而评估发表偏倚的程度，减少发表偏倚的发生。

在meta分析实施过程中，除了需要全面、系统的检索之外，还应积极采取一些有效控制偏倚的措施，如文献筛选需要2名评价人员阅读每篇文献的题目和摘要，分别独立进行筛选和评价，从而排除明显不符合纳入标准的不相关研究，提高meta分析研究结果的准确性[18]。在文献筛选过程中，遇分歧时可讨论解决[17]。

资料分析是meta分析的重中之重。漏斗图是以研究的效应估计值为横坐标，研究精度为纵坐标画成的散点图。可以根据漏斗图的不对称程度来分析meta分析中发表偏倚的情况。在使用漏斗图的过程中，一定要注意研究个数，数量较大(一般超过5个)的研究才能使用漏斗图，表达meta分析中存在的偏倚、异质性。漏斗图横坐标与纵坐标的选择，是能否反应异质性的关键。横坐标一般可选择效应指标OR、RR、RD，研究表明，OR是横坐标的理想指标。纵坐标可选择标准误、精密度、方差等，以标准误为佳[19]。

(2)纳入和排除研究文献清单

未提供纳入和排除研究文献清单是国内meta分析出现的一个主要现象[20-21]。国内期刊通常由于版面限制，未列出meta分析纳入和排除的研究文献清单。针对这一问题，可通过国内期刊数字化出版这一方式来加以改善，数字化出版不受版面、字数限制，可以尽可能完整全面地列出meta分析研究中所涉及的文献[22]。

(3)纳入研究的特征及科学性

纳入研究的特征及科学性，对于meta分析的质量也是十分重要的。在meta分析中，应一一描述临床试验对象的基本特征，如年龄、疗程、干预措施和结局。另外，应对纳入研究的科学性进行评价。可使用Cochrance Handbook和Jadad量表评价内部及外部真实性、影响因素等内容，并用文字或图表加以表述。

(4)相关利益冲突

目前国内部分期刊未对meta分析中相关利益冲突问题进行说明。meta分析中应写明纳入研究的资助来源及相关帮助，让meta分析的阅读研究者考虑相关利益资助是否会影响研究结果的可能性。

(5)原始研究文献的质量评价

原始文献的质量可直接影响meta分析的质量，从而影响整个meta分析的真实性、可靠性，因此还需对原始文献的质量加以评价。然而，目前国内的大部分期刊并没有做到这一点，meta分析研究人员及期刊审稿人员应在今后的研究工作中加强原始文献客观、合理、全面评价这一环节[18]。

2.报告质量评价中的主要问题及改进措施

(1)PICOS原则

meta分析引言部分，除了介绍相应的研究背景之外，还应通过介绍研究对象、干预措施、对照措施、结果、研究设计类型(participates，intervention，control，outcome and study design，PICOS)来引导出明确的研究问题。

(2)方案和注册报告

meta分析的方法部分往往会出现研究方案和注册报告不完整的情况。在开展一项meta分析评价之前，应对研究方案进行制定，并在相关网站上进行注册。这一点也是meta分析不同于传统综述的一个重要方面。前期对meta分析方案进行研究、确定，可减少分析过程中各种偏倚的发生，还能使研究过程更加透明，减少分析过程中重复评价，排除受已发表文献内容及质量的影响[23]。

(3)资料条目

部分meta分析方法中，存在研究选择、资料条目、单个研究偏倚报告不完整的情况。在方法部分，应介绍研究筛选及提取资料的过程，并定义和列出所有资料条目。应介绍、评价每个研究偏倚危险的方法，说明在数据合成过程中这些方法的使用情况，并对任何可能造成结果偏倚的因素进行阐述。

(4)结果中的研究筛选、研究内部偏倚风险报告不完整

结果部分应介绍纳入及排除文献的过程，最好能够提供流程图。应对每篇文献进行质量评价，并说明文献质量对数据合成的影响。另外，应详细说明任何可能影响合成结果的偏倚(如发表偏倚及选择性报告偏倚)。

(5)讨论部分的研究局限性、资金支持报告不全面

讨论部分除了需要解释结果外，还应结合检索方法、文献质量、研究偏倚等方面，阐述该meta研究的局限性(如检索不全面，发表偏倚等)。另外，应说明资金支持情况[24]。

建 议

1.meta分析研究人员应当具有一定的临床流行病学知识、临床专业知识、循证医学知识以及外语、文献检索、计算机应用能力等。通过有关方法学方面的学习培训，可提高meta分析的质量。meta分析研究人员还应当注意分析过程中全面系统检索、资料文献纳入排除、偏倚控制等方面的问题，同时国内期刊也需加强这方面的审稿力度。

2.AMSTAR和PRISMA可用于meta分析方法学质量和报告质量评价，具有良好的效度、信度和反应度。研究人员在实施meta分析的过程中，应当严格按照AMSTAR和PRISMA所提出的要求与规范执行。

3.国内相关机构应尽快组建我国meta分析注册平台，确保其前瞻性，与国际接轨。期刊应在编委中，增加meta分析方法学或医学统计学方面的专家，以确保方法学质量[17，25]。

4.加强我国期刊数字化出版的建设，将meta分析的纳入、排除文献列出。通过数字化出版的建设与在线阅读系统的建立，提供相关检索式、检索策略、分析数据，从而重现全面、系统的meta分析。

5.鼓励和促进多机构合作，尤其是学校与医院合作，将理论学习与实践相结合，从而更好地促进证据的临床实践转化[26]。

综上所述，我国国内meta分析的质量仍有较大的提升空间。meta分析研究者应对上述问题予以重视，应严格根据meta分析的研究步骤进行研究，积极运用AMSTAR和PRISMA等工具评价meta分析方法学质量和报告质量，使meta分析的效度、信度得以提高。另外，还应尽快与国际接轨，完善国内meta分析注册平台，从而使高质量的meta分析更好地为卫生服务提供者、利用者及决策者提供重要信息。

[1] 贺佳，尹平.医学统计学.北京：高等教育出版社，2012：326-343.

[2] 李幼平.循证医学.北京：人民卫生出版社，2003.

[3] 董碧蓉.循证临床实践.北京：高等教育出版社，2008.

[4] 周为文，葛龙，徐俊峰，等.《中国循证医学杂志》发表的干预类系统评价/meta分析报告质量评价.中国循证医学杂志，2013，13(4)：482-488.

[5] 安妮，徐俊峰，葛龙，等.《中国循证儿科杂志》发表的干预类系统评价/meta分析报告质量评价.中国循证儿科杂志，2013，8(2)：110-115.

[6] Shea BJ，Hamel C，Wells GA，et al.AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews.J Clin Epidemiol，2009，62(10)：1013-1020.

[7] Cornell JE，Laine C.The science and art of deduction：complex systematic overviews.Ann Intern Med，2008，148(10)：786-788.

[8] Oxman AD，Schunemann HJ，Frethein A.Improving the use of research evidence in guideline development，synthesis and presentation of evidence.Health Res Policy Syst，2006，(4)：20.

[9] Eisenberg JM，Graham R.Systems to rate the strength of scientific evidence.AHRQ，2002.

[10]Sacks H，Berrier J，Reitman D，et al.Meta-analyses of randomized controlled trials.N Engl J Med，1987，316(8)：450-455.

[11]Moher D，Yao LY，Li YP，et al.Visualization studies on evidence-based medicine domain knowledge (series 3)：visualization for dissemination of evidence-based medicine information.Chin J Evid-based Med，2011，11(8)：858-867.

[12]Moher D，Liberati A，Tetzlaf J，et al.Preferred reporting items for systematic reviews and meta analyses:the PRISMA statement.PLoS Med，2009，6(7)：e1000097.

[13]孙福红，魏水易，许自明，等.随机对照试验meta分析的质量评价.药物流行病学杂志，2002，11(1)：31-36.

[14]么鸿雁，施侣元.meta分析的某些争议和质量保证措施.药物流行病学杂志，2002，11(3)：143-144.

[15]韦焕能.循证医学给医学继续教育带来的挑战及观念的更新.卫生职业教育，2007，25(16)：35-36.

[16]刘建平.循证医学.北京：人民卫生出版社，2012.

[17]葛龙，李雅睿，曾巧玲，等.发表于《中华儿科杂志》的系统评价/meta分析的报告质量和方法学质量评价.中华医学图书情报杂志，2013，22(12)：55-60.

[18]王靖，刘琴，翁淳光，等.国内公共卫生研究领域系统评价/meta分析的质量评价.中国循证医学杂志，2010，10(12)：1367-1374.

[19]贾书冰，赵明沂，梁露花，等.漏斗图在meta分析中的正确使用研究.数理医药学杂志，2013，26(4)：402-405.

[20]韦所苏，韦挥德，黄晓红，等.《中华胃肠外科杂志》1998-2014 年发表的meta分析文献质量评价.中华胃肠外科杂志，2014，(12)：1227-1232.

[21]韦所苏，韦挥德，黄晓红，等.1998-2014年《中华医学杂志》发表的meta分析文献质量评价.中华医学杂志，2015，(8)：621-626.

[22]李杰，姚应水，金岳龙，等.《中华流行病学杂志》55篇meta分析文献的质量评价.中华流行病学杂志，2013，34(8)：819-825.

[23]李青，夏芸，牟钰洁，等.国内中文期刊发表的中医药系统综述和meta分析文献质量再评.北京中医药大学学报(中医临床版)，2012，19(3)：28-33.

[24]韦所苏，韦挥德，黄晓红，等.1998～2014年《中华预防医学杂志》发表的meta分析文献质量评价.中国临床新医学，2016，9(11)：996-1000.

[25]靳英辉，马恩婷，花巍，等.国内护理领域系统评价/meta分析的方法学与报告质量评价.中国循证医学杂志，2012，12(9)：1148-1155.

[26]王国豪，靳英辉，张磊，等.国内中医护理系统评价/Meta分析的报告质量与方法学质量评价.护理学杂志，2016，31(1)：98-102.

1.上海市临床检验中心《检验医学》编辑部(200126) 2.第二军医大学

郭海强)