子宫内膜息肉在不孕症中的研究进展

朱小凤

530021广西壮族自治区卫生计生委生殖中心

子宫内膜息肉在不孕症中的研究进展

朱小凤

530021广西壮族自治区卫生计生委生殖中心

子宫内膜息肉是妇女常见病。随着不孕症发病率增加和各种检查手段的完善，子宫内膜息肉在不孕症患者中的检出率也增加。该病的发病机制还不十分清楚，也没有典型的临床表现，部分患者有异常子宫出血，可导致不孕，容易复发。诊断主要依靠超声检查、宫腔镜、病理检查等，治疗方法亦多种多样。本文阐述子宫内膜息肉在不孕症中的研究进展

子宫内膜息肉；不孕症；研究进展

子宫内膜息肉是由子宫内膜基底层局限性增生形成的一种良性病变，增生物可有蒂突向宫腔，有单发或多发，大小不一，病理表现为腺体和间质的局限性增生。子宫内膜息肉的确切发病机制还不清楚，可能与炎性刺激、内分泌紊乱、细胞因子和蛋白异常表达以及药物影响等有关。随着不孕症发病率增加，不孕症合并子宫内膜息肉检出率也不断增加。本文从不孕症合并子宫内膜息肉的发病情况、机制、诊断、治疗等方面进行综述。

发病情况

国外报道子宫内膜息肉可发生于青春期后不同年龄[1]，＜35岁的女性子宫内膜息肉发病率约3%，≥35岁的女性约23%，高峰年龄50岁，＞70岁很少发生。国内报道子宫内膜息肉的发生率24%～25%，主要发生于生育期或围绝经期的妇女中[2]。在不孕症患者中，子宫内膜息肉的检出率明显增加，在不同国家和地区、采用不同检查手段，子宫内膜息肉检出率也不一样。据报道，不孕症患者中有15%～25%的子宫内膜息肉发生率[3]。陈海霞等的研究提示，进行助孕的不孕症患者中[4]，助孕前常规宫腔镜检查子宫内膜息肉的检出率高达23.6%。任红娟研究发现子宫内膜息肉的发病率与年龄、不孕年限以及孕产史有密切关系[5]。≤28岁子宫内膜息肉的发病率40.65%、29～34岁的发病率54.29%、＞34岁的发病率58.46%，表明随着年龄増大，子宫内膜息肉发生率也升高；不孕年限＜2年的患者子宫内膜息肉发病率28.57%、2～5年的发病率45.45%、＞5年的发病率54.55%，提示不孕年限越长，子宫内膜息肉的发生率越高；原发不孕患者子宫内膜息肉发生率(15.94%)高于继发不孕患者的发生率(5.88%)。

发病机理

内分泌紊乱：有学者通过研究发现，子宫内膜息肉的发生是雌二醇蓄积于子宫内膜引起内膜过度增生所致[6]。李悦等通过研究发现[7]，多次促排卵患者长期使用促性腺激素(Gn)，内膜长期暴露于高雌激素水平下，诱发子宫内膜息肉。患者的内分泌功能发生紊乱，可导致子宫内膜不同部位的受体表达不平衡，从而在激素的作用下导致反应程度的不同，一些部位在激素作用下发生过度增生，形成息肉。

炎症作用：有文献报道子宫内膜炎患者息肉发病率高于无内膜炎患者[8]，可能由于内膜炎患者子宫内膜中尿激酶的纤维蛋白溶酶原激活剂和前列腺素F2Ade分泌升高，促进子宫内膜组织异常增生，导致息肉。

细胞因子作用：佘远萍等研究发现IGF-I和IGF-IR在子宫内膜息肉组织中的表达明显高于正常子宫内膜组织[9]，提示这些生长因子与子宫内膜息肉形成有关。

蛋白表达异常：Maia等研究发现子宫内膜息肉组织中芳香化酶表达较正常内膜明显增高[10]，推测芳香化酶在子宫内膜息肉发病机制中起作用。Tokyol等研究发现，基质金属蛋白酶2(MMP-2)在子宫内膜息肉中的表达高于正常内膜[11]，提示MMP-2过度表达在子宫内膜息肉的发生中可能起一定作用。

药物影响：他莫昔芬(TAM)是雌激素受体(ER)拮抗剂，具有抗雌激素作用，还有弱雌激素样作用，可使子宫内膜增生。Gerber等[12]对经TAM治疗＞2年患者进行随访，发现经TAM治疗的患者子宫内膜息肉风险增加2～4倍，提示长期服用TAM可导致子宫内膜息肉发生。

诊 断

诊断子宫内膜息肉的方法有多种，不同的检查手段有各自的优势和劣势。

超声检查：超声检查比较简便、快捷、无创、价格便宜，是临床上最常用的检查手段。它可以比较清楚地显示息肉大小、在宫腔的位置、病灶与周围组织的关系，还可以鉴别其他宫腔占位病变，在临床上广泛应用于诊断子宫内膜病变。但是超声诊断子宫内膜息肉样病变的准确率是83.14%，有近20%的病例声像图表现存在交叉性[13]。所以超声检查提示内膜息肉样病变，还需进一步行宫腔镜检查定位取材送病理明确诊断。

宫腔镜：宫腔镜可在直视下观察子宫内膜病变，包括息肉大小、形态、位置、个数及与周围子宫内膜的关系，初步判断病变的性质，取材准确，并观察手术是否彻底、有无残留等。同时因宫腔镜有放大成像作用，容易发现微小病变，具有诊断和治疗双重功能，所以宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的金标准。

诊断性刮宫：诊断性刮宫是宫腔镜未普及之前，常用的诊断子宫内膜病变的一种方法。通过刮取宫腔内组织做病理检查。由于在盲视下操作，对宫腔病变不能准确定位，常常无法完整采集到病变组织，出现漏诊或刮出组织破碎，得不到准确病理诊断，同时该手术容易发生出血、感染、子宫穿孔等并发症。

子宫输卵管造影(HSG)：在查找不孕原因时，常规行HSG检查也可以发现部分子宫内膜息肉病变。大的子宫内膜息肉可表现为宫腔充盈缺损。HSG对内膜病变诊断的灵敏度为50%～98%[14]，但不易与黏膜下肌瘤区分。所以该检查在子宫内膜息肉的诊断中并不常用。

宫腔声学造影(SHG)：宫腔声学造影是近几年开展的检查宫腔内病变的一种新方法，可以提高病变整体结构(如大小、形态、位置)的显示率。张金霞等报道子宫声学造影诊断子宫内膜息肉符合率91.4%[15]。由于超声的方便无创、可重复性和宫腔镜的准确性，这两种方法已成为当前子宫内膜息肉的首选诊断方法。

治 疗

众多学者认为[16，17]，子宫内膜息肉在患者宫腔内形成占位病变，导致内膜的容受性降低，并促进局部刺激素的合成，影响内膜的蜕膜化，使精子运输和胚胎着床率下降，影响患者的妊娠率。子宫内膜息肉影响妊娠结局的可能机制[18]：①子宫内膜息肉患者抑制因子分泌增加，影响精卵结合和抑制自然杀伤细胞的功能。②子宫内膜息肉患者常伴发内分泌紊乱性疾病。③局部内膜的性激素受体表达异常，覆盖在子宫内膜息肉表面的内膜对性激素反应不良，影响着床和妨碍胎盘蜕膜发育。Kalampokas等研究提示[19，20]，子宫内膜息肉摘除后再行人工授精患者的妊娠率明显高于未摘除者；合并子宫内膜息肉的不孕症妇女采用辅助生殖技术前切除息肉，可以增加妊娠率。

手术治疗：以往手术治疗多采用刮宫术，但漏刮率较高，且容易引起子宫穿孔及感染等并发症。宫腔镜普及后，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术(TCRP)得以广泛应用，且效果良好。借助宫腔镜，术者在手术的过程中能够清晰地看到手术视野，用电切环切除息肉及周围内膜，有利于手术的精确操作，能有效切除息肉，并且最大程度减少对周围正常组织的损伤。且TCRP属于微创治疗，术后引起的并发症少，患者术后恢复快，是治疗该病的首选方式[21]。但如果手术深度及范围掌握不好，也会出现息肉残留、子宫内膜损伤甚至子宫穿孔，影响日后妊娠，还具有一定复发率。

手术联合药物治疗：单纯手术不能预防子宫内膜息肉复发，寻求预防复发的有效途径是众多学者研究的目标。联合短效口服避孕药或左炔诺孕酮缓释系统可以明显降低复发率[22]。徐萍等的研究也提示本病术后在宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统LNG-IUS[23]，随访2年，无复发患者。分析可能为低剂量雌激素配伍孕激素的治疗，有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈机制，同时发挥内膜萎缩和内膜生长的双重效应，在修复宫腔镜术后受损的子宫内膜的同时，又能对抗子宫内膜局部的高雌激素状态，不至于使子宫内膜过度增生，恢复子宫内膜正常的生理环境，减少子宫内膜息肉复发。

总之，随着不孕症并子宫内膜息肉发生率增加，治疗子宫内膜息肉对提高妊娠率非常必要，众多学者一直在致力于该病的诊断和治疗，期待一种更加有效、彻底、简便的治疗方法是我们的目标。

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Research progress of endometrial polyps in infertility

Zhu Xiaofeng
Reproductive Center of Health and Family Planning Commission,Guangxi Zhuang Autonomous Region 530021

Endometrial polyp is a common disease in women.With the increasing incidence of infertility and the improvement of various testing methods,the detection rate of endometrial polyps in infertility is also increasing.The pathogenesis of the disease is not very clear,and there is no typical clinical manifestation.Some patients have abnormal uterine bleeding,which can lead to infertility,and the condition is easy to relapse.The diagnosis mainly depends on ultrasonography,hysteroscopy and pathological examination,and the treatment methods are also varied.This paper describes the research progress of endometrial polyps in infertility.

Endometrial polyps;Infertility;Research progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.5