电子病历应用在病历质量控制中的作用

李鹃，王文娟，赵可晓

青岛大学附属医院病案管理中心，山东青岛 266500

电子病历应用在病历质量控制中的作用

李鹃，王文娟，赵可晓

青岛大学附属医院病案管理中心，山东青岛 266500

病历质量能直接体现医院的医疗安全和医疗质量，随着现代医学技术的发展和完善，在临床工作中，电子病历的应用也变得更加广泛，而电子病历的应用会直接影响病历质量。临床研究发现，通过合理设置电子病历系统质控点，能对不合格病历进行有效阻止，并让其明显减少，最终让质量控制能力提高。所以应用电子病历能让病历质量显著提高，让信息化管理的重要性得以充分体现。

电子病历；病历质量；信息化管理

对于现代医院来讲，其管理核心为医疗质量，同时医疗质量也是医院管理的永恒主题。在社会科学技术快速发展的过程中，也加快了现代医学的信息化建设进程。在市场经济的影响下，医院的竞争也变得更加激烈，对于现代医院来讲，要想健康和稳定的发展，就应充分利用现代信息化技术来加强医院的管理，不断改善和提高医院的服务水平和医疗质量。实践结果证实，在医院管理工作中，应用电子病历系统，能显著提高病历书写水平，同时还能让医疗质量的控制水平得以提高[1]。

1 电子病历的优点分析

电子病历也被称之为基于计算机的病历记录或计算机化的病历系统，具体是指通过电子设备来对病历的医疗记录进行数字化的管理、保存、传输以及重现[2]。电子病历不仅具有使用方便、存储容量大、成本低、传送速度快等优点，同时能规范病历书写，进而让医疗质量和医疗效率提高。具体表现为以下几点。

1.1 对病历的书写格式进行规范

对于临床科室来讲，应根据病历文书书写的相关规范、要求和科室的实际情况来对病历书写模板进行制作，让病历书写模板复合科室的具体情况，最终让临床科室的病历书写格式保持统一和规范，改变过往病历书写格式千姿百态、各行其道的局面。

1.2 对质量管理权限进行明确

在电子病历系统中，对用户操作权限进行了明确。下级医师在规定的时限内提交了书写内容后，上级或者自己能够对其进行修订，而在上级医师对书写内容进行修订后，下级医师不能对其进行修改[3]。每一次的修改内容都存在痕迹，这样就能对比修改前后的内容。对于临床医师来讲应严格遵循相关的权限来开展诊疗服务。

1.3 及时续打病历资料

对于电子病历系统来讲，具有续打病历资料的功能，这样临床医生在对病历资料进行打印时就不会受到时间的限制。

1.4 有效集成医技信息

医师工作台可以通过对医技科室的结果进行直接浏览，进而来了解医技科室所产生的相关辅助信息，包括图文数据信息的联网传输情况。除此之外电子病历系统还能按照医技科室的结果给出一定的提示和预警，进而为临床医师的决策提供科学依据。

1.5 方便查阅历史病历

过往医生在进行科研工作时，需要对纸质病历资料进行统计，进而让其工作量增加，而且容易出现人为误差，而电子病历系统具有计算机统计分析功能，这样就能更加方便地查阅历史病历，避免以上不足，让科研工作和教学工作的开展能更加方便。

2 电子病历系统的功能优势分析

在医院的质量管理中，电子病历具有手写病历不具备的特殊功能，具体包括以下几点。

2.1 多级质量控制

通过理解病历书写的本质需求，同时结合计算机信息技术，最终实现严格的病历质量控制。

①以时间来控制病历质量：首先是对病历档案实施事前控制，也就是在患者入院时，就已开始形成电子病历档案；入院后则通过人工质量控制管理，也就是事中(运行)质量控制；完成病历书写后，应有效验证病历的逻辑性以及完整性等，即事后(终末)质量控制[4]。

②通过人员来控制病历质量：形成以医务质量控制管理人员、科室质量控制医师、上级医师以及书写医师等为主的多级质量控制体系，通过一级对一级监控、一级对一级负责，最终来对病历质量进行管理和控制。

2.2 实时提醒

在患者入院后，结合患者的具体情况，电子病历能为初始化治疗提供科学依据[5]。入院8 h内，应首次记录普通患者的病程，提醒时间会随着患者住院时间的推移而逐渐进入倒计时，医生就能对所剩时间更加清楚。

2.3 动态调整

电子病历系统，不但能对静态规则实时质量控制，同时还能动态调整动态变化内容或可能出现的各种内容。例如在记录普通慢性疾病患者的病程时，一般为1次/3 d，但是如果患者病情出现异常，规则库就能按照医嘱来自动调整，同时改变病程记录频率。

2.4 内容质量控制

按照规则库的内容要求，能简单检查病历书写中的内容。比如男性患者不存在月经史，患儿不存在烟酒病史，针对手术患者，应在出院记录中详细描述患者的切口愈合情况等。

2.5 逻辑校验功能

应用电子病历系统，能对病历条目的逻辑性和完整性进行自动检验。针对手术患者，病历的书写内容应包括术前小结和讨论记录，同时还应包括知情同意书等。针对特殊手术患者来讲，还应书写手术审批记录。

2.6 统计反馈

在可以根据医生、科室以及全员来实施统计和查阅病历的分级情况、评分情况以及超时情况等，进而为医务管理人员的决策分析和质量管理提供辅助帮助。除此之外还能按照病历质量的目标要求，对影响病历质量的原因进行分析查找。然后向相关部门反馈问题，进而为问题的解决提供科学依据。

2.7 配置定义

电子病历系统能自定义配置内容、时间以及其他规则等，提出要求，对规则库中的条目、内容进行修订，最终让病历质量控制的实际要求得以充分满足。

2.8 信息统计分析

应用电子病历系统，通过服务器终端的强大运行能力和病历质量控制系统的辅助作用，电子病历系统能分析和统计质量控制信息，进而来分析和统计工作量、病历质量缺陷分布情况以及科室病历质量综合评价等，最终为分析和讲评病历质量提供科学依据。

2.9 信息的实时交互

在点击信息实时提交互功能后，即可进入相应病历，对邮件进行点击，能向主任或当事人及时反馈存在的问题。接受信息的工作界面，能自动接收质控中心发送的相关信息，同时及时审改相关的缺陷问题，确认后及时向质控中心反馈。

3 电子病历系统在病历质量控制中的作用分析

3.1 分析和校正

质控员在登陆电子病历系统后，可以随时查阅各个临床科室的病历情况，针对缺陷问题，则能及时向护士或主管医生反馈，同时在完成了对病历的修改后，能及时接收相关的反馈信息，并通过审阅来保证病历质量。应用电子病历系统，还能自动对病历评分，对病历存在的缺陷问题进行统计，对医疗质量情况进行分析，进而为制定决策提供依据。应用电子病历系统，能在网上对病历进行调阅，进而提高工作效率，增加病历检查数量。通过电子病历自检功能能有效实现低级的和基本的规范要求，所以质量控制人员就能将工作重心放在病历内涵方面。

3.2 预警作用

电子质量控制系统具有实时监控的作用，对传统质量控制模式进行改变。应用电子病历系统能让病历质量控制工作前移到病房，进而来对传统病历质量控制工作的缺点进行改善，让质量控制工作变得更加主动；利用三级病历审核，能深层次分析患者的全部诊疗过程，进而来有效预防和控制医疗事故，保证医疗安全。

3.3 病历研究工作的作用

在科学研究工作中，应用电子病历能让工作的开展更加方便，为科学研究工作的开展提供案例和数据，进而为临床治疗的改进、医疗质量的提高创造便利条件。增加检查覆盖面、转移重点检查内容、实时监控能将病历质量检查工作落实到临床科室，并始终贯穿在患者的整个诊疗活动中，让病历检查的质量得以全面提高。

在应用电子病历系统时，首先应制定病历监控指标体系。而在建立病历监控指标体系时，首先应严格遵守相关的病历书写要求，制定相关的评分标准，并对扣分分值和项目进行设定。其次应结合医院的自身情况，选择合理的监控关键点。

4 结语

综上所述，在医院中应用电子病历系统，能让医院的医疗质量得以全面提高，让相对公正、公开和公平的原则得以充分体现，对传统认为原因所导致的失误进行有效预防和控制，特点是能让医疗信息的汇总和查阅更加方便，在公共卫生事业健康、稳定的发展中，电子病历系统的作用非常显著。但是如何将电子病历和循证医学、临床路径、科学研究有效结合，进而来对临床诊疗工作进行支持，尤其是应用电子病历系统为患者提供更好的服务是现阶段需要解决的主要问题之一。

[1]黄鑫,陈安民,杜杏利，等.KTQ质量认证体系在提高电子病历质量中的作用[J].中国卫生质量管理,2016,23(4):27-29.

[2]莫夏丽.220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究[J].中国医疗管理科学,2015,5(4):38-41.

[3]桂建军,房镔楠,崔子竹.病历质量管理信息系统的设计及应用[J].医疗卫生装备,2015,36(12):67-70.

[4]曲虹,张华丽,全平.专业性和规范化控制电子病历疾病模板提高病历质量的探索[J].中国卫生标准管理,2015,6(21):1-2.

[5]张彬,黄岱斌.持续质量改进强化肿瘤专科护理电子病历质量[J].全科护理,2015,13(7):649-650.

Effect of Electronic Medical Records in the Quality Control of Medical Records

LI Juan,WANG Wen-juan,ZHAO Ke-xiao
Medical Records Management Center,Affiliated Hospital of Qiingdao University,Qingdao,Shandong Province,266500 China

The medical records quality can directly reflect in the hospital medical safety and medical quality,with the development and improvement of modern medical technology,the application of electronic medical records is wider and wider in the clinical work,but the application of electronic medical records can directly affect the quality of medical records,and the clinical research shows that the rational setting of quality control points of electronic medical records can effectively prevent the unqualified medical records and obviously decrease them thus improving the quality control ability,therefore, the application of electronic medical records can obviously improve the medical records quality and fully reflect the importance of information management.

Electronic medical records;Quality of medical records;Information management

R197.3

A

1672-5654（2017）04（b）-0051-02

2017-01-14）

李鹃（1968-），女，山东蓬莱人，本科，馆员，研究方向：病案管理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.051