实现电子病历资源共享的障碍与对策探索

■ 王 璞蒋海泥江文佳王斯达

实现电子病历资源共享的障碍与对策探索

■ 王 璞①蒋海泥①江文佳①王斯达①

电子病历 病历标准化 病历共享

构建电子病历系统，实现电子病历资源共享是当前医院发展的重中之重。通过介绍国内现有电子病历共享的3种方式，探讨了由于医院间存在利益纷争、电子病历安全隐患高、电子病历标准化难度高所导致的当前实现电子病历资源共享的障碍。从增加国家财政补贴、建立有效监管机制、建立统一标准化病历3方面有针对性地提出了如何推动电子病历资源共享。

随着国内医药卫生改革的不断深入，推进信息标准体系的构建、促进数据资源共享成为当下医院管理的重中之重。电子病历系统由多个临床医疗系统构成，可以保存、调用和传输病人的医疗记录[1]。电子病历系统不仅具有传统纸质病案的所有功能，还有助于提升医疗质量、支持临床决策、实施医疗行为监管等[2]。实行电子病历共享可以方便患者就医，不仅可以有效避免重复检查、重复开药从而减少诊疗费用，也有助于实现双向转诊和远程会诊，有效缓解“看病难、看病贵”的难题。同时，电子病历资源共享也有助于突破医疗机构间因信息资源相互封闭而导致的屏障，实现资源、信息、服务共享的目标[3]。因此，推动电子病历资源共享具有其发展的必要性和现实意义。

1 我国电子病历现有共享方式

1.1 在医院内部实现共享

医院内部的电子病历共享是当前最普遍、最常见的共享方式。由于在医院内部各科室间通常采用的是同一结构的电子病历系统，因此可以通过电子病历注册交换中心等模式实现电子病历资源的传输。此种共享方式能保证患者在医院内各科室间无障碍转诊，确保医疗信息与诊疗过程的最大化交互传递。

1.2 医院与社区卫生服务中心实现共享

在此种模式下，社区卫生服务中心挂靠在三级医院之下，依托大医院完成其自身的信息化建设。由于两者间是隶属关系，所以可完成所需患者信息的交换与传递，从而使患者能在社区卫生服务中心和三级医院之间完成转诊工作。然而，此种共享方式仅存在于签约的医院与社区卫生服务中心，无法实现整个区域范围内的医疗信息资源共享。

1.3 通过第三方机构实现共享

在上海、北京、广东等信息化建设水平较高的地区，开始实行以政府为主导的第三方平台共享方式。在这个平台之上，医生可凭借医保卡等方式从系统中调用患者的就诊信息、健康档案等，全面了解患者病情。此种共享方式能增强医疗机构间的信息整合，提高卫生监管力度，也能全面提高区域内的医疗卫生服务水平。

2 当前我国实现电子病历资源共享的障碍

2.1 医院间存在利益纷争

之所以当前在区域间或更大范围内的医疗机构间实现电子病历资源共享存在障碍，主要原因之一是因为相关医疗机构对于推动电子病历资源共享积极性不高。医疗机构，尤其是三甲医院对于信息共享是否能带来相应的经济效益、自己是否会从中受益持保留态度。具体而言包含两方面的担忧：一是在当前竞争激烈的医疗大形势下，开放医疗文书和各种报告单的共享有可能造成医院核心诊断治疗技术外泄，被竞争对手或下级医疗机构争夺病源等，从而导致医院竞争力下降和潜在患者流失；二是相关医疗文件的共享会带来医疗行为的透明化，包括患者门诊、住院信息在内的医疗全过程将会被公开，这将会触及医院的相关利益，带来管理流程、管理制度和利益结构的改变。

2.2 电子病历安全隐患高

美国电子健康系统安全漏洞报告小组（eHealth Vulnerability Reporting Program, eHVRP）的一份报告指出，虽然目前美国的电子病历系统已经实现了病人医疗记录的数字化，但非常容易遭到黑客的攻击[4]。可见，实现电子病历共享的重大障碍之一是电子病历运行和维护的安全性。计算机病毒、管理漏洞、人为篡改、操作失误等都有可能造成患者隐私的泄露。此外，电子病历依托于医院信息平台的建设，而平台自身也存在着许多安全隐患，包括诸如平台故障、断电造成数据流失或无法上传下载等诸多情况。

2.3 电子病历标准化难度高

实现医疗机构间电子病历资源共享难度大的重要原因之一还在于当前我国大部分医院采用的电子病历系统各自有一套独立标准，相互间并不兼容。异构数据共享、信息交换兼容性、系统的可扩展性和可靠性是当前存在的主要问题[5]。可见，要达成电子信息的互通首先需要解决的是电子病历的标准化问题，包括信息结构标准化、信息通信标准化、医疗术语标准化。其中，医疗术语标准化是电子病历的核心内容，是数据收集的基础。我国政府虽然统一规范ICD-10编码作为电子病历数据的分类标准，但并未对其中每个具体病种进行规范化的细分。ICD-10采用四位编码，各医疗机构在使用时通常根据自己医院的实际情况，通过添加附加码来增加疾病数量，因此导致电子病历在实现网络传输共享中存在障碍。此外，各医院由于在需求、标准、要求、经费预算等各方面存在差异，因此在构建信息平台时也相应有所不同，导致不仅工作量繁重，而且还造成双向转诊、层层传递时数据庞大且混乱，增加了医院之间实行互联的难度。

3 推动电子病历共享对策探索

3.1 增加国家财政补贴

推动电子病历资源共享不仅能降低医疗成本、提高工作效率，还能改善医疗质量、降低医疗差错，为病人带来更加令人满意的医疗服务。然而，建立完整的电子病历体系是一件耗时耗力的工作，需要耗费大量的人力、物力、财力。世界范围内很多电子病历系统完善的国家，如美国、英国、加拿大、日本、荷兰等，政府每年对医疗卫生信息化建设的投入比例很高。医疗机构自身也会通过各种手段筹集资金来源，比如与保险公司合作、寻求基金会或银行的支持等[1]。考虑到以上情况，我国政府应加大投资力度从而缓解医院的资金压力，提高医院间建立可共享电子病历资源系统的积极性。

此外，如若实现完善的电子病历资源共享，对三甲医院而言会造成一定程度上的资源流失和利益受损。因此，需要政府增加对医院的财政支出并出台相应激励政策。以美国为例，美国曾于2010年出台鼓励医疗机构使用电子病历的相关法案，对安装高效电子病历系统的机构给予190亿美元的奖励，相应地对未安装电子病历系统或被证明为“低效”电子病历系统的医疗机构采取“减少医疗保险费用补偿1%～3%”的处罚[1]。此举极大地激励了相关医疗机构搭建高效、可共享的电子病历平台。

3.2 建立有效监管机制

建立电子病历系统已经成为我国公立医院的考核条件，成为各医院的发展核心。然而，若要解决数据共享的问题，避免出现患者隐私泄露等问题，还需要各层级管理部门建立起有效的监管机制。具体而言，有如下3方面：（1）国家层面需要出台相关的法律法规，明确将以法律手段惩戒恶意错误使用、泄露患者隐私信息的行为；（2）医院层面需要完善系统功能，加强对网上传输信息安全的建设，同时实行对相关医务人员、管理人员不同职权和操作，诸如查询、修改、使用的分级授权管理；（3）医护人员和患者本人加强保密意识，严格保管自己的用户名和密码，防止他人违规使用。

3.3 建立统一标准化病历

电子病历作为医疗文件，数据庞大、内容丰富，同时包含文本、图像、视频等多种类型文件，涉及标准繁多。要想实现不同医疗机构间电子病历资源的互联互通，最重要的是建立起统一的标准化体系，尤其是与疾病诊治有关的临床数据标准。根据医疗信息化发达国家开发卫生信息标准的经验，制定标准在以信息数据交换共享为目标的前提下，首先需要掌握用户的需求，不能脱离具体的实际应用背景而存在。此外，为解决标准化的问题，还可借鉴医疗信息化发达国家构建标准化体系的经验，如国际健康领域数据标准（HL-7）、国际医学数字影像通讯标准（DICOM3）、美国医学术语标准（SNOMED）、国际健康分类（ICH）等。

[1] 赵瑞.电子病历共享研究[D].郑州:郑州大学,2011.

[2] 庞才滨,陈国耿.我院电子病历的安全管理对策[J].中国医院,2014,18(2):65-66.

[3] 梅文华,刘冠佳,常弈,等.珠海市区域医疗信息平台的建设及实施[J].中国医院, 2016,20(2):50-52.

[4] 梁宗强,梁星原,安小岳,等.医院信息系统中电子病历安全性等若干问题探讨[J].医学信息学杂志,2009,30(3):6-9.

[5] 许健,查佳凌,尤超,等.医疗信息化集成平台在医院的建设与思考[J].中国医院, 2012,16(2):5-8.

Exploration on obstacles and countermeasures of sharing of electronic medical record

/ WANG Pu, JIANG Haini, JIANG Wenjia, WANG Sida// Chinese Hospitals. -2017,21(2):52-53

electronic medical record, medical record standardization, medical record sharing

Electronic medical record based medical resources sharing is more and more important for hospital development. Based on the analysis of 3 modes of electronic medical record sharing in China, barriers such as the interest distribution, the high hidden risk of electronic medical record safety and the difficulties on electronic record standardization also discussed. Countermeasures such as adding financial subsidy, building ef ective inspection mechanism and establishing standard medical record have been proposed.

Author’s address：Affiliated Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

2016-10-20](责任编辑 王远美)

湖北省卫生计生科研基金（2101400314）

①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市解放大道1095号

蒋海泥：华中科技大学同济医学院附属同济医院医务处

E-mail：vivi0115v@foxmail.com