多维度分析医疗纠纷发生的因素

■ 高 杨白 松郭明华王玲玲陈 伟

多维度分析医疗纠纷发生的因素

■ 高 杨①白 松②郭明华①王玲玲③陈 伟④

医疗纠纷 维权意识 医疗风险

通过对患者调查了解认为国内医疗纠纷存在的诸多问题，医疗纠纷发生的因素也多种多样。为此，笔者从患者、医务人员、医疗机构、社会、法律与制度等5个方面对医疗纠纷发生的因素进行了讨论分析。指出目前国内缺少综合评价医疗纠纷相关因素评价指标，应针对医患双方由于信息不对称导致医患沟通不顺畅、医疗技术水平局限性、由于医疗费用不断增高引发患者对于医疗服务质量提出更高的要求、面对医疗纠纷时患者过度维权等影响医患关系和谐的主要因素，分别从医患沟通效率、患者治疗结果、医生工作满意度及医患纠纷程度4个层次综合评价医患关系和谐度。

Author’s address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

1 从患者角度分析医疗纠纷发生因素

1.1 从患者个体特征分析医疗纠纷产生的因素

1.1.1 年龄和心态特征与医疗纠纷发生率的相关性分析。调查分析：①20～40岁的年轻人受教育程度较高，有较强的法律意识。②年轻人大部分为独生子女，自我性强、包容性差，不能理解医疗行业的工作和风险。相反，调查发现，老年人产生医疗纠纷的几率低，分析有以下几个因素：①老年人经过世事洗礼性格包容性强，对医疗行业缺陷往往给予理解和包容。②老年人通过法律维权的意识较青年人弱，老人的知识、文化、法律水平、观念与青年人存在差异，依法维权意识较低。③由于医疗诉讼过程中，鉴定、诉讼费用不低，不愿意用有限的养老金进行诉讼、维权，往往能忍则忍。

1.1.2 性别特征与医疗纠纷发生率的相关性分析。法院诉讼患者中男性占44.2%、女性占55.8%，差异无统计学意义。但值得注意的是，在实践中发生纠纷的女性多于男性，女性比男性情绪稳定性差，表现为更容易急躁、冲动，更难以控制自身的情绪，发生纠纷主要以吵、闹、骂人为主。而男性基于控制一旦发作，发生纠纷会出现打人、杀人等恶性事件。因此，在医疗服务过程中还应注意男女性格差异导致的心理需求差异及产生纠纷的因素。医疗机构有必要考虑提供男女差异化的服务，以获得更佳的服务质量。

1.1.3 学历、职业、居住地特征与医疗纠纷发生率的相关性分析。医疗诉讼患者以高学历人群为主，诉讼患者以企、事业单位工作人员为主，有一定的社会职位，维权意识较强。相对于体力劳动者来说，脑力劳动者一般具有较高的知识文化水平、较为稳定的收入来源，具备一定的法律知识，相比低学历以体力劳动为生的患者，维权更具理性。在居住地方面，相比城市居民，农村居民的医疗纠纷发生率更低，他们更容易选择相信医生，对于文化程度低、体力劳动者、农村居民来说，遇到医疗不良事件，要么采取忍耐的态度，要么通过“闹医院”来解决纠纷。

1.1.4 患者收入水平和医药费承担能力与医疗纠纷发生率的相关性分析。中等收入人群卫生费用开支较大、就医期望高。此收入人群一般都在城市居住，属于城镇低收入人群，但比农村人群的知识面广，更关注自身维权信息，不排除希望通过医疗纠纷增加自身收入，得到更多补偿的想法。低收入人群往往由于法律意识较低、或者无力支付诉讼费用而放弃法律维权，采用两种极端方式，要么忍耐，要么通过“闹”来达到自己的目的。高收入人群对医疗风险的承担能力相对大于普通消费人群，这是建立在他们自信、独立而又理性的基础上，相比较而言，文化素养较高，能理解医学风险，医疗信息不对称的差距相对较小。生活、事业的节奏较快，不愿意花费较多时间纠缠不愉快的事件。月收入高的患者往往愿意到条件较好、服务高端的私立医院就诊，得到较好的服务和态度，纠纷发生相对少。医疗费用支付方式中，城市医保患者医疗纠纷发生比例高。这可能与城市医保患者接触媒体和医疗纠纷案件报道较多有关。而新农合患者多为农民，他们由于信息封闭，欠缺法律常识，医疗纠纷知识较少，通过法律手段维权较少，讨要说法基本靠“闹”这种方式。门急诊患者去法院诉讼与其医疗费用的接受程度有关。部分患者不愿自己承担医药费，认为就医就应该由国家埋单，当期望得不到满足时，就会引起医疗纠纷诉讼。

1.1.5 患者对治疗疾病的期望值高是引起医疗纠纷的主要因素。治疗效果未达到预期是引发医疗纠纷的重要因素。医疗纠纷发生原因多是由于医疗行为过失造成患者人身损害或医疗未达到预期效果所致。

1.1.6 患方维权意识提高。①患方维权意识日益提高直接导致医疗纠纷率升高。②患者更加注重对隐私权的保护。现在法律更加注重保护患者隐私。③患者更重视人格权和平等权。患者认为人格受到轻视，会引发医疗纠纷。

1.1.7 患者缺乏自我承担疾病风险意识，没有购买商业医疗保险的观念。在调查中，30.5%的法院诉讼门急诊患者和31.8%的普通门急诊患者均表示不接受商业医疗保险，面对高额的医药费用无法分担，引发医疗纠纷。

1.2 从患者角度分析在诊疗中产生纠纷的因素

法院诉讼中住院患者、普通住院患者、门急诊患者、普通门急诊患者基本上认为引发医疗纠纷的主要原因依次是：①对医务人员的服务态度不满意；②医务人员对患者关于疾病和治疗措施告知不充分；③医务人员的技术水平不高；④医院的工作流程和就诊流程繁琐；⑤医务人员的工作效率不高，耽误时间；⑥过度医疗，做了不该做的检查或诊疗项目。

北京市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）2011年5月-2015年4月调查显示，医调委调解医疗纠纷的原因主要有：医务人员的技术水平低；患者对医疗效果不满意；医务人员对患者告知不充分；医疗机构工作效率低，患者对医疗流程不满意；患者对医务人员态度不满意。

从以上两方面分析可以看出，从患者角度看引发医疗纠纷的成因和医调委医疗纠纷调解的原因基本相对应。

从医疗科室角度分析医疗纠纷产生的因素，在法院诉讼患者科室排序和医调委科室排序中，排在前5位的科室中，有4个科室一致，分别是外科体系、内科体系、五官科、急诊。由于外科涉及手术，预后效果差异较大，具有较高的风险，因此发生医疗纠纷的概率相对其他科室较高。妇产科中的妇科和产科都包含手术因素，所以和外科系统一样，容易发生医疗纠纷。所以在易发生医疗纠纷的科室，更应该认识到告知的重要性，医务人员应与患者进行充分沟通，避免医疗纠纷的发生。

2 从医务人员角度分析医疗纠纷发生的因素

从医务人员调查问卷结果中发现，医患纠纷的主要原因包括以下几点：医生时间有限；专业问题患者无法理解；患者对医生缺乏信任；医生不愿意听患者解释医学专业问题。

2.1 医患沟通与医疗纠纷发生的相关性分析

本次调查数据充分说明医患沟通不足是当前医疗纠纷发生的主要因素，而沟通不足主要体现在告知过程仓促、告知时间短、告知内容缺项等方面。

2.1.1 “医患沟通时间较短”与医疗纠纷发生的相关性分析。调查显示，约90%的医务人员每天都存在超负荷工作情况。由于医疗资源分布缺乏合理性和均匀性，患者只愿意去综合实力较强的大医院和专科医院就诊，导致医生与患者沟通时间较短，有效的医患沟通往往与沟通时间密切。

2.1.2 “人文素养、沟通技巧欠缺”与医疗纠纷发生的相关性分析。随着数字时代的到来，诊断、治疗、护理方式发生了较大的变化，很多诊疗活动都是靠自动化和遥控化完成。这种科学精神与人文精神之间的失衡也会使患者被物化，变为医生眼中疾病的承载体，导致医患之间的沟通会受到一定程度的阻碍和影响。此外，医患双方存在着各自所掌握的信息量不对等问题，造成患者只能对医生保持绝对服从。不少患者反映经常会遇到医护人员态度冷淡，机械式回答问题，沟通受到影响。

2.1.3 “告知、说明、沟通内容不足”与医疗纠纷发生的相关性分析。相当一部分医患纠纷是由于沟通质量不高，沟通内容缺项引起。通常缺项内容主要有：①在患者病情发生变化时未及时向患者家属进行沟通；②重要治疗方案如手术方式有重大变更时未及时向患者家属进行沟通；③贵重药品、自费耗材使用前未向患者告知所花费用；④发生欠费且影响患者治疗未向患者家属进行沟通；⑤未及时与有医疗纠纷端倪的患者进行沟通；⑥忽视特诊者、特殊传染病、心理障碍等特殊患者的特殊性，未做到认真细致的沟通；⑦未向患者告知可选择的替代方式及各种治疗方式的利弊；⑧未向患者告知治疗措施可能带来的风险及预后，患方没有足够的思想准备。医方未尽到注意义务是医疗纠纷发生的重要因素。

2.2 “医方未按诊疗规范履行职责”与医疗纠纷发生的相关性分析

医务人员应尽到的注意义务，包括一般注意义务和特殊注意义务两个方面。其中，一般注意义务包括合法执业义务、遵守诊疗护理操作规程义务、禁止过度检查义务等所有执业医生均应注意的义务。特殊注意义务则包括医疗过程中的说明义务、告知义务、转医义务、问诊义务、观察护理义务、妥善保管病历义务、紧急救治义务等具体医疗行为中的注意义务。

2.3 “医方责任心不够”与医疗纠纷发生的相关性分析

医生责任心是防止危险发生义务的最大化要求。因此医务人员仅完成工作远远不够，还需要有高度的责任心，在医疗过程中应做到高度的注意，以避免患者遭受不应有的危险或损害。具体做法：一是在对不良结果的预见上，医务人员在诊疗前必须对一切可能发生的危害和损害有所认识，并且能够及时采取措施防止危害和损害的发生；二是对不良结果的规避上，即医务人员可以舍弃危险行为或提高注意并采取安全措施以规避医疗行为中的不良结果；三是转诊义务，即对本领域外或本人能力之外的患者应做出转诊说明的义务，有义务将患者安全快速地转运到医院；四是其他注意义务，如对病情危急者进行及时观察和必要的诊治。

2.4 “医疗技术水平不足”与医疗纠纷发生的相关性分析

医疗活动是通过医学科学技术为患者提供医疗服务的一项技术性活动。由于医学的高技术性、疾病的复杂性、患者的个体差异性、医疗活动的多环节性和风险性，医务人员在医疗活动中，应该把提高诊疗水平和保障医疗安全放在第一位，努力避免医疗差错和医疗事故的发生，从根本上杜绝医疗纠纷的发生。

2.5 “未站在患者角度考虑，尽到专业职责”与医疗纠纷发生的相关性分析

相对患者而言，医务人员具有专业的技术技能，因此更应站在患者的角度，为其做出有利的治疗建议。因此，医务人员除了提供技术方面的医疗服务外，更多的是表现出对患者精神、心理、情感等各方面的关心和照顾。医务人员在提高医疗服务效果的同时带着一种高度的责任感多站在患者的角度考虑问题，才能减少医疗纠纷的发生率。

2.6 “不按规定修改和保存病历”与医疗纠纷发生的相关性分析

在医疗纠纷案件诉讼实践中，常常遇到患者对医生修改病历和不按规定封存病历提出质疑。诉讼中如果遇到这些情形，法院往往直接推定医疗机构存在过错，判定医疗机构承担全部责任。还有的医疗机构在诉讼过程中因无法提供病历原件，导致确认医疗过错及因果关系的司法鉴定无法进行。在此情况下，法院多数依据举证责任分配的原则认定医疗机构举证不能，据此判决医疗机构承担100%的赔偿责任。医务人员应当按照《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规范》的要求书写及管理病历，尽到书写和保管义务，从而能够避免医疗纠纷发生及在医疗纠纷发生时有效应对的目的。

2.7 医务人员服务态度不佳是医疗纠纷的高发因素

医生因繁忙、紧张、高速的工作状态，没有更多的时间为患者作详细说明，且其他候诊的患者也不允许医生这样做，这就容易导致患者对医务人员的不理解。

2.8 医患信任缺失与医疗纠纷发生的相关性分析

患者对医疗机构和医务人员存在较大的偏见和疑惑，这也是目前医患关系紧张表现比较突出的地方。患者对医务人员存在信任危机，究其原因主要有以下几个方面：（1）“过度医疗”与医疗纠纷发生的相关因素分析。调查显示，向法院提起诉讼的56%的住院患者和7.3%的普通住院患者认为在诊疗期间，医生给其开具了不必要的检查项目。二是现阶段我国医务人员的高付出与低报酬不成正比，造成医生的心理极端不平衡，出现开大处方、大检查、吃药品回扣等某些严重违背行业操守和行业准则的情况。（2）“医生专业素养”与医疗纠纷发生的相关因素分析。部分医生因技术水平差责任心不强，导致误诊、误治，使患者产生不信任感。误诊主要包括责任性误诊和技术性误诊。技术性误诊是指医务人员因缺乏应具备的技术和经验导致的误诊；责任性误诊是指医务工作人员不负责任导致的误诊。此外，还有部分医生不钻研业务，技术水平低下，能力与职称完全不相称，对可以认识的疾病未能认识，对可以治疗的疾病造成误治。这些都是造成医患信任危机的重要因素。（3）“同行非议”与医疗纠纷发生的相关因素分析。因不同专家、不同学派对同一疾病的看法可能存在争议，有些医师会在患者就诊时表现出对其他医师的不满，这就容易造成患者对其他医师的不信任，导致纠纷的发生以及患者对医疗行业的不信任。（4）“医生职业道德”与医疗纠纷发生的相关因素分析。个别医务人员受经济利益的驱使，存在收受“红包”、回扣等违纪违规行为，加重患者负担，使患者对医生失去信任。这些行为导致患者不再相信医师的治疗方案，使得本该共同对抗疾病的医患由信任、协作关系逐渐演变为戒备、防范甚至对立关系。

3 从医疗机构角度分析医疗纠纷发生的因素

3.1 调查结果

3.1.1 关于医疗流程。挂号和候诊时间过长，致使患者不满意，挂号、候诊、预约等待时间过长，是造成医患关系紧张的原因之一。

3.1.2 关于起诉途径问题。在被调查的去法院投诉的患者中，在起诉之前，通过院内协商的占50%～70%，通过卫生行政部门处理的约20%，通过医调委调解的约30%。法院诉讼患者中有超过50%的人希望第一时间通过院内协商来处理，还有大约40%的诉讼患者希望通过卫生行政部门处理纠纷。

3.1.3 关于院内投诉反馈时间。仅有7%的法院诉讼患者在反映意见的当天得到院方的初步答复；超过22.9%的法院诉讼患者在反映意见2周后得到院方的初步答复。

3.1.4 关于调解工作。有超过50%的法院诉讼患者认为医调委调解的数额过少，是其选择通过诉讼渠道解决问题的主要原因，同时有近30%的法院诉讼患者认为医调委鉴定结果不公正会偏袒医疗机构。

3.2 分析讨论

3.2.1 看病难与医疗纠纷发生的相关性分析（诊疗流程设置问题分析）。①医院挂号困难与医疗纠纷发生的相关因素分析。除传统挂号方式外，目前北京市三甲医院的新兴挂号方式主要有：网上预约、114电话预约、预约窗口预约、ATM机挂号预约、微信预约挂号、手机APP挂号、自助挂号机等。但这些挂号方式仍然存在一些问题，一是预约挂号时间长；二是各种预约挂号方式挂号范围不一，不能方便患者使用。目前银行卡预约挂号只为自费患者提供挂号服务，医保患者无法办理银行卡挂号；三是预约挂号种类不统一。多数医院可预约专家号，但某些医院只能预约普通号，不支持特需、专家号。从就诊人群来看，老年人的知识结构有限，如果都采取新媒体的方式进行预约挂号，很多老年人在挂号就诊方面仍然存在障碍。②患者就诊等候时间长与医疗纠纷发生的相关因素分析。2009年7月，北京市19所三级医院的院长均抽出1天时间，到其他医院做一次普通患者，亲身感受普通患者就诊过程中的酸甜苦辣。一致反映排队时间长、等候时间长、就医时间短的现象普遍存在。看一次病至少要排4次队，挂号、拿药、检查需交3次费，前后至少需四五个小时，可真正诊疗的时间只有10多分钟。为了解决“患者成功挂号后，排队候诊时间长，无法了解等候时间”的问题，2014年北京市医院管理局在市属医院推进分时段就诊工作，但收效不大。③检查预约时间长与医疗纠纷发生的相关因素分析。目前各项医疗检查已成为新的就医“瓶颈”。不少患者发现，很多检查要预约、要排队、要等结果，来回花费的时间、精力仍然不少。造成各种预约各种检查等候时间长主要原因有：一是医疗诊断越来越注重客观证据，检查量增加是必然结果。二是特殊检查被称为“瓶颈”，机器数量少、检查人数多、预约时间长、检查周期长、出报告时间长。三是由于同级别医院检查结果还不能完全互认，重复检查的情况难免存在。四是医疗信息化建设不完备，同级医院不能互相调阅各项检查。五是北京不少医院的患者总量年均增长20%以上，检查量同样剧增，但是设备、人员增量却无法相应增长。六是检查报告时间长。这其实是影像诊断的正常工作流程，检查后还要读片诊断，这都需要时间。七是患者缺乏医疗知识，在进行特殊检查前未完成必要准备。④等待住院时间长与医疗纠纷发生的相关因素分析。分析原因：一是从主观上看，患者都希望到大医院住院治疗、手术。二是从客观上看，我国基层医院专家少、人员不稳定、技术设备条件有限、诊疗水平和解决问题能力不足。三是我国分级诊疗模式、布局、政策和规划等尚存在一些问题，国家尚没有大医院与基层医院上下联动的规划，医疗资源不能有效的下沉，还不能达到分流患者到基层医院就诊的目的。

综上，医院服务流程等待时间长、人多、患者不满意，已成为共性问题。目前有部分医院采用互联网的现代技术，可以预约挂号、收费、检查、取药、APP上下转诊等，解决了在医院长时间排队、等候、拥挤等问题，但受到互联网技术、费用、医保支持等问题的影响。

3.2.2 医疗纠纷处理与医疗纠纷发生的相关性分析。现阶段我国医疗纠纷处理流程出现的问题主要有：①目前医疗纠纷处理程序、标准化流程等方面尚不完善，主要在以下几个方面：第一，部分医疗机构无明确的投诉路径标识，或者投诉路径复杂，导致投诉患者投诉无门，容易产生烦躁心理，使医疗矛盾进一步升级。第二，在涉及多个部门的投诉环节中，患者往往需要往返多个部门解决问题，如果出现交叉问题，还会出现部门间互相推诿、置之不理等问题。第三，医疗机构无明确的投诉受理、处理流程和工作制度，工作人员说话随意，调查、处理问题不认真、不细致，回复患者不及时，导致纠纷升级[1]。②医疗投诉处理人员素质参差不齐，专业素质仍需提高。目前医院投诉处理人员大多是临床专业的护士和医生，医院缺乏既懂医学、又懂法律，经过系统培训具有解决纠纷的谈判能力和解决技巧的专业团队负责处理医疗纠纷。

4 从社会角度分析医疗纠纷发生的因素

4.1 医疗资源配置与医疗纠纷发生的相关因素分析

根据问卷调查，73.7%的医务人员认为我国医疗资源配置存在缺陷，政府对医疗卫生事业特别中小城市医院的补偿明显不足。人们最向往的医院是三级甲等大医院，大医院技术水平越来越高，患者越来越集中，大医院又必须不断扩大或新建，进入“医院越大-患者越多-医院再扩大-患者再增多”的恶性循环，“看病难、看病贵”“人满为患”，日益严重。另一方面，中小型医院、社区医院、基层医疗网点，则被忽视，得不到应有的人力、物力、财力、技术的支持[2]。患者越来越少，结果中小型医院进入“患者越来越少-医院日益萎缩-患者更少-医院更萎缩”的恶性循环。

在国家医疗卫生事业的发展中，医疗卫生资源的配置体制具有决定性作用，设计合理的资源配置体制能够提供更加优质、公平、可及的基本医疗卫生服务。自从医改以来，随着政府不断加大对医疗卫生领域的投入，各级医疗卫生机构硬件设施、人员配置得到了明显改善，但仍存在优质医疗资源不足、配置不合理等突出问题，严重制约了“看病难、看病贵”问题的有效缓解。国家医疗体制改革中的分级诊疗制度推行是解决医疗资源不足、化解医疗纠纷发生的重要措施之一。

4.2 我国医疗保障制度与医疗纠纷发生的相关因素分析

4.2.1 我国社会医疗保险制度覆盖面广，但是报销比例低。目前我国的社会医疗保险已经覆盖了95%的城乡人口，但是还处于广覆盖、低水平阶段，其是保基本，即保障绝大多数参保人的基本医疗卫生服务的需求。在医疗费用总支出中，个人负担的费用还比较高。根据《2014年中国家庭医疗情况研究报告》显示：2012年全国全年有9.0%的人住院，住院总费用均值为9092元，相当于2012年全国家庭人均纯收入的50%左右。住院费用的自付比例为67.1%。医疗保险的保障水平低，个人负担的医疗费用高。

近年来，国家实行新农合政策，对农民看病起到了一定的保障作用，但报销比例较低。农民因病致贫、因病返贫的人数仍然存在。医药费过高或患者死亡的情况下，患方纠缠医院希望得到救济和补偿，分担医疗费用。

4.2.2 医保支付与医疗纠纷发生的相关因素分析。1998年12月，国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求1999年内全国建立职工基本医疗保险制度。这一制度要求建立“两定三目录”，两定是指医院定点、药店定点，而三目录中最主要的一个就是基本医疗保险用药报销目录，它涵盖了基本医疗保险、工伤保险和生育保险的用药目录。即参保人员在就医过程中使用了药品，如果在目录范围内，就可以按规定报销，不在目录范围内的需要自费。而社区基本医疗药品报销目录是在大目录的基础上制定，范围小于大目录，参保人员到社区医疗机构就医时的药品报销适用这一目录。目前社区基本医疗药品报销范围较医疗机构基本医疗报销范围小，导致患者回流到大医院。但是全国大多数地区医保目录仍然有区分。很多常见病、慢性病的药品不能在社区报销，社区医院仍然存在药品数量不多、品种不全的问题，部分治疗常见病慢性病的合资、进口药品，只能在大医院开药才能报销。

4.2.3 医保报销目录与医疗纠纷发生的相关因素分析。医保报销目录跟不上现代化医疗的需要，大病、重病、癌症等尚未高比例报销，加重了患者的求医负担。此外，很多药物已经上市很长时间，靶向药物仍被排除在医保之外，癌症患者经济压力大。目前抗肿瘤药物更新快，医保药物目录长时间无更新，导致许多抗癌新药和特效药无法报销，加重了患者的经济负担。这也导致了患者与医院纠缠，增加医药费减免及补偿。

4.2.4 商业保险与医疗纠纷发生的相关因素分析。除了社会医疗保障之外，没有其他的医疗费用救助补偿渠道。①国家根据财力为社会大众提供基本医疗服务的社会医疗保险报销制度，商业医疗保险作为社会医疗保险的补充以及对高端医疗需求和特殊医疗需求的服务，应由患者个人购买。国外大多采用商业保险做医疗费用的补充，满足社会大众医疗服务需求。目前我国政府对商业医疗保险补充的作用宣传不够，社会大众对自行购买商业保险作为医疗费用的分担和补充的意识单薄。由此社会大众的所有医疗费用支出，都寄托在社会医疗保险中，报销比例低、自身承担多引发患者不满，将不满情绪转移到以“闹”获得医疗机构更多的补偿[3-4]。因此，社会商业保险和医疗意外保险推进不足也是造成医疗纠纷发生的因素之一。②社会办医不完善，商业医疗保险发挥的作用不足。目前，我国专科民营医院较多，综合性大医院较少，多数民营医院由于发展规模小、技术力量弱、人才引进难、管理水平低等问题，很难在医疗服务市场上与公立医院同步发展，尚不能承担起商业医疗保险和患者多元化、多层次的医疗需求，少数患者持商业保险也无法选择在综合性大医院获得较好的医疗服务，也是导致商业医疗保险不能推进的重要因素。国家应在社会办医政策、体制、监管上加大力度，促进社会办医、民营医院发展，化解医疗纠纷和分担社会大众的医疗卫生需求。③人事制度影响商业医疗保险推进。由于目前事业单位的人事制度改革尚未全面推进，事业单位人员身份和企业人员身份悬殊，社会办医的医疗机构在人员身份、待遇保障、职称评定、社会保障、科研平台、学科综合支撑等方面与公立医疗机构存在差距，难以招揽优秀医务人员加入。社会办医的医疗机构医生大都是公立医院退休专家或者刚刚毕业的大学生，缺乏中青年骨干，现有的医务人员队伍不足以满足患者的医疗卫生需求。患者持商业保险也无法在社会办医机构寻求到让患者放心的优秀医学专家接诊，从而制约了商业医疗保险的发展，使得优秀的医疗资源集中在大医院中，无法分流患者，而患者为了获得好的医疗服务也不得不选择前往公立大医院就诊。

4.3 社会舆论媒体与医疗纠纷发生的相关因素分析

80.4 %的医务人员认为现阶段媒体对医疗纠纷的报道不客观公正、存在错误引导舆论的情况。媒体对医疗事件的报道一方面起到宣传、颂扬、监督医疗行业的作用，另一方面也起到负面效应。一些新闻从业人员不了解医学的特殊性、专业性和未知性，不对医疗事件进行全面深入了解，就认为患方是弱势群体，为追求新闻效应，对事件进行以偏概全的报道，造成错误的舆论导向，对医院和医务人员形象带来极坏的影响。有的新闻工作者甚至将个别医务人员的不良行为放大至整体行业队伍，而对医务人员抢救成功、尽心尽职的事迹报道较少，激起公众心理的愤怒和恐惧，加剧医患双方不信任，给医患关系紧张起到了推波助澜的作用。

5 从法律与制度角度分析医疗纠纷发生的因素

5.1 体现医患双方权利义务的法律规定不完善

现有法律对医疗机构和医务人员规范较多，但是对患者的义务并无明确的规定，如何保障医生实现诊疗权没有规定，导致了部分扰乱医疗秩序的情况无法可依。例如：医生开出院患者拒绝出院；家属将患者遗留至病房既不接出院，也不安排人员来护理；患者和家属在诊疗活动中不配合医疗；患方拒绝缴纳住院治疗费用等。因为没有法律明确对此进行规范，人们的法制理念没有建立，没有遵守诊疗秩序和医生诊疗权的意识，将医院等同于福利院，也是导致医疗纠纷的因素之一。

5.2 现阶段我国医疗风险分担机制不完善

目前我国针对无过错所致的医疗损害补偿机制还未建立和健全，因此在处理医疗纠纷中，医疗机构有过错的由医疗责任商业保险赔偿，而医疗机构没有过错的，患者基于医疗风险、医疗意外产生的损害后果，没有救助途径。为了维护稳定社会的需要，法院将应当由国家、社会承担的补偿责任转嫁给医疗机构承担，导致医疗纠纷的司法处理尚不能公平、公正，建立医疗风险和医疗意外保险的补偿机制是缓解医疗纠纷的重要途径。

构建契合我国实际、有效、科学合理的无过错所致的医疗损害补偿机制，是一项非常重要和迫切的任务。对一些发达国家相关制度经验进行梳理后发现，对医疗损害的救济中，虽然每个国家的救济机制都各有不同，但多种制度共同协调、分担损失的多元化救济仍然是核心理念。我国应借鉴发达国家先进经验，确立医疗损害多元化救济的理念。目前，各类医疗意外保险在我国多地区、各级医院正进行初步尝试。通过推广医疗意外险，增强患者医疗风险意识，取得预防和有效处理医疗纠纷的效果，但是全方位的医疗风险分担机制仍然不健全，未达到合理分担医疗风险的目的。

6 目前我国缺少综合评价医疗纠纷相关因素评价指标

目前全国各医院关于医疗纠纷产生因素的指标不统一，数据不能共享。卫生行政部门无法获得区域内医疗纠纷监测的准确数据，难以及时准确地对医疗风险进行评估，更无法适时发布预警信号。因此，制定符合我国实际情况的综合医疗纠纷相关因素评价指标，建立医疗纠纷预警监测指标系统，成立医疗风险实时上报数据库，对提高医疗质量、防止医疗纠纷具有重要作用。

6.1 构建指标体系原则

根据指标体系的特性要求，要使医疗纠纷相关因素评价指标体系能够全面、系统并且科学地反映医疗纠纷发生的现状，同时还要具有可操作性，在设计评价指标体系时应当遵循以下原则。

6.1.1 系统性原则。各指标之间应当具有一定的逻辑关系，能够从不同的角度反映出医疗纠纷的主要特征和状态，同时还要反映出医疗纠纷与社会之间的内在联系。每一个子系统由一组指标构成，各指标之间相互独立，又彼此联系，共同构成一个有机统一体。指标体系的构建具有层次性，自上而下，形成一个不可分割的评价体系。

6.1.2 科学性原则。评价指标的选择应该体现医疗纠纷的本质，涵盖并且能够反映影响医患关系和谐度的重要因素。选取的指标必须囊括能够反映医疗纠纷发生的各个方面，并且将这些方面关联起来。同时每一个指标都有明确的内涵和科学的解释，要考虑指标选择、指标权重确定、数据选取时的可比性以及计算方法的科学性。

6.1.3 目标一致性原则。目标一致性原则是指在评价系统中，应在系统目标、评价目的以及评价指标之间取得一致。医疗纠纷相关因素评价体系的评价目的在于衡量医疗纠纷发生的相关因素、医患关系的和谐度，反映医患关系存在的问题，以便于有针对性地采取相关措施，提高当前我国医患关系的和谐度。

6.1.4 可操作性原则。指标的设计不仅要考虑数据的支持、获取数据的难易程度及其可靠性，同时还应当考虑计算方法的简易程度。如果评价指标过于复杂，会给医疗纠纷相关因素的评价带来困难，甚至不可操作；相反，若果评价指标过于简单，又不能反映评价对象的基本情况。

6.2 医疗纠纷相关因素概念模型构建

通过理论基础中对于医患关系概念的界定，以及上文中分析的影响医患关系和谐的主要因素，对医患关系进行了4个层次的初步设计。依据医患双方由于信息不对称导致医患沟通不顺畅、医疗技术水平局限性、由于医疗费用不断增高引发患者对于医疗服务质量提出更高的要求、面对医疗纠纷时患者过度维权等影响医患关系和谐的主要因素，分别从医患沟通效率、患者治疗结果、医生工作满意度及医患纠纷程度4个层次综合评价医患关系和谐度。

[1] 陈伟.医患关系管理专业化探究[J].中国医院,2015,19(2):8-10.

[2] 袁江帆,陈特,郑雪倩,等.我国医疗损害概念讨论[J].中国医院,2014,18(9):1-2.

[3] 耿亚楠,于宏,田怀谷,等.我国医疗损害赔偿制度相关问题的问卷调查分析[J].中国医院，2014,18(9)：3-4.

[4] 郑雪倩,袁江帆,邓利强,等.医疗损害赔偿制度设计的思考[J].中国医院,2014,18(9):9-11.

Influence factors analysis on medical dispute in multi- dimensions

/ GAO Yang, BAI Song, GUO Minghua, WANG Lingling, CHEN Wei// Chinese Hospitals. -2017,21(4):6-11

medical dispute, the awareness of safeguarding rights, medical risk

There are many problems and complex influence factors of medical disputes in China. In views of patient, medical staf , medical institute, society, law and institution, the factors of medical dispute are discussed. It shows that lack of medical dispute assessment index system, inadequate doctor and patient communication result from information asymmetry, the limited medical technology, high cost and high expectation of medical quality, over protection of patient rights are the main factors of medical dispute. According to the analysis, hospital and patient relationship assessment index system are discussed in aspects of hospital patient communication efficiency, treatment ef ectiveness, doctors' satisfaction and the severity of medical dispute.

2017-03-21](责任编辑 张晓辉)

United Nations International Children’s Emergency Fund

①中国人民解放军总医院，100853 北京市海淀区复兴路28号

②北京市第二中级人民法院，100078 北京市丰台区方庄路10号

③中国医院协会，100853 北京市海淀区复兴路28号

④北京积水潭医院，100035 北京市西城区新街口东街31号

郭明华：中国人民解放军总医院教授

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