强化医院慢病管理服务的实践

■ 王维民程 刚谢 杰孙亚丽张晓莉

强化医院慢病管理服务的实践

■ 王维民①程 刚②谢 杰①孙亚丽①张晓莉①

医院慢病 慢病管理 健康体检

医院体检、门诊及住院病人的慢病管理新模式，以医院慢病管理信息化平台为支撑，多学科联合诊治为特点，通过绩效考核手段达到医患双向促进。该模式利用医院专家在疾病检查、诊断治疗、生活方式干预等方面的主导地位及病人对综合性医院信任度高的特点，充分发挥医院优势资源，提供个性化、连续性、优质高效的院内外慢病管理服务，实现慢病诊治、管理一体化，为医院开展慢病管理服务开辟一条新路。

Author’s address：Healthcare Management Institute, General Hospital of the PLA, No.28, Fuxing Road, Beijing, 100853, PRC

慢病管理(chronic care model，CCM)作为慢病管理框架，是建立在病人、医务人员和政策层面共同干预的前提之上[1]。社区与医院共同参与的健康管理模式在我国得到地区政府及卫生部门的大力支持。而对医院就诊后的慢病患者的院外管理至今尚无成体系的管理模式。解放军总医院健康管理研究院（以下简称“健康管理研究院”）是集门诊体检、慢病住院治疗、专家门诊及健康管理于一体的专业化健康管理机构，具有多方优势。基于上述特点，为满足慢病患者的慢病管理服务需求，创建了基于医院的慢病管理新模式。

1 国内医院慢病管理现状

我国医院开展慢病管理工作起步较晚，借鉴国外慢病管理经验，开展社区-医院及志愿者共同参与的慢病管理收到一定成效。目前除在政府行政部门支持下开展的社区与医院结合的慢病管理外，一些体检、保健机构也相继推出了慢病管理服务。医院由于受传统医学模式的影响，重治轻防[2]。由于临床诊治工作繁重，对于门诊就诊及出院后病人的院外管理仅仅停留在院内宣教、院外定期随访层面，而深入、系统的且连续性的慢病管理服务，至今尚无成熟模式。医院能够掌握病人的第一手资料，提供专业的诊疗手段，病人信任度高，需求迫切，具有慢病管理的优越条件。出院后的管理也直接影响病人对医院的满意度[3]。如何充分发挥医院在慢病管理中的优势，建立一套科学完整的、切实可行的慢病管理模式迫在眉睫。

2 医院慢病管理模式的构建

2.1 模式结构及组成

医院慢病管理病人来源主要为住院病人、门诊就诊及体检人员，在确诊后以自愿为原则纳入慢病管理。根据病人来源，充分发挥住院医师的作用，组成了由临床医师、健康管理师、运动康复师、营养医师、心理医师、临床专家及管理人员组成的工作团队，分为临床组、质控组、信息化组、协调组。

2.2 模式构成及职责

2.2.1 临床组。由临床三级医师及健康管理师等组成。（1）实行三级管理制度。住院科室的经治医师和主管医师管理慢病病人，主诊医师作为上级医师每月对主诊组内的慢病管理对象不同阶段的诊治、生活方式干预进行监督指导，科室主任定期对主诊组管理情况进行检查把关，确保医疗质量。（2）多学科门诊。开设营养门诊、运动门诊、心理门诊、减重门诊等多学科门诊，对于复杂病例，还可开展多学科联合会诊，为病人提供系统化诊治与生活方式干预方案。

2.2.2 质控组。由具有医疗行政管理职务的高级职称医师组成。质控组按慢病种类管理，针对慢病管理对象分为高血压组、糖尿病组、代谢综合征组等。质控组主任每月检查组内医师管理方案执行情况、管理对象对管理方案落实的总体情况，定期进行工作讲评。

2.2.3 信息化组。由信息化负责人及工程师组成。通过建立慢病管理平台，完善慢病管理电子档案系统，利用可穿戴设备和移动医疗技术，完成远程血压监测、血糖监测、体重监测、运动能耗监测等数据回传及分析，为临床提供诊治及管理依据。

2.2.4 协调组。由医疗质量管理部门和呼叫中心组成。（1）运行管理： ①组织实施慢病管理工作各项事宜及各组之间的工作沟通；②每月登记科室入组的慢病管理病人及管理医师情况。及时将慢病管理病人的各种信息，包括数据、意见等给相关人员；③每月将呼叫中心随访抽查的情况反馈给质控组及临床组；④定期组织召开由临床组、质控组参加的高血压、糖尿病、代谢综合症慢病管理专病讨论会，分析管理情况，提出改进措施；⑤组织慢病管理期结束后的绩效评价工作。（2）呼叫中心：①负责与入组病人定期沟通，及时将病人意见与建议反馈给科室医师。定期发送短信宣传与提醒服务；②短信服务：饮食教育、用药、运动提醒、健康教育等；③每个月对入组病人进行随访，征求病人对管理意见及建议。将随访意见汇总并反馈给科室相关医师及质控组；④帮助收集入组病人的各种数据并记录；⑤协助入组病人预约专家门诊。

2.3 工作流程

2.3.1 病人入组流程。病人从门诊就诊、体检和住院→入组治疗评估，慢病联合门诊、会诊制定干预方案→血压检测值、血糖监测情况、饮食情况及运动强度数据回传→医师指导意见并调整干预方案→门诊就诊、体检和住院，即进入一个闭环式管理过程。

综上所述，丘北县高原特色稻田种养项目将种植业和养殖业巧妙结合在同一生态环境中，充分利用稻、鱼、鸭之间的共生关系，使原来稻田生态系统中的物质循环和能量转化向更有利的方向发展，不仅能够产生良好的经济效益，还能够产生良好的社会效益，此外，对于生态建设发展也有着较为积极的影响意义。

2.3.2 医师管理流程。接诊病人明确诊断及治疗→病人入组后建立档案、问卷调查评估、提出诊治意见、制定饮食和运动处方，并进行慢病管理宣教，心理疏导→根据远程接收的病人相关信息提出指导意见，并在管理周期满3、6、9、12个月时，分别对病人进行问卷调查，根据检测及检测数据进行阶段性评估，调整治疗干预方案，并根据情况预约专家门诊。

3 绩效管理

参与慢病管理服务的数量质量情况列入医师年度考核指标。在慢病管理过程中，住院病人出院后的院外管理是由住院科室的医师承担，每个医师每年管理病人数量需达到规定数量，相关慢病的危险因素控制率需达到要求。病人满意率也将列入医师任期考核评价体系。

4 讨论

4.1 病人对医院连续性管理需求迫切

医院开展慢病管理服务是广大患者的福音。大多数患者就医后，希望继续得到医师们的指导。我国现阶段开展的慢病管理多为医院与社区结合，以社区管理为主。而来医院就医的患者多分散在全国各地，能享受到社区慢病管理服务的人群十分有限。因此，迫切希望医院提供院外慢病管理服务。目前，以病人的需求为牵引，国内医院发展慢病管理服务的步伐正在加快。

4.2 医院开展慢病管理的优势

医院作为医疗机构，医疗资源丰富，各项相关检查齐全，诊断治疗专业性强。病人患者的信赖度高，依从性好。为病人提供门诊、体检、住院及院外管理一条龙全方位的医疗保健服务。

4.3 绩效考核体系的双向促进作用

绩效考核系统与服务量、服务内容和质量等挂钩，将被管理者满意度[8]纳入服务质量监控机制相关联，明确考核指标，将疾病管理职能融入日常诊疗、管理流程中并进行规范化管理。医师与患者双向管理机制，增强了互动关系，建立良好的医患关系。督促、提高医师健康管理水平和意识，调动团队成员的积极性。同时完善各级医师技能考核项目及可量化的标准，建立自己独特的评价体系，其中治愈好转率、危险因素控制率与管理慢病人量，作为健康管理研究院每年医师工作评价指标的一部分，得到了医院考核部门的认可。

4.4 慢病管理对医师观念及能力的影响

传统的医学模式对医师的要求仅限于医院内的诊断治疗，对病人院外的管理鲜有涉及，随着现代医学的发展，特别是全新的医学观念强调预防与治疗同等重要，现行医院医师局限性的诊疗经验难以满足新型慢病管理方式对医务人员的技能及综合素质的要求。参与慢病管理的医师要求具备多学科的知识和技能，专业技能包括对疾病管理指南及全科医学知识的掌握，基于循证医学的执业能力、基于信息化的数据挖掘能力及潜在高危因素的鉴别能力，为患者提供自我健康管理支持时应促进知识的有效传递和信息分享的沟通技能[4]，而在慢病管理过程中，能够不断强化两大技能的培训和锻炼。作为健康管理研究院医疗工作的重要组成部分，从体检科、住院科室及专家门诊，始终贯穿着健康管理的理念和服务，真正做到了全员参与、全天候、全方位的健康管理服务。

4.5 信息化解决方案是慢病管理的关键

医院的慢病管理服务必须在慢病管理信息系统的强大支持下展开，信息系统是实施有效慢病管理的核心，为患者及医务人员提供及时的反馈，让患者更多了解其病情发展情况，进行有效的自我管理，同时有助于监测干预效果[5]，医务人员可获得完整的病人电子档案、动态的管理效果及共享的慢病干预计划和措施[6]，通过效果评估系统可进行医师管理绩效评价，从而提供高质量的诊疗和慢病管理服务。

医院慢病管理服务的开展，紧紧围绕病人的个体化需求，提供连续性的医疗服务与生活方式指导，充分体现了以人为本、以病人为中心的服务宗旨。在目前的国情下，医院开展慢病管理服务，在众多慢病管理模式中必将发挥重要的作用。

[1] Epping-Jordan,JE·Pruitt, SD· Bengoa,et al.Improving the quality of health care for chronic conditions[J].Quality &Safety in Health Care,2004,13(8):299-305.

[2] 杨海涛,吕志国,张影,等.国内慢病管理的研究现状[J].中国社区医师,2014,30(10):147-148.

[3] 赵莉,李东.德国医院出院管理模式及对我国的启示[J].护理研究,2014,28(8B):2936-2937.

[4] 刘月星.基于慢病管理模式的新型慢病管理模式应用的SWOT分析[J].CGP Chines General Practice December,2013,16(12A):4078-4080.

[5] Garg AX,Adhikari NX,McDonalad H,et al.Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes a systematic review[J]. JAMA,2005,293(10):1223-1238.

[6] 王亚红.美国慢病照护模式的探讨[J].健康研究,2010,30(3):226-229.

Practice on strengthening hospital chronic disease management

WANG Weimin, CHENG Gang, XIE jie, SUN Yali, ZHANG Xiaoli// Chinese Hospitals. -2017,21(3):79-80

hospital, chronic disease management, healthcare test

New mode of chronic disease management for healthcare test, outpatient and inpatient can be described as joint management of multi-discipline diagnosis and treatment, hospital chronic disease management information platform and performance management to get the effect of hospital patient harmonious communication. By effectively using excellent health resources in general hospital such as diagnosis, test, treatment, lifestyle intervention and hospital brand, an integrated chronic disease management mode which involves hospital care, other health institute care and family care and provides personal, continuous, good quality and efficiency chronic disease care and management is applied and has got a new way on hospital chronic disease management.

2016-06-06](责任编辑 张晓辉)

①解放军总医院健康管理研究院，100853 北京市复兴路28号

②空军大连通信士官学校门诊部, 116600 大连市金州区双兴路20号

曾 强：解放军总医院健康管理研究院主任，研究员、教授

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