KTQ质量认证体系在持续改进医院后勤管理质量中的应用

■ 李 晶邹佩琳王道雄涂宣成肖万超杜杏利

KTQ质量认证体系在持续改进医院后勤管理质量中的应用

■ 李 晶①邹佩琳①王道雄①涂宣成①肖万超①杜杏利①

KTQ 质量管理 医院后勤 品管圈

通过对德国KTQ质量认证体系在医院后勤管理方面的标准要求进行对照评估，介绍医院后勤部门准备KTQ认证评审的具体过程，对照KTQ认证标准实施一系列提高后勤服务效率和管理水平举措，实现医院后勤管理质量的持续改进。

Author’s address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

德国医疗透明管理制度与标准委员会（KTQ）是德国目前权威的第三方医院评审机构[1]。KTQ质量认证以3年为期不断进行复评，采用PDCA循环理念和方法规范医疗机构各个部门的组织和管理，实现以患者为中心的医疗机构全面质量管理和持续质量改进[2]。

1 同济医院KTQ认证基本情况

华中科技大学同济医学院附属同济医院于2012年5月正式启动德国KTQ质量认证，并于同年10月成为亚洲首家通过KTQ认证的医院。2015年2月国家卫生计生委卫生发展研究中心与德国KTQ签署合作备忘录，全面引入KTQ认证标准，建立中国版基层公立医院医疗质量持续改进和评估体系。经过3年的持续改进，我院于2015年10月接受KTQ质量认证评审团的复评，并成为亚洲首家通过复评的医院，同时我院康复科也成为亚洲首个通过此项专科认证的科室。

引进德国KTQ质量认证体系是我院延续德国严谨务实科学精神的体现，也是我院实现创建国际一流医院目标的重要因素。后勤作为医院正常开展医疗、教学、科研、行政工作的保障部门，只有贯彻德国KTQ认证理念，遵循PDCA循环管理方法持续改进后勤管理质量，才能为医院的发展保驾护航[3]。

2 KTQ质量认证中后勤部门评审准备

2.1 全员动员，专人负责，注重协作

医院成立KTQ工作组，建立科室联络员制度，设立1名后勤专业管理人员负责后勤相关认证工作；针对不同学科、不同职业、不同层级员工依照KTQ目录开展工作，各部门均充分参与；成立协调组承担不同工作组、不同科室部门间的分工协作任务。

2.2 解读后勤相关标准

认真了解KTQ评审体系，详细解读KTQ评审标准。2015版KTQ认证目录分6大类、19小类、55条标准、288条条款，其中涉及医院后勤管理的共8条标准、24条条款，主要涵盖医院标示标牌及道路标引系统、尊重患者隐私、营养饮食与设施服务、医院感染管理组织、医疗设备与耗材、环境保护、动力保障与应急、信息传递等内容[4]。

2.3 撰写自评报告

自我评估报告是申请进行认证的必要前提。自我评估报告包含医疗机构内按照KTQ认证标准进行自我评估的所有书面评估和表格，以及所有能够证明书面评估内容真实性的文件。后勤部门负责对KTQ标准中涉及后勤业务范畴的24条条款根据PDCA步骤进行自评。

2.4 现场准备

2.4.1 人员配置与结构，包括生物医学工程、饮食、高压配电、压力容器、电梯、水电维修等专业人员资质与上岗证、人员在岗情况（重点岗位24小时值班制、员工替代程序等），人员岗位职责，人员培训与考核（技能培训、手卫生培训、职业防护培训、应急演练培训等）。

2.4.2 设备运行状况，包括设备各种操作规程，设备维修、维护及保养记录，设备各种警示标示，应急设备，消防设施等。

2.4.3 各种医材、食品、被服洗涤剂等物料的入出库、运输和储存；氧气、燃油、天然气等易燃易爆危险品的管理；医疗垃圾的分类、收送、转运等管理；污水处理的达标排放与水质检测管理；二次供水水箱的定期清洗消毒记录等；全院消防设施设备配置、检查、更新等。

2.4.4 相关法律法规、行业管理规范等；医院规章制度；部门的制度、流程、操作规范、考核机制等。

2.4.5 工作场所环境，包括卫生、湿度、温度、噪声等方面，要严格按照6S现场进行管理，即整理(SEIRI)、整顿(SEITON)、清扫(SEISO)、清洁(SEIKETSU)、素养(SHITSUKE)、安全(SECURITY）。

2.5 模拟评审

按照评审计划组织16次现场查看，全院共查看42个部门和科室，并模拟进行资料审查、现场查看及横向对话。后勤处积极准备院内自查，对照KTQ标准找差距，参加院内对后勤部门的专项模拟评审，对临床反映的后勤保障问题快速反应、及时处理，并将好的做法在全院进行推广，使之形成常态。

2.6 正式评审

KTQ评审专家组共走访了全院45个科室，进行26场横向对话，访谈了710余人，查看了297台设备，其中查看了配电中心、液氧站、空调机房、水泵房、污水站、医疗垃圾暂存间、饮食中心等后勤部门。

3 KTQ认证在持续改进医院后勤管理质量中的应用

评审结束后，KTQ向我院提交了1份77页的反馈报告，对照每条标准详细列举了医院管理的优点和不足，其中涉及后勤管理共有21条不足。2015年12月医院召开专题会议，进行任务分解，并下发给各个责任部门。后勤部门按照PDCA持续质量改进理念逐条进行根本原因分析，并制定计划表逐条落实，实施了一系列改进后勤服务质量的举措，不断提高后勤保障水平。

3.1 成立专职后勤质控部门进行全方位质量督导

2015版KTQ评审标准第六部分“质量管理”模块从结构和流程、调查、意见管理、质量相关数据这4个方面来评价医院的质量管理工作，不仅涵盖对医疗和护理工作的要求，也包括对医院后勤的质量管理方式、管理工具、质量报告的要求。后勤处创新性地成立专职质控部门，构建以临床为中心的后勤服务质量控制体系，对后勤处下属的7个科室22个班组服务保障工作进行全方位质量督导，持续改进后勤服务质量[5]。

KTQ特别强调痕迹管理，重视各种巡视、交接班、设备维护等记录书写。质控组每月定期进行班组检查，关注《后勤安全生产检查记录本》《后勤班组工作日志本》《后勤班组学习与培训会议记录本》等记录的填写情况。

3.2 不断完善后勤规章制度，优化后勤服务流程

按照KTQ质量认证要求，结合医院工作实际，后勤处及时完善和修订后勤各项规章制度，确保制度的科学性、有效性与可操作性，新制定了《同济医院医用气体管理办法》《同济医院危险化学品废弃物处置办法》《同济医院不间断电源（UPS）管理办法》等制度并以医院红头文件形式下发。按照KTQ评审意见，对2011版的《后勤部门管理制度与安全应急预案》重新进行完善与修订，出台了2013版的《后勤职责与制度及安全应急预案汇编》和《同济医院后勤标准化服务及设备操作规程》；参照行业规范，优化与整合各项操作流程，严格按照5W+1H6个要素进行规范，出版《同济医院后勤服务标准化工作指南（2016版）》。

3.3 引入科学质量管理工具，开展后勤品管圈活动

品管圈(QCC)遵循PDCA循环理念，采用科学的品管手法解决工作现场和管理活动中遇到的各类问题，现已成为最受医院欢迎的质量管理工具之一[6]。截至2016年，国内31个省、市、区医疗机构已经开展了约35000圈的质量持续改进活动，参与品管圈活动的医务工作者逾40万人次。

由于品管圈的核心理念PDCA循环与KTQ不谋而合，我院后勤处于2014年6月起率先在湖北省医院后勤范围内开展品管圈活动，并常态化每年开展一期品管圈活动。品管圈活动的实施鼓励后勤员工积极思考、大胆创新、运用科学质量管理工具解决后勤工作中存在的问题，有效提高了员工的质量管理意识，实现了后勤服务质量的持续改进。

3.4 加强安全与应急管理

2009版KTQ评审标准的31条核心标准中，涉及安全的核心标准有7款，主要涵盖消防安全、医院感染防控、患者防跌倒、食品安全、医疗设备使用、饮用水监测、医疗废弃物管理、压力容器、信息安全等[7]。2015年KTQ复评反馈报告中与后勤相关的安全管理潜在改进点多达20条，其中提到“没有建立一个囊括一切临床、后勤、经济风险，并罗列其发生可能性和影响程度的危机一览表”，得到后勤部门的高度重视。后勤处在《同济医院后勤服务标准化工作指南（2016版）》中完善后勤各科室各班组风险管理与应急管理的内容，并积极配合医务处建立全院风险管理体系。

3.5 推进后勤信息化建设，实现后勤管理的科学化、规范化和精细化

KTQ特别强调医院信息化配置与信息安全，6大标准中第四章为“信息和沟通”，评审专家现场查看时均会进入医院各个信息系统调阅数据进行比对，现场提出许多建设性意见。后勤处自2012年KTQ评审后，积极推动后勤信息化建设，开发了包括后勤综合运维管理系统、能耗监测系统、外科楼智能化楼宇控制系统、动力机组智能化集控系统等一系列信息系统，并专门成立了后勤处信息中心负责后勤信息化建设和推广工作，加强后勤服务的质量监督和环节管理，显著提升了后勤服务保障能力和管理水平，实现后勤管理的科学化、规划化和精细化[8]。

4 小结

从2012年初评到2015年复评，后勤部门通过践行PDCA循环管理模式，将新的管理手段融入到后勤管理中，不断提高后勤服务质量，提升服务满意度，实现后勤管理从粗放式到精细化的转变。2015年复评至今，后勤工作继续贯彻德国KTQ认证理念，遵循PDCA循环管理方法，落实“主动服务、完美保障、科学管理、勤俭节约”的服务方针和“把方便送给临床，把困难留给后勤”的服务理念，构建了以临床为中心的扁平化后勤质控体系、规范高效的流程制度体系、信息化支撑的后勤循证管理体系、多维架构的满意度测评体系和科学量化的员工绩效考评体系[5]。借助KTQ理念不断优化医院后勤管理方式，以评促建，以评促改，实现持续改进后勤服务质量、提升后勤保障水平的目标。

[1] Seyfarth M. Zertifizierungen in Gesundheitswesen [J].Radiologe,2011,32(51):859-863.

[2] 王留明,曾正航,廖家智.德国KTQ质量认证体系对我国医院管理的启示[J].医学与社会,2012,25(7):72-74.

[3] 王道雄,邹佩琳,涂宣成,等.德国KTQ质量认证体系在医院后勤规范化管理中的应用[J].中国卫生质量管理,2015,22(6):74.

[4] 冉利梅,王华,高欢.德国医院透明管理制度与标准解读[J].中国医院管理,2013,33(4):15.

[5] 王道雄,邹佩琳,吕家高,等.全面质量管理在医院后勤创新管理模式中的应用[J].中国医院,2016,20(3):15-16.

[6] 刘庭芳.我国医院品管圈活动综述[J].中国医院,2015,19(7):1-3.

[7] 王留明,廖家智.基于德国KTQ质量认证理念的医院安全管理研究及启示[J].中国卫生质量管理,2014,21(1):89-91.

[8] 邹佩琳,王道雄,吕家高,等. 基于移动互联网的医院后勤信息化平台建设研究[J].中国数字医学,2016, 11(7):91-93.

Application of KTQ quality certification system in continuous improving the quality of hospital logistics management

LI Jing, ZOU Peilin, WANG Daoxiong, TU Xuancheng, XIAO Wanchao, DU Xingli// Chinese Hospitals. -2017,21(3):14-16

KTQ, quality management, hospital logistics, quality control circle

Through comparing and evaluating hospital logistics management standards of German KTQ quality certification system, the process of hospital logistics department preparing for KTQ certification review, a series of measures referring to KTQ certification standards were implemented to improve logistics service efficiency and management level, which achieved continuous improvement in the quality of hospital logistics management.

2016-11-04](责任编辑 王远美)

湖北省科技创新专项（软科学研究）基金（2016ADC051）

①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 武汉市解放大道1095号

杜杏利：华中科技大学同济医学院附属同济医院管理咨询中心办公室主任

E-mail：tjglzx@tjh.tjmu.edu.cn