基于分级诊疗的居家护理模式趋向及实践探索

■ 王汉松赵列宾王 莹傅丽娟董 斌陆 红沈南平

基于分级诊疗的居家护理模式趋向及实践探索

■ 王汉松①赵列宾①王 莹①傅丽娟①董 斌①陆 红①沈南平①

分级诊疗 居家护理 医联体

分析了国内外居家护理发展现状，介绍了居家护理常见的3种开展模式，在医院工作实践基础上，系统阐述了以医联体为依托、以项目建设为平台、以业务联系为纽带的医院-社区-家庭网格化居家护理服务模式，并探讨了医院开展居家护理服务的内容和形式。

Author's address：Shanghai Children's Medical Center, No.1678, Dongfang Road, Shanghai, 200127, PRC

分级诊疗是近年来公立医院改革的重要举措和内容，《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》也提出要建立并完善分级诊疗模式。居家护理是对住院患者的延伸服务，具有良好的成本效益，已成为许多发达国家的基本卫生政策[1]。2016年11月出台的《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》也指出，鼓励医疗机构为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，鼓励大型医院通过建立护理联合团队等，帮扶和带动基层医疗卫生机构提高护理服务能力，鼓励基层医疗卫生机构发展家庭病床和居家护理。因此，探索和建立基于分级诊疗的居家护理模式，符合社会实际需求，对于进一步深化医改、完善医疗卫生服务体系具有重要的现实意义。

1 居家护理发展现状

1.1 国外居家护理发展相对成熟

经济发达国家在20世纪90年代就开始注重高危早产儿、老人等出院患者的延续护理[2]。经过几十年的发展，国外居家护理具有以下特点：一是居家护理服务纳入立法范畴，如日本通过《护理保险法》构建了社会参与的居家护理服务体系，澳大利亚通过颁布一系列相关法律法规确立了居家服务的重要地位[3]；二是以保险制度作为依托和保障，如日本的《护理保险法》、美国和德国实施的长期护理保险制度[4]；三是人员队伍重视资质认证和培训，如日本从事家庭护理的专职人员都必须持证上岗[5]；四是服务项目和内容多样化，如加拿大居家护理服务包括医疗护理服务和社会支持性服务，美国居家护理服务包括以医疗处方为依据的护理和心理支持等[6]。

1.2 国内居家护理仍处于摸索阶段

一是体系不健全，管理制度不规范，综合医院、社区卫生服务机构未形成共同完成居家护理的管理体系[7]；二是保险体系不完善，我国尚未建立长期护理保险制度，居家护理的费用没有纳入社会保险报销范畴，尚无居家护理的规范收费项目[8]；三是居家护理人才缺乏，相对于居家护理的高要求，社区护士和临床护士的数量严重不足，学历以大中专为主，职称偏低；四是居家护理项目和内容不全，多局限于护理技术服务，心理支持、健康教育、健康促进、预防和康复等项目尚未充分开展[9]，不能充分满足患者多元化需求。

2 居家护理开展模式

目前国内开展居家护理常见的模式主要有3种：社区卫生服务中心提供居家护理服务、医院设立延续性护理中心以及医院与社区对接模式。

2.1 社区卫生服务中心提供居家护理服务

由社区卫生服务中心的护士为患者提供一般常见病的居家护理服务，对患者进行各种护理操作和健康指导，如更换或消毒各种敷料、导管等，根据患者需求提供更方便、安全、可靠的服务[10]。社区居家护理在人员培训、护理标准统一以及质量保障等方面仍有待进一步加强。

2.2 医院设立延续性护理中心

医院设置专门延续性护理中心，为出院患者提供延续性护理服务，包括饮食、运动、药物及专科护理指导。这种模式多用于出院后的老年慢性病患者，服务区域一般以医院为中心[11]，服务地域、服务内容以及服务频次等受到医院人力、地域等方面的限制。

2.3 医院与社区对接模式

目前，在一些较大型医院也逐渐开展了点对点的医院与社区卫生服务中心相结合的医院社区对接模式，与社区加强联动，形成“以机构为支撑、社区为依托、居家为基础”的服务机制[12]。这种模式一定程度上可以弥补前两种模式的缺点，但应在分级诊疗的大形势下做好区域医疗资源整体布局，而非个别医院和社区卫生机构的单独“联姻”。

3 以医联体为依托的网格化居家护理服务模式探索和实践

3.1 体系构建

2016年2月和10月，上海儿童医学中心分别牵手上海浦东新区和奉贤区卫生计生委，共同组建上海儿童医学中心儿科医疗联合体（以下简称“儿联体”）。儿联体首批成员单位41家，年门急诊量超300万人次，覆盖上海东部地区一半以上地域。医疗方面，以儿童最常见的慢性病——儿童哮喘管理为切入点，携手浦东新区14所社区医院，统一配置肺功能检测和雾化设备，增配儿科常见病药物目录约27种。护理方面，联合北蔡社区卫生服务中心、潍坊社区卫生服务中心、浦南医院等20家医联体单位开展医联体儿科护理能力胜任培训及评价，联合塘桥社区卫生服务中心、陆家嘴社区卫生服务中心和惠南社区卫生服务中心等14家社区医疗机构组建了“萌宝护卫队”，开展哮喘等慢性病健康管理和居家护理的指导和宣教。在儿联体的框架下，以项目为依托，以业务联系为纽带，构建了医院-社区-家庭的网格化服务模式。

3.2 工作机制

儿联体内部以护理协作组的方式开展业务联系和项目合作。设置医联体内部联络机制，制订联络员制度，开展定期和不定期相结合的工作会议，就业务指导、课程培训、项目合作、信息平台建设、常见疾病护理等方面展开合作和讨论。目前，医联体正在探索和磨合三级医院－社区－家庭的互动转介机制，指导社区医护人员开展居家护理，开通患者护理及就诊双向转诊绿色通道。居家护理流程上，分自上而下和自下而上两条主线。自上而下是指对患者进行出院前评估和居家护理宣教，一部分患者转介至二级医院（或康复机构）和社区卫生服务中心，出院后再由家庭医生或社区护士提供居家护理服务，另一部分患者直接出院，由医院提供出院后随访或居家护理服务。自下而上是指患者在居家照护过程中遇到问题，可以通过家庭医生或相关APP、在线系统进行照护咨询，或是在社区卫生服务中心进行居家护理服务获取，社区卫生服务中心难以解决的，可以与三级医院进行远程会诊、专家会诊或转介至三级医院，患者亦可以直接至三级医院护理门诊进行咨询和服务获取。

3.3 规范标准

儿联体在开展上下联动的医疗和护理服务过程中，正努力构建统一的规范和标准。护理方面，将围绕呼吸内科、新生儿科、血液肿瘤科、普外科等科室的常见疾病制订相关护理指南，如支气管哮喘、气管支气管狭窄、新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、白血病居家感染预防、贫血预防、带管出院、造口护理等。同时，为了实现高效居家护理，还要在医联体各协作组采用统一的教材和课程，实行统一培训，专科护理人员分类指导，以达到对专业护士和患者家属的同质化培训，提升居家护理效果。

3.4 服务内容和形式

3.4.1 开展社区支持和转介合作服务。依托儿科医联体平台，对社区卫生服务中心提供定期指导，开展基于护理评估、专业照顾、合作转介、健康指导的护理能力胜任力培训。联合社区卫生服务中心举办“儿童居家照护系列公益宣教活动”，包括儿童意外伤害预防、儿科常见疾病居家护理、儿童急救等；2017年上半年计划同8～10个社区开展。探讨转、会诊标准，提供双向转诊绿色通道。优秀医护资源下沉社区，开设专家门诊、护理协作点，提供人员进修培训平台，为社区卫生服务中心建设“输血和造血”。

3.4.2 开设护理门诊。目前针对患者需求，已开展气道管理护理门诊、造口伤口护理门诊和血液PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）护理门诊，对患者进行健康宣教、护理评估以及居家护理能力培训等，为住院患者出院后延续性治疗提供了便利。

3.4.3 设立健康教育讲堂。面对社区和家庭以及在院患者设立健康教育讲堂，实行“健康教育月月讲”。2016年共开讲30场，主题涉及新生儿居家照顾、儿童发热居家照护、儿童呼吸道健康居家护理、儿童哮喘健康管理等，邀请患者家属近2000人参与现场互动；同步推出微信版知识宣教，阅读量超过2.5万人次。

3.4.4 出院宣教和随访机制。出院患者进行出院后用药、护理、饮食等方面健康宣教，提供门诊预约和出院后咨询等服务。建立出院患者随访机制，通过电话、网络等方式进行出院患者随访，了解患者病情变化，提供用药、护理、饮食以及心理健康等方面的指导。对于特殊患者，增加随访频次，随访时限延长至出院后半年。

3.4.5 特殊患者居家护理服务。鉴于护理人力资源的短缺，医院难以全面开展上门居家护理服务。但针对部分科室的特殊患者，医院会组建临时性居家护理团队进行上门居家护理，如为血液肿瘤科白血病姑息治疗的临终患儿提供上门居家护理指导和心理支持。

3.4.6 护理志愿服务。组建护理志愿者团队，如好护士家园、护士联谊会、南丁格尔志愿队等，深入儿科医联体覆盖的社区、学校开展形式多样的公益宣传和教育活动，如义诊、宣教、免费咨询、护理指导、急救技能培训、疾病自我管理等，将医疗护理服务延伸到社区和家庭。

3.5 信息化服务模式拓展

在大数据、信息化时代，医疗护理服务的模式也不再仅仅局限于传统的现场服务。医院目前正在针对慢病管理设计开发信息系统和APP，构建电子信息慢病照护模型，提供基于e-Health的慢病管理模式，实现患者居家自我管理-社区-医院的全程照护。同时，还可以通过微信群、公众号等方式，进行健康咨询和宣教，如“呼吸天使”公众号不仅开设了医生课堂，宣讲疾病知识和用药知识，还提供了病房护理、居家护理等专业辅导，如鼻饲、吸氧、吸痰等，此外还关联了预约挂号功能，真正为患者提供全面、便捷的服务。

4 讨论

4.1 居家护理各项规范和统一的规章制度仍不完善

目前，居家护理正不断得到政府、医疗机构以及居民的重视，个性化、多样化的需求也逐渐增加。不同地区、不同医疗机构在提供居家护理服务时，服务模式、服务内容、操作规范、质量与安全等各方面均存在差异，缺乏规范、统一的规章制度，如持证上岗制度、方式制度、入户安全制度、交接班制度、消毒制度、护理文书书写制度、考核评价制度等[13]。因此，在分级诊疗的总体趋势下，综合发挥大型医院技术资源优势，形成规范、统一的规章制度，以利于居家护理服务的进一步精细化、合理化发展。

4.2 项目定价以及医保支付仍是居家护理可持续发展的关键

居家护理服务在很多地区没有得以真正落地的关键，即是没有相关的服务项目定价或者定价不合理，医疗机构在人力资源紧缺的情况下，无暇顾及居家护理需求，开展积极性不高。而且，我国还没有建立起完善的长期护理保险制度，在居家护理费用没有纳入医保支付之前，服务开展对医疗机构和患者都存在一定的经济压力和负担，难以有效推动居家护理服务的发展。因此，项目定价以及医保支付仍是居家护理可持续发展的关键之处。建立完善的居家护理服务法律体系[14]，制订合适的收费价格，建立合理的经济补偿机制，才能有效提高医疗机构积极性和患者家庭的接受度，有效推动居家护理服务的长远发展。

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Trends and practice on home care mode based on hierarchical diagnosis and treatment

WANG Hansong, ZHAO Liebin, WANG Ying, FU Lijuan, DONG Bin, LU Hong, SHEN Nanping// Chinese Hospitals. -2017,21(5):6-8

hierarchical diagnosis and treatment, home care, healthcare alliance

The status quo of home care at home and abroad and three common modes of home care are discussed. On the basis of healthcare practice, the paper elaborated the networked home care mode including the hospital - community -family based on hierarchical diagnosis and treatment, project and business, and discussed the content and form of home care provided by hospital.

2017-03-29](责任编辑 鲍文琦)

上海市卫生计生委科研课题青年项目（20154Y0161）；上海市卫生计生委科研课题面上项目（201540133）

①上海儿童医学中心，200127 上海市东方路1678号

沈南平：上海儿童医学中心护理部副主任、主任护师

E-mail：shennanping@scmc.com.cn