多层螺旋CT对胃粘液腺癌特征的鉴别诊断

陈怡静，张永学

1.四川省遂宁市中心医院 放射影像科,四川 遂宁 629000；2.三峡大学仁和医院 影像科，湖北 宜昌 443001

多层螺旋CT对胃粘液腺癌特征的鉴别诊断

陈怡静1，张永学2

1.四川省遂宁市中心医院 放射影像科,四川 遂宁 629000；2.三峡大学仁和医院 影像科，湖北 宜昌 443001

目的 总结胃粘液腺癌多层螺旋CT特征，以提高胃粘液腺癌影像学诊断的准确率。方法 回顾性分析101例经临床病理证实的胃癌临床及影像学资料，其中胃粘液腺癌26例，非粘液腺癌75例，总结胃粘液腺癌多层螺旋CT及临床特征并与非粘液腺癌相对比。结果 26例胃粘液腺癌患者中，男23例，女3例，平均发病年龄为（65.1±3.4）岁，好发部位为胃窦部；与非粘液腺癌相比，两组病灶在好发年龄、发病部位及性别比方面无统计学差异（P＞0.05）；胃粘液腺癌粘膜完整率为92.3%（24/26），分层强化率为80.8%（21/26），延迟强化率92.3%（24/26），两组病灶在分层强化、强化方式及胃粘膜完整程度上有差异（P＜0.05）。结论 胃粘液腺癌影像学表现有一定特征性，当胃窦部肿块呈现分层、延迟强化，而胃粘膜又相对完整时，常提示胃粘液腺癌诊断。

胃粘液腺癌；体层摄影术；影像诊断；鉴别诊断

胃粘液腺癌是胃腺癌中的一种相对较少的病理学类型，约占所有胃癌的2.8%～6.6%，病理学通常将细胞外粘液成分占肿瘤细胞50%以上作为诊断粘液腺癌的标准。目前，确诊胃癌的主要方法为电子胃镜，但是胃粘液腺癌起源于粘膜下层，病变区胃粘膜相对完整，胃镜观察及病理取材都非常困难，因此胃镜早期诊断粘液腺癌非常困难[1]。胃癌早期诊断对于临床治疗又极为关键，影像学检查成为了胃粘液腺癌早期诊断极为重要的方法。但是，由于粘液腺癌相对少见，部分临床及影像诊断医生认识不够，常常不能将其同其它胃癌区别开，造成误诊及漏诊[2-3]。因此，笔者回顾性分析了26例粘液腺癌的影像学表现，并与非粘液腺癌对比，以提高认识，减少误诊及漏诊。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2013年6月～2015年9月经我院病理证实的胃粘液腺癌患者26例，其中男23例，女3例，平均发病年龄为（65.1±3.4）岁，病例多以胃部不适，疼痛就诊。另收集同期（2013年6月～2015年9月）经我院病理证实的胃非粘液腺癌患者75例，作为对照组，其中男51例，女24例，平均发病年龄为（65.2±9.9）岁，其临床表现多样，其中45例表现为胃痛、胃部不适，20例低热，2例消瘦，5例腹部包块，3例便秘。

病例纳入标准：① 病理证实为胃癌并有完整影像、病理学资料；② 患者首次诊断及就诊，无胃肠道手术史；③ 患者知情同意并符合伦理道德规范。病例排除标准：①合并其它重要脏器疾病；② 合并其它恶性肿瘤。

1.2 检查方法

多层螺旋CT（Multiple-Slice CT，MSCT）设备为西门子Somatom Definition双源CT，上腹或全腹部CT平扫+增强扫描参数为：电压120 kV，管电流90～140 mA，螺距0.9 mm，层厚0.6 mm，重建层厚0.6 mm。所有患者中，有54例患者行腹部CT平扫+增强，CT造影剂为碘海醇40～80 mL，注射速率3.0 mL/s，对比剂注射后25～30、60～70、100～120 s分别行动脉期、静脉期及延迟期扫描。

1.3 研究方法

对纳入病例年龄、性别比及好发部位详细记录及统计。MSCT图像分析在图像后处理工作站进行，分析项目：① 粘膜完整性。粘膜完整性判断标准主要是根据动脉期胃粘膜先期强化，当强化粘膜线不完整或中断时，判定为粘膜不完整；② 强化特点。强化特点包括：分层强化、均匀强化及不均匀强化，分层强化是指静脉期病变区粘膜下层呈相对低密度，在明显强化的粘膜层及浆膜层衬托下呈分层强化，改变具体标准参照国内学者康秀梅[4]；③ 强化方式。分别记录病变平扫期、动脉期、静脉期及平衡期的平均CT值，绘制强化曲线，观察各病变强化变化，分为速升缓降型，缓升缓降型，速升速降型，缓升平衡型，具体分型标准参照王小蓉[5]研究结果。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，检验标准P=0.05。

2 结果

2.1 胃粘液腺癌及非粘液腺癌临床资料比较

26例胃粘液腺癌患者中，男23例，女3例，平均发病年龄为（65.1±3.4）岁，好发部位为胃窦部，与非粘液腺癌相比，两组病灶在好发年龄、发病部位及性别比方面无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

表1 胃粘液腺癌及非粘液腺癌临床资料比较

2.2 胃粘液腺癌及非粘液腺癌MSCT表现特点

胃粘液腺癌病灶区胃粘膜又相对完整，强化多数呈现分层、延迟强化（图1～2）。胃粘液腺癌粘膜完整率为92.3%（24/26），分层强化率为80.8%（21/26）延迟强化率92.3%（24/26）。术前影像诊断胃粘液腺癌的准确率为61.5%（16/26）。胃非粘液腺癌病变区胃粘膜中断、破坏、强化多数呈明显不均匀强化；两组病灶在分层强化、强化方式及胃粘膜完整程度上有差异（P＜0.05），详见表2。

患者术前CT诊断为胃窦炎可能，术后病理为胃粘液腺癌。

免疫组化结果：肿瘤细胞CK-P阳性；Ki67阳性指数约2%；CD68阴性；特殊染色PA阳性；HP阳性。患者术前诊断胃粘液腺癌，术后病理为印戒细胞癌。

图1 患者男，58岁，患者CT轴位图像

图2 患者女，62岁，患者CT轴位图像

表2 胃粘液腺癌及非粘液腺癌MSCT比较

3 讨论

3.1 胃粘液腺癌的病理及临床

世界卫生组织于1979年将胃癌根据病理学类型的不同分为：腺癌、鳞癌、腺鳞癌、类癌及未分化癌共5类。胃粘液腺癌是腺癌的少见类型。胃腺癌中，将细胞外粘液成分大于肿瘤细胞的50%，称为粘液腺癌，约占整个胃癌总数的2.8%～6.6%。胃粘液腺癌包括：单纯粘液腺癌、混合细胞粘液癌、腺管乳头结构粘液癌及印戒细胞粘液癌[6]。

胃粘液腺癌的临床表现无明显特征性，多以胃部不适就诊[7]。这与大多数常见胃部疾病（胃非粘液腺癌、胃窦炎及胃溃疡）无法鉴别。目前，胃部疾病确诊主要诊断学方法是胃镜，但胃粘液腺癌起源于胃粘膜下粘液细胞，不同于常见胃癌细胞学起源其胃粘膜相对完整，胃镜诊断较为困难。本组患者胃镜检查率，相对较高，达77.3%（17/26）；其原因可能是本组病例胃镜检查前均行MSCT扫描，胃镜检查医师在MSCT结果及图像的提示下，有针对性行胃镜病理取材，大大提高了胃粘液腺癌检出率。这可能提示，胃镜及MSCT联合应用能有效提高胃镜检查效能，值得临床进一步研究。

3.1 胃粘液腺癌的影像学表现

胃粘液腺癌影像学表现具有一定特征性：① 胃粘液腺癌胃粘膜相对完整。MSCT增强扫描动脉期，胃粘膜首先强化，病变区胃粘膜完整、连续。这与起源于胃粘膜上皮细胞的胃癌影像学表现明显不同。胃非粘液腺癌的MSCT表现几乎都会出现胃粘膜中断、增粗及破坏，随着疾病进展，还会出现明显包块；② 分层强化。胃粘液分层强化主要是因为胃粘液腺癌早期主要聚集于粘膜下粘液湖，侵犯胃粘膜及胃壁肌肉、浆膜的几率相对较少。胃粘膜及胃壁肌肉、浆膜完整。增强扫描时，胃粘液腺癌由于其富含粘液，其强化程度及峰值均相对较低，在动脉期强化的胃粘膜及静脉期强化胃壁肌肉、浆膜衬托下，呈分层样改变；③ 胃粘液强化曲线多为缓升平衡型及缓升缓降型。胃癌灌注研究表明胃癌强化曲线多为缓降，这与肿瘤组织肿瘤血管内皮不完整或缺乏，血管通透性增加，造影剂清除时间延长有关[8-9]。胃粘液腺癌含有大量粘液，而肿瘤血管较少；造影剂进入肿瘤组织也明显慢于其它类型胃癌。低分化粘液腺癌及印戒细胞粘液癌（印戒细胞粘液癌分化也比较晚），容易出现速升强化特点，这可能与胃粘液腺癌各型细胞分化程度有关。细胞分化越低，动脉期强化越明显。

以往的胃粘液腺癌影像学研究主要集中于印戒细胞癌的CT诊断[9-10]。印戒细胞癌是胃粘液腺癌的小分支，其影像学表现与粘液腺癌的CT表现一致，具有胃粘膜完整、延迟强化及分层强化等特点。另外，MSCT胃癌诊断的另一要点是对肿瘤进行分期。胃癌肿瘤分期，国内外很多学者对其进行了研究，显示影像学表现和术后分期具有相当的一致性[11]。胃粘液腺癌与非粘液腺癌对周围组织浸润都表现为病变部位胃周脂肪间隙的模糊，两者在肿瘤分期上其影像学表现相差不大。

3.2 胃粘液腺癌的鉴别诊断

胃粘液腺癌应当同以下疾病相鉴别：① 胃非粘液腺癌。胃非粘液腺癌早期出现粘膜破坏、中断并局限性软组织肿块形成，增强扫描多为均匀明显强化，无分层强化特点，强化曲线多为速升缓降型；② 胃窦炎。早期胃粘液腺癌由于其软组织肿块不明显，容易同胃窦炎增厚的胃壁混淆。胃窦炎增厚的胃壁相对较薄，一般不超过2.0 cm；CT平扫密度相对均匀，强化程度低；当MSCT不能鉴别时，应当结合胃镜检查结果或定期复查；③ 胃淋巴瘤。胃淋巴瘤是淋巴结外非霍奇金淋巴瘤最好发部位，约占结外非霍奇金淋巴瘤80%，其好发部位以胃窦及胃体为主；胃淋巴瘤MSCT平扫密度非常均匀，增强扫描动脉期及静脉期强化程度相差不大，多为轻度均匀强化，病变胃壁常非常完整，无明显胃腔狭窄及外壁不规则征象；胃淋巴瘤常常伴有胃壁外肿大淋巴结，部分患者还伴有肝脏、脾脏肿大[13]；④胃壁间质瘤及平滑肌瘤。上述2种肿瘤易突入腔内或腔外生长，当肿瘤较大时，密度常不均匀，增强扫描呈中度或明显不均匀强化，易同胃粘液腺癌鉴别[12]。

总之，胃粘液腺癌影像学表现有一定特征性，当胃窦部肿块呈现分层、延迟强化，而胃粘膜又相对完整时，常提示胃粘液腺癌诊断。

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Application of Multiple-Slice CT in Differential Diagnosis of Gastric Mucinous Adenocarcinoma

CHEN Yi-jing1, ZHANG Yong-xue2
1. Department of Radiology, Suining Central Hospital, Suining Sichuan 629000, China; 2. Department of Imaging, Renhe Hospital, China Three Gorges University, Yichang Hubei 443001, China

Objective To sum up the MSCT (Multi-Slice CT) signs of gastric mucinous adenocarcinoma in order to improve the accuracy of diagnosis. Methods The MSCT signs and clinical data of 101 clinically-and-pathologically-confirmed stomach cancers were retrospectively analyzed, including 26 cases of gastric mucinous adenocarcinoma and 75 cases of non-MUC (Non-Mucinous Adenocarcinoma). The MSCT signs and clinical data of gastric mucinous adenocarcinoma were summarized and compared with non-MUC. Results In the 26 gastric mucinous adenocarcinoma patients, 23 cases were male and 3 cases were female; the patients' mean age was (65.1±3.4) years old; the predilection site was gastric antrum. There was no statistically significant difference between the age, predilection site and sex ratio of two groups (P＜0.05). The gastric mucosa integrity rate was 92.3% (24/26); the layered enhancement rate was 80.8% (21/26); the delayed reinforcement rate was 92.3% (24/26). There were significant differences between the gastric mucosa integrity, the layered enhancement and delayed reinforcement of both groups (P＜0.05). Conclusion The gastric mucinous adenocarcinoma had certain imaging characteristics. When the MSCT signs of gastric antrum were layered and delayed enhancement with the integrity of gastric mucosa, it usually indicated gastric mucinous adenocarcinoma.

gastric mucinous adenocarcinoma; computed tomography; imaging diagnosis; differential diagnosis

R814.42；R735.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.11.013

1674-1633(2016)11-0056-03

2015-12-17

2015-12-27

三峡大学2012年度人才科研启动基金项目（KJ2012A015）。

作者邮箱：1548009946@qq.com