血液透析相关性低血压的临床研究进展

胡 丹，吴险峰，涂卫平

·新进展·

血液透析相关性低血压的临床研究进展

胡 丹，吴险峰，涂卫平*

血液透析(HD)是终末期肾脏病患者维持生命、改善生活质量的主要治疗措施，而血液透析相关性低血压(IDH)是HD最常见的并发症之一。IDA发生速度快，常可导致HD中断以及其他如心肌受损、冠心病及动静脉内瘘血栓形成等不良后果，甚至可增加HD患者的全因死亡率。所以，及时发现和防治IDH，对改善患者预后和提高其生活质量具有重要意义。本文回顾了IDH的判断标准、流行病学、病因及发病机制、相关危险因素、防治措施，详细叙述了IDH预防和治疗的新进展，以期提高临床医生对IDH治疗的新认识。

血液透析滤过；低血压；临床研究；治疗

胡丹，吴险峰，涂卫平.血液透析相关性低血压的临床研究进展[J].中国全科医学，2017，20(6)：759-762.[www.chinagp.net]

HU D,WU X F,TU W P.Recent advances in clinical research of intradialytic hypotension[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：759-762.

血液透析相关性低血压(intradialytic hypotension，IDH)仍是困扰血液透析(hemodialysis，HD)患者生存的主要问题之一[1]。IDH可导致HD患者重要脏器的损害，如心脏、大脑，甚至全因死亡[2]。近期有研究发现，IDH是腔隙性脑梗死的独立危险因素[3]。CHANG等[4]研究表明，IDH可增加动静脉内瘘血栓的发生率，且IDH发生越频繁或HD前收缩压越低，动静脉内瘘血栓发生率越高。IDH还可导致HD中断、心肌功能障碍，最终导致患者生活质量下降[5-6]。有研究表明，频繁发生IDH的HD患者2年病死率达30.7%[7]。因此，及时发现和防治IDH，可使HD顺利进行，提高患者的生活质量，改善其预后。本文就IDH的判断标准、流行病学、病因及发病机制、相关危险因素、防治措施等做一综述。

1 IDH的判断标准

关于IDH的判断标准，目前各国学者说法不一[8-10]。ROSTOKER等[8]认为，HD中收缩压<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或收缩压下降>30 mm Hg即可判断为IDH。而目前大家比较公认的是美国国家肾脏基金会(National Kidney Foundation，NKF)制订的肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI)指南定义的IDH判断标准：HD中收缩压下降>20 mm Hg或收缩压<90 mm Hg或平均动脉压降低>10 mm Hg 并出现低血压症状，如头痛、恶心呕吐及痉挛，且需要临床干预，如注射50 ml高浓度葡萄糖，摆特伦德伦伯格(Trendelenburg)卧位(即头低脚高向右倾斜的体位)，甚至暂时停止HD等[9]。欧洲最佳实践指南(The European Best Practice Guidelines，EBPG)则认为，在HD过程中只要出现血压降低及出现临床症状且需要临床干预这2个条件，就可以认为是IDH[10]。

2 IDH的流行病学

对IDH发病率，各文献的参考值不同[8-11]。有学者认为，在HD过程中及HD后IDH发病率为20%～30%[11]。另有学者认为，IDH发病率约为33%[8]。这可能是各透析中心的透析水平不一致所致，当然，IDH定义上的差异也在一定程度上导致了其发病率的不同。

3 IDH的病因及发病机制

IDH发生的机制尚未完全清楚。目前大家比较公认的是有效循环血容量减少、外周血管阻力降低，而其他因素几乎是通过影响这两方面来导致IDH发生的[12]。

3.1 有效循环血容量减少 HD时，血液透析器快速通过超滤将血管内血容量转移到体外设备，如果组织间隙的液体来不及代偿性充盈血管，有效循环血容量大量、快速地减少即可导致有效血容量不足，进而导致心室充盈量和心排血量减少，血流动力学不稳定[13]，从而导致IDH的发生。也有学者认为，IDH的发生就是短时间内心血管对有效循环血容量大量减少的不适当应答所致[11]。

3.2 外周血管阻力降低 当有效循环血容量下降时，外周血管不能及时收缩升高血压，导致血压下降，重要脏器缺血，出现一系列低血压症状，而影响外周血管阻力的重要因子为一氧化氮(NO)。有研究表明，有低血压倾向的患者进行HD时，可观察到NO水平升高[14]。氮氧化物在生理学上有2个公认的作用：(1)高水平NO可舒张血管，从而导致血压快速下降；(2)血管内皮细胞通过释放NO来控制血管的收缩与舒张功能[14]。近期有研究表明，血液中NO水平与HD中血压降低有关，而NO又受HD前收缩压影响，表明NO可能在HD时调节血压中起重要作用[15]。

3.3 疾病因素 DAVENPORT等[16]研究表明，糖尿病肾病患者在血压指导上依从性差，需要更高剂量的降压药来控制血压，并且HD间期体质量增加更多，更容易发生IDH。其可能是因糖尿病患者血管弹性差，当HD有效循环血容量下降时，外周血管不能及时收缩导致血压下降。外周血管收缩功能障碍、自主神经病变、动脉硬化及心血管病变(如左心室肥大、扩张性心肌病等)均可导致IDH的发生[17]。在维持性HD过程中，心室重塑与IDH相辅相成，即心室重塑(特别是左心室肥大)是IDH发生的重要机制，但同时IDH也可进一步加重心室重塑，从而陷入一个恶性循环[18]。

3.4 其他因素 有研究发现，体温决定了外周血管是否对血容量减少做出反应[19]。在HD过程中，体温升高可导致血管反馈机制失衡。血管对高温的反馈为扩张血管，所以会抵消因血容量下降而导致的血管收缩作用，从而导致IDH的发生[10]。所以如果尿毒症患者伴有发热，发生IDH的可能性更大。而且透析液的温度过高也可能升高患者体温导致血管扩张，进而导致IDH的发生。有学者表明，血管加压素(AVP)缺乏可能是HD患者发生IDH的重要因素[20]。在HD过程中如血容量不足不能通过AVP的收缩血管作用来维持血压，则可能导致IDH的发生。

4 IDH的相关危险因素

IDH的发生与很多因素有关，如HD时间长、体质指数(BMI)大、超滤量大、难以达到目标体质量、基础血压低及透析液温度高等[21]。这些均是导致患者发生IDH的外在因素，除基础血压低不能控制外，其他均可避免。有学者提出，年龄是IDH发生的独立危险因素[22]。低通量HD更容易导致IDH的发生[23]。相比之下，血液透析滤过(HDF)因为对患者的血流动力学的影响较小，可以减少IDH的发生。

5 IDH的防治措施

由于IDH可极大增加HD患者病死率，临床医生通过各种方法来尽量降低IDH发生率，如：适当维持血压处于较高水平[2]、准确评估干体质量[11]等。而对有IDH倾向的患者，以下几方面可能可以降低IDH发生率。

5.1 HD方式的选择 HD方式有很多种，如低通量HD、高通量HD、血液滤过、HDF等。有研究表明，对于长期规律HD患者，规律行HDF可降低IDH发生率[24]。LOCATELLI等[23]研究发现，血液滤过患者和HDF患者IDH发生率低于常规低通量HD患者，而血液滤过患者生存率低于HDF患者和常规低通量HD患者(血液滤过患者的1年生存率为85%，而HDF患者和常规低通量HD患者的1年生存率均为96%)。另一研究表明，HDF在降低尿毒症患者的心血管疾病病死率、住院率，改善血压控制情况、营养状态及清除中分子物质方面更有优势[25]。因此，不管是在降低IDH发生率还是在改善患者预后方面，选择HDF均是一种比较好的选择。

5.2 高浓度甘露醇 调查显示，高渗液体可刺激AVP的释放，其可对血管壁产生直接作用，从而增加外周血管阻力，升高血压[26]。有研究表明，在长期HD中缓慢静脉滴注高渗甘露醇可降低IDH发生率[27]。MC CAUSLAND等[1]对两家教学医院共102例278次HD的数据进行研究发现，在HD开始时接受高渗甘露醇治疗的患者最低收缩压比不接受高渗甘露醇治疗的患者高5.4 mm Hg；共有51%的HD患者受到低血压的困扰，而接受高渗甘露醇治疗的患者IDH发生率低于50%；其进一步研究发现，在HD过程中高渗甘露醇可通过一系列作用(如提高收缩压及最低血压并减少IDH发生等)来提高血流动力学的稳定性，但其并未就高渗甘露醇对长期HD患者有无其他潜在的不良影响进行阐述，需要进一步研究。

5.3 维生素E及L-肉碱联合治疗 众所周知，维生素E可改善机体氧化应激状态[28]。HD患者常规补充L-肉碱有助于维持血流动力学的稳定，从而降低IDH发生率[29]。而TAYEBI KHOSROSHAHI等[30]研究发现，维生素E与L-肉碱联合治疗时低血压发生率显著下降，维生素E及L-肉碱的补充对改善IDH症状有帮助，其认为在减少IDH的发生方面，维生素E与L-肉碱联合治疗比这两者分别单独治疗更有效果，并且提出推荐HD患者日常联合服用维生素E和L-肉碱。

5.4 维生素E-修饰的高通量聚砜膜透析 MATSUMURA等[31]研究发现，在HD中心使用维生素E修饰的高通量聚砜膜透析器降低了8例糖尿病肾病患者的IDH发生率。而后，日本KOREMOTO等[14]历经3个月观察62例糖尿病肾病患者的透析情况，结果发现，在HD时，使用维生素E修饰的高通量聚砜膜透析的患者最低收缩压及舒张压均得到显著提高，同时改善了IDH的症状。但这些研究均是小样本研究，仍需更全面、更系统的研究证实。

5.5 生脉注射液 生脉是中国传统的草本药物，目前主要用于心血管疾病的常规治疗及预防[32]。生脉注射液可防止心肌钙负荷过重，缓解心脏肥大，增强心肌收缩力，保护内皮细胞功能[33]。有研究表明，在HD开始时即用生脉注射液50 ml静脉滴注，低血压的发生率较对照组低[34]。CHEN等[35]就10项研究中437例IDH患者进行Meta分析发现，生脉注射液可以提高舒张压，改善IDH的临床症状，降低IDH发生率，减少临床干预、HD的不良反应。但是Meta分析的证据不足以临床推荐生脉注射液来预防和治疗IDH。因为这些研究中的研究方法质量不高，需要更系统的研究来证实。

6 小结及展望

IDH可影响患者HD的充分性，其频繁发作可导致动静脉内瘘堵塞，严重情况下可危害患者生命[36]。尽管学者对IDH危害的认识不断深入，不断探索其预防及治疗方法，但IDH的发生率仍较高[8,11，37]。虽然目前治疗IDH的方法较多，但取得的效果不尽人意，因此采取措施进行有效的预防是降低IDH发生率的重要举措。本文介绍的几种治疗方法均有相关临床试验证实其可降低IDH发生率，尤其是规律行HDF及维生素E与L-肉碱联合治疗[23-25,30]。但仍需大样本研究进一步证实，以期为HD患者带来福音。

作者贡献：胡丹主要进行收集资料整理、撰写论文并对文章负责；吴险峰进行评估、资料收集；涂卫平进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Recent Advances in Clinical Research of Intradialytic Hypotension

HUDan,WUXian-feng,TUWei-ping*

DepartmentofNephrology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China

*Correspondingauthor:TUWei-ping,Professor,Chiefphysician;E-mail:tuweiping6102@163.com

Hemodialysis(HD) is the main treatment for patients with end-stage kidney disease to sustain their life and improve their living quality.And intradialytic hypotension(IDH) is one of the most common complications during HD with fast onset,which often leads to cease of HD and many other adverse complications,such as myocardial dysfunction,coronary heart disease and arteriovenous fistula thrombosis.Moreover,many studies implied that IDH could increase the all-cause mortality of HD patients.Therefore,it′s important to diagnosis,prevent and treat IDH timely in order to improve their living quality and prognosis.The paper reviews the diagnostic criteria,epidemiology,etiology and pathogenesis,risk factors,and preventive and therapeutic measures of IDH,and describes the new viewpoint of prevention and treatment of IDH in detail,so as to improve clinicians′ new awareness of treatment on IDH.

Hemodiafiltration;Hypotension;Clinical research;Therapy

国家自然科学基金资助项目(81460142)

R 459.5 R 544.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.026

2016-08-15；

2016-10-12)

330006 江西省南昌市，南昌大学第二附属医院肾内科

*通信作者：涂卫平，教授，主任医师；

E-mail：tuweiping6102@163.com